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[摘要]目的：探讨钇铝石榴石晶体激光（Neodymium-doped Yttrium Aluminium Garnet，简称Nd：YAG）与二氧化锆全瓷冠联合治疗前牙不良修复体引起的牙龈增生的临床效果。方法：选择52例患者的125颗前牙，经过镍-铬合金烤瓷全冠修复后出现牙龈增生，采用Nd：YAG激光与二氧化锆全瓷冠修复，观察1年后牙龈情况。结果：125颗牙龈增生的前牙，治疗后未出现牙周组织病变及再次龈增生，美观恢复良好。结论：Nd：YAG激光与二氧化锆全瓷冠联合修复是治疗前牙不良修复体引起的牙龈增生的有效方法。
[关键词]牙龈增生；激光疗法；金属烤瓷合金；二氧化锆全瓷冠
[中图分类号]R783 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）20-0054-03
Abstract： Objective To investigate the clinical effect of Nd：YAG laser and zirconia crown on the anterior tooth with gingival hyperplasia following the ill fitting prosthesis used. Methods All 52 patients treated with Nd：YAG laser and zirconia crowns for 125 anterior teeth，which with gingival hyperplasia after Ni-cr porcelain teeth，observe the situation of gingival for one year. Results After one year restoration，all of the 125 zirconia crowns had no gingival hyperplasia and good apperence. Conclusion Nd：YAG laser and zirconia crown contribute to the aesthetic effect of the anterior teeth.
Key words：gingival hyperplasia；laser therapy；porcelain fused to metal ceramic alloy；two zirconia all ceramic crown
随着烤瓷牙材料的发展，人们对牙齿美观的要求也越来越高。最早的烤瓷牙是镍-铬合金烤瓷牙，镍铬合金的理化性质相对不稳定，由于镍元素的缓慢释放，可能会导致牙龈的炎症、刷牙出血和牙龈增生等情况。本研究观察了52例患者经过普通镍-铬合金烤瓷冠修复后出现牙龈增生的前牙125颗，对所有患牙使用Nd：YAG激光进行牙龈成形术，术后取模采用二氧化锆全瓷冠修复。临床观察基牙的牙周情况及修复体情况。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2012年1月-2014年12月来大连市口腔医院牙周科就诊的患者52例（125颗），其中男32例，女20例；年龄24～50岁，平均年龄34.7岁，修复时间3个月～10年。纳入标准：患者健康，无系统病史，患牙位于上、下前牙区，患者已经出现牙龈红肿、刷牙出血、口腔异味及牙龈增生等并发症。临床检查可见：患牙为普通镍铬合金烤瓷单冠或联冠修复，冠边缘可见明显牙石，牙龈探诊出血（+），牙周袋3～5mm，牙龈呈深红色或暗红色，质地松软，边缘肥厚，牙龈乳头增生。牙片显示无明显牙槽骨吸收，根尖周未见明显阴影。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前检查：所有患者立即拆除不良修复体，可用快慢涡轮机、拆冠器拆除。对于牙龈红肿溢脓的情况时，先行排脓、局部上药等方法控制炎症。在激光术前检查并记录各患牙牙龈指数、菌斑指数、牙周探诊深度、牙齿松动度等情况。所有病例进行完善的牙周系统治疗，待炎症稳定后进行激光治疗。
1.2.2 Nd：YAG激光治疗牙龈增生：所有病例先拆除不良修复体，后进行牙周基础治疗，如洁治术和龈下刮治术。控制牙周炎症后，进行激光手术切除牙龈。碘伏局部消毒后，必兰麻局部浸润麻醉，先用手术刀切除增生范围较大、增生牙位过多的牙龈，再调整激光能量设置为30Hz，140mJ，412W，于牙龈底部的切除线来回扫描照射，使局部组织气化而切除，并修整牙龈的外形，使牙龈的位置符合美观的需要。创面表层碳化后留下褐色薄痂状物质，1周后恢复正常牙龈外形。
1.2.3 二氧化锆全瓷冠修复，激光行牙龈成形术后1周，对基牙进行再次的牙体预备。牙体组织面保留约1.5mm的牙体组织，形成牙本质肩领。颈缘肩台应与龈缘平齐，或在龈沟内0.5mm，颈部宽度约1.0mm的直角肩台。预备前先排龈，暴露出清晰的牙龈边缘，用硅橡胶取模，灌制硬石膏模型。患者戴临时冠。用义获嘉比色系统进行比色，然后将模型与设计单一起送至技工中心加工制作修复体。患者2周后复诊，全瓷冠试戴，试戴合适后，进行消毒，粘固，使用相匹配的树脂粘结剂进行粘结。
1.2.4 牙周情况观察：患者1年后复诊，复查牙周各项临床指数并记录。
1.3 观察指标
1.3.1 牙龈指数（GI）：采用Loe&Stlnes标准，吹干或擦干牙龈，通过牙龈的色、形、质及探诊情况评定牙龈的炎症程度。按牙龈病变的程度分级，共记4级。0为正常牙龈；1为轻度炎症，牙龈略有水肿，探针探之不出血；2为中度炎症，探之出血；3为重度炎症，牙龈有自发出血倾向或溃疡形成。
1.3.2 软垢指数（DI）用肉眼直接观察或通过口镜观察，结合使用探针划过牙面来判断菌斑和软垢量。只检查6个牙面：16、11、26和31的唇颊面，及36、46的舌面。共分为3级，0级：无软垢或着色；1级：软垢覆盖牙面不超过牙面的颈1/3，或牙面上存在外源性着色；2级：软垢覆盖牙面1/3～2/3；3级：软垢覆盖牙面2/3以上。每个牙面软垢记分的总和除以受检牙面，即为个体的软垢指数分值。 1.3.3 牙周探诊深度（PD）：测量并记录袋底至龈缘的距离，每牙颊舌侧各取3个点，近中、中央、远中，测量牙周袋的深度相加除以总的牙齿的个数后再除以求其平均值。
1.3.4 牙齿动度：正常生理动度为0度；松动幅度在1mm以内为Ⅰ度；松动幅度在1～2mm为Ⅱ度； 松动幅度在2mm以上为Ⅲ度。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.0统计软件对所有数据进行处理，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经过完善的牙周治疗后，对于牙龈增生的患牙使用Nd：YAG激光行牙龈成形术，并于术后1周采用二氧化锆全瓷冠修复，修复后观察1年，检查基牙牙周情况与普通镍铬合金烤瓷冠修复时相比，牙龈指数、软垢指数和牙周探诊深度都有明显改善，差异有统计学意义（P<0.1）；牙齿动度无明显改善，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。基牙牙周健康好转，未出现再次牙龈增生，美观及言语功能等恢复良好。
3 讨论
现代前牙缺损修复越来越强调修复体与牙周的整体美学及健康。随着美观要求的提高，传统镍-铬合金烤瓷牙使用一段时间后，会出现牙龈充血红肿等问题，不但影响美观，还可能引起组织过敏反应[1]及生物毒性反应[2]。随着人们对牙齿美容要求提高，激光的“无痛苦”、“非侵入性”、无副作用、远期疗效确切等优点，广为临床医师所应用[3]。脉冲式Nd：YAG激光器波长为1.06μm，治疗时能量积累少，易于对局部小范围作用，对周围组织损伤小，并对组织有消炎、止血的作用。该实验证明，Nd：YAG激光可以脉冲或连续的方式用于牙龈切除术，封闭毛细血管和毛细淋巴管，较传统手术出血少，对牙周组织创伤小，术后愈合较快。因为Nd：YAG激光的脉冲放射时间为150μs/次，明显低于神经反应，因而能产生麻醉效果，利用这种特性可选择性去除组织。有研究发现，无需骨手术的骨上袋将Nd：YAG激光与龈下刮治联合使用，较传统翻瓣术对牙周的损伤小。
一个良好的修复体不仅要恢复外观和咀嚼功能，还要对牙龈组织有保健功能。本实验所观察的金属烤瓷冠在修复后引起牙龈炎症和牙龈增生的原因主要是金属材料本身的影响，即镍铬金属基底冠在唾液中腐蚀溶解所释放出的金属离子进入龈沟液中，改变龈沟液的成分，造成修复体局部牙周微生态环境的改变，从而介导组织免疫反应。长期的慢性不良刺激和菌斑堆积引起牙龈结缔组织发炎增生，长期的炎症引起牙龈乳头的实质性增生肥大，影响美观。前牙修复面临的主要问题就是选择适合的前牙修复体，延长前牙修复体的使用时间及减轻患者的痛苦[4]。二氧化锆是一种新型的全瓷材料，与金属烤瓷相比，其优点为[5]二氧化锆全瓷冠半透明度与天然牙接近，其良好的透明性和折光性以及高强度的内冠解决了前牙美学问题，使颈部也能达到良好的美学效果，可以排除金属过敏反应和牙龈黑线，不会对人体产生毒副作用[6-7]。
综上所述，从健康、美观方面考虑，二氧化锆全瓷冠是一种较好的前牙美容修复体[8]。Nd：YAG激光与二氧化锆全瓷冠修复体联合治疗前牙不良修复体引起的牙龈增生可以满足患者的美观要求，不足之处在于对患者观察时间尚短，需要进一步的长期观察。
[参考文献]
[1]陈晔，谢文泵.镍铬合金烤瓷冠修复对牙周组织的影响[J].中国美容医学，2012，21（8）：22.
[2]李秉鸿，赵雪.不同种类烤瓷基底冠修复对基牙龈沟液及成分的影响[J].口腔医学，2009，29（4）：208-210.
[3]徐鹏，李应龙.超激光疼痛治疗仪照射治疗非化脓性肋软骨炎的临床观察[J].中国美容医学，2012，21（8）：198.
[4]马世春，刘应凯.前牙二氧化锆全瓷冠与镍铬合金烤瓷冠修复的临床对比分析[J].医学理论与实践，2012，25（1）：19-20.
[5]邓薇，杨永进，蔡兴伟，等.二氧化锆全瓷冠在前牙美容修复中的应用[J].口腔颌面修复学杂志，2011，12（2）：103.
[6]李小杰，刘向辉.前牙镍铬合金烤瓷冠与二氧化锆全瓷冠修复的临床应用比较[J].淮海医药，2011，29（5）：379-381.
[7]赵梅，刘瑶.二氧化锆全瓷冠、桥用于修复前牙的临床效果评价[J].中国美容医学，2011，20（8）：1300-1302.
[8]毕鹏，刘宝娟，张红.前牙二氧化锆全瓷冠美容修复疗效的临床观察[J].中国美容医学，2012，21（7）：1217.
[收稿日期]2015-07-08 [修回日期]2015-08-20
编辑/何志斌
[关键词]牙龈增生；激光疗法；金属烤瓷合金；二氧化锆全瓷冠
[中图分类号]R783 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）20-0054-03
Abstract： Objective To investigate the clinical effect of Nd：YAG laser and zirconia crown on the anterior tooth with gingival hyperplasia following the ill fitting prosthesis used. Methods All 52 patients treated with Nd：YAG laser and zirconia crowns for 125 anterior teeth，which with gingival hyperplasia after Ni-cr porcelain teeth，observe the situation of gingival for one year. Results After one year restoration，all of the 125 zirconia crowns had no gingival hyperplasia and good apperence. Conclusion Nd：YAG laser and zirconia crown contribute to the aesthetic effect of the anterior teeth.
Key words：gingival hyperplasia；laser therapy；porcelain fused to metal ceramic alloy；two zirconia all ceramic crown
随着烤瓷牙材料的发展，人们对牙齿美观的要求也越来越高。最早的烤瓷牙是镍-铬合金烤瓷牙，镍铬合金的理化性质相对不稳定，由于镍元素的缓慢释放，可能会导致牙龈的炎症、刷牙出血和牙龈增生等情况。本研究观察了52例患者经过普通镍-铬合金烤瓷冠修复后出现牙龈增生的前牙125颗，对所有患牙使用Nd：YAG激光进行牙龈成形术，术后取模采用二氧化锆全瓷冠修复。临床观察基牙的牙周情况及修复体情况。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2012年1月-2014年12月来大连市口腔医院牙周科就诊的患者52例（125颗），其中男32例，女20例；年龄24～50岁，平均年龄34.7岁，修复时间3个月～10年。纳入标准：患者健康，无系统病史，患牙位于上、下前牙区，患者已经出现牙龈红肿、刷牙出血、口腔异味及牙龈增生等并发症。临床检查可见：患牙为普通镍铬合金烤瓷单冠或联冠修复，冠边缘可见明显牙石，牙龈探诊出血（+），牙周袋3～5mm，牙龈呈深红色或暗红色，质地松软，边缘肥厚，牙龈乳头增生。牙片显示无明显牙槽骨吸收，根尖周未见明显阴影。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前检查：所有患者立即拆除不良修复体，可用快慢涡轮机、拆冠器拆除。对于牙龈红肿溢脓的情况时，先行排脓、局部上药等方法控制炎症。在激光术前检查并记录各患牙牙龈指数、菌斑指数、牙周探诊深度、牙齿松动度等情况。所有病例进行完善的牙周系统治疗，待炎症稳定后进行激光治疗。
1.2.2 Nd：YAG激光治疗牙龈增生：所有病例先拆除不良修复体，后进行牙周基础治疗，如洁治术和龈下刮治术。控制牙周炎症后，进行激光手术切除牙龈。碘伏局部消毒后，必兰麻局部浸润麻醉，先用手术刀切除增生范围较大、增生牙位过多的牙龈，再调整激光能量设置为30Hz，140mJ，412W，于牙龈底部的切除线来回扫描照射，使局部组织气化而切除，并修整牙龈的外形，使牙龈的位置符合美观的需要。创面表层碳化后留下褐色薄痂状物质，1周后恢复正常牙龈外形。
1.2.3 二氧化锆全瓷冠修复，激光行牙龈成形术后1周，对基牙进行再次的牙体预备。牙体组织面保留约1.5mm的牙体组织，形成牙本质肩领。颈缘肩台应与龈缘平齐，或在龈沟内0.5mm，颈部宽度约1.0mm的直角肩台。预备前先排龈，暴露出清晰的牙龈边缘，用硅橡胶取模，灌制硬石膏模型。患者戴临时冠。用义获嘉比色系统进行比色，然后将模型与设计单一起送至技工中心加工制作修复体。患者2周后复诊，全瓷冠试戴，试戴合适后，进行消毒，粘固，使用相匹配的树脂粘结剂进行粘结。
1.2.4 牙周情况观察：患者1年后复诊，复查牙周各项临床指数并记录。
1.3 观察指标
1.3.1 牙龈指数（GI）：采用Loe&Stlnes标准，吹干或擦干牙龈，通过牙龈的色、形、质及探诊情况评定牙龈的炎症程度。按牙龈病变的程度分级，共记4级。0为正常牙龈；1为轻度炎症，牙龈略有水肿，探针探之不出血；2为中度炎症，探之出血；3为重度炎症，牙龈有自发出血倾向或溃疡形成。
1.3.2 软垢指数（DI）用肉眼直接观察或通过口镜观察，结合使用探针划过牙面来判断菌斑和软垢量。只检查6个牙面：16、11、26和31的唇颊面，及36、46的舌面。共分为3级，0级：无软垢或着色；1级：软垢覆盖牙面不超过牙面的颈1/3，或牙面上存在外源性着色；2级：软垢覆盖牙面1/3～2/3；3级：软垢覆盖牙面2/3以上。每个牙面软垢记分的总和除以受检牙面，即为个体的软垢指数分值。 1.3.3 牙周探诊深度（PD）：测量并记录袋底至龈缘的距离，每牙颊舌侧各取3个点，近中、中央、远中，测量牙周袋的深度相加除以总的牙齿的个数后再除以求其平均值。
1.3.4 牙齿动度：正常生理动度为0度；松动幅度在1mm以内为Ⅰ度；松动幅度在1～2mm为Ⅱ度； 松动幅度在2mm以上为Ⅲ度。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.0统计软件对所有数据进行处理，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经过完善的牙周治疗后，对于牙龈增生的患牙使用Nd：YAG激光行牙龈成形术，并于术后1周采用二氧化锆全瓷冠修复，修复后观察1年，检查基牙牙周情况与普通镍铬合金烤瓷冠修复时相比，牙龈指数、软垢指数和牙周探诊深度都有明显改善，差异有统计学意义（P<0.1）；牙齿动度无明显改善，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。基牙牙周健康好转，未出现再次牙龈增生，美观及言语功能等恢复良好。
3 讨论
现代前牙缺损修复越来越强调修复体与牙周的整体美学及健康。随着美观要求的提高，传统镍-铬合金烤瓷牙使用一段时间后，会出现牙龈充血红肿等问题，不但影响美观，还可能引起组织过敏反应[1]及生物毒性反应[2]。随着人们对牙齿美容要求提高，激光的“无痛苦”、“非侵入性”、无副作用、远期疗效确切等优点，广为临床医师所应用[3]。脉冲式Nd：YAG激光器波长为1.06μm，治疗时能量积累少，易于对局部小范围作用，对周围组织损伤小，并对组织有消炎、止血的作用。该实验证明，Nd：YAG激光可以脉冲或连续的方式用于牙龈切除术，封闭毛细血管和毛细淋巴管，较传统手术出血少，对牙周组织创伤小，术后愈合较快。因为Nd：YAG激光的脉冲放射时间为150μs/次，明显低于神经反应，因而能产生麻醉效果，利用这种特性可选择性去除组织。有研究发现，无需骨手术的骨上袋将Nd：YAG激光与龈下刮治联合使用，较传统翻瓣术对牙周的损伤小。
一个良好的修复体不仅要恢复外观和咀嚼功能，还要对牙龈组织有保健功能。本实验所观察的金属烤瓷冠在修复后引起牙龈炎症和牙龈增生的原因主要是金属材料本身的影响，即镍铬金属基底冠在唾液中腐蚀溶解所释放出的金属离子进入龈沟液中，改变龈沟液的成分，造成修复体局部牙周微生态环境的改变，从而介导组织免疫反应。长期的慢性不良刺激和菌斑堆积引起牙龈结缔组织发炎增生，长期的炎症引起牙龈乳头的实质性增生肥大，影响美观。前牙修复面临的主要问题就是选择适合的前牙修复体，延长前牙修复体的使用时间及减轻患者的痛苦[4]。二氧化锆是一种新型的全瓷材料，与金属烤瓷相比，其优点为[5]二氧化锆全瓷冠半透明度与天然牙接近，其良好的透明性和折光性以及高强度的内冠解决了前牙美学问题，使颈部也能达到良好的美学效果，可以排除金属过敏反应和牙龈黑线，不会对人体产生毒副作用[6-7]。
综上所述，从健康、美观方面考虑，二氧化锆全瓷冠是一种较好的前牙美容修复体[8]。Nd：YAG激光与二氧化锆全瓷冠修复体联合治疗前牙不良修复体引起的牙龈增生可以满足患者的美观要求，不足之处在于对患者观察时间尚短，需要进一步的长期观察。
[参考文献]
[1]陈晔，谢文泵.镍铬合金烤瓷冠修复对牙周组织的影响[J].中国美容医学，2012，21（8）：22.
[2]李秉鸿，赵雪.不同种类烤瓷基底冠修复对基牙龈沟液及成分的影响[J].口腔医学，2009，29（4）：208-210.
[3]徐鹏，李应龙.超激光疼痛治疗仪照射治疗非化脓性肋软骨炎的临床观察[J].中国美容医学，2012，21（8）：198.
[4]马世春，刘应凯.前牙二氧化锆全瓷冠与镍铬合金烤瓷冠修复的临床对比分析[J].医学理论与实践，2012，25（1）：19-20.
[5]邓薇，杨永进，蔡兴伟，等.二氧化锆全瓷冠在前牙美容修复中的应用[J].口腔颌面修复学杂志，2011，12（2）：103.
[6]李小杰，刘向辉.前牙镍铬合金烤瓷冠与二氧化锆全瓷冠修复的临床应用比较[J].淮海医药，2011，29（5）：379-381.
[7]赵梅，刘瑶.二氧化锆全瓷冠、桥用于修复前牙的临床效果评价[J].中国美容医学，2011，20（8）：1300-1302.
[8]毕鹏，刘宝娟，张红.前牙二氧化锆全瓷冠美容修复疗效的临床观察[J].中国美容医学，2012，21（7）：1217.
[收稿日期]2015-07-08 [修回日期]2015-08-20
编辑/何志斌