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要适当处理“拒绝签字”事件，必须超越实证主义法学的藩篱，直视法规与道德的关系，并以此为契机推动医疗卫生体制的根本性改革
2007年11月21日的寒夜。北京朝阳医院京西分院。由于“丈夫”拒绝在手术单上签字，本来有救的孕妇和胎儿，终于在医生和护士的环视下撒手人寰。这就是轰动一时的“拒签”事件。
为什么在治疗条件较好的病房，竟然会发生这样一尸两命的惨痛悲剧？透过模糊的泪眼，可以依稀看到有关人员和机构纷纷逃避和推诿责任的举止以及各种动机，并且都不无理由甚至法律依据；而在问题情境的深处，还能进一步找到医患之间的不信任、民工的绝对贫困化、生命伦理的崩溃以及治疗管理机制设计方面的缺陷等原因。
无论李丽云和肖志军如何有错或者无知，事后的激愤指责都是徒然的，甚至还颇有点残忍。实际上，对于患者以及外行而言，医疗本来就意味着必然的“信息不对称”。由于治疗措施的判断涉及高度专业化的知识、技术，来自外部的评价和监督都非常困难。检查室、化验室、手术室、急救室都以“密室”隐蔽性为特征，难以预防或者证明医师的过失以及不法行为。在事故发生后，侦查也很容易受到限制，篡改病历和有关证明资料以及串供的可能性防不胜防。以此前提条件，怎样树立并加强职业道德和信任度就成为关键的问题，而中国的现状则很不容乐观。患者不敢进医院，更不敢信任医院，并非捕风捉影之谈。
在只拥有不完全信息甚至对治疗细节基本上一无所知的场合，加上对医院的误解、偏见以及根深蒂固的猜忌，可以想像，患者及其亲属一方行使自我决定权进行选择的风险必然会显著增大。如果经济承担能力过于微弱，这种风险的重压就将成倍加强。所以，具体到目前的个案，肖志军在接到第三张签字单时精神状态陷入混乱，可谓事属荒诞，却也情有可原。
然而换个角度来看，正因为信息资源极其不对称，院方也不得不承担巨大的风险责任，甚至还难免承受说不清、洗不尽的委屈。更有少数患者亲属无理取闹、要挟索赔，甚至不分青红皂白地对医护人员动用暴力手段。由此可见，坚持当事人或关系人签字自负其责，并把署名单据作为护身符，就自然而然成为院方最行之有效的防御手段。
众所周知，本来患方自我决定权是抵制医院的特殊支配权的一件利器。但是，在现阶段的中国，这一对策的功能已经发生了蜕化变异，成为抵制问责、转嫁后果以及阻止敲诈的主要手段。
从11月21日下午起的三个小时里，可以说医患双方的最大关注点并非抢救，而是责任。在难产孕妇的微弱之躯上，双方基本上只是围绕四个字——“索签”还是“拒签”——打了一场拉锯战。其间还把北京市卫生局的负责人也裹挟了进来，形成持久性的混战局面。事实上，这场关于责任的较量到现在仍然没有终结，只是更换了阵地、阵容以及关于责任的谈判条件。在中国的各类纠纷处理过程，同样的复杂化、棘手化现象早已司空见惯。但本案的情节更惊心动魄，因而也就更烘托出结局的荒诞不经。
平心而论，患者自我决定权在特定情境里的变质，也构成了对既存的医药卫生体制、法律规范以及理论命题进行反思和重新认识的一个重要契机。
首先需要注意的是，自我决定与自我负责本来是互为表里的，而责任风险的大小往往取决于选择、决定时的信息量或信息解读的正确度。治病救人过程中的信息分布有一个显著的特点，这就是医师占有压倒优势。因此，在要求患者行使自我决定权时，医师有义务提供充分的信息并进行说明。离开知情权，就谈不上自我决定权，所以患者及其亲属的同意被界定为“知情同意”（informed consent），仅强调签字这一点是片面的、不妥的。
其次，应该指出，患者与亲属的意思表示也有轻重之别。在自我决定权概念中，患者个人的愿望优先于亲属的主张。但在中国，由于宗族主义和集体权观念的影响，家庭成员的态度显得更有决定性，例如严重病情的通知对象不是患者而是其亲属。这就有可能造成在医疗措施选择上无视本人意愿的事态，导致患者对医师产生猜疑。当然，在肖志军拒签事件中，患者李丽云已经作出反对做手术的意思表示，在本人陷入昏迷、无法自主判断的情况下由“丈夫”行使同意权是名正言顺的。但亲属选择的效力必须受到一定限制，不得违反患者的真实意思，必须以符合患者的利益为前提条件。
鉴于患者及其亲属在根据信息进行抉择、承担责任风险方面的劣势以及精神状态不安定的可能性，现代法制在引进自我决定权的同时，也承认在一定条件下能够根据生命伦理对它进行适当的限制。例如，当患者处于精神错乱或昏迷状态时，医疗机构也可以基于家长制温情主义的考虑，来限制或否定自我决定权的行使。
此外，社会道德、多数人的感情和价值判断、对第三者以及社会的危害性，也可以成为院方裁量的根据。但这种干预的现实可能性以及方式、范围，取决于医患互信关系以及制度条件。
在中国，家长制温情主义的担纲者不是医疗机构，而是负责管理医疗卫生的行政部门。这种安排的好处是防止强制手术的弊端，但也带来了如下问题：丧失治疗机会和侵害期待权的后果都从医院转移到政府，即使医院加入赔偿责任保险也无法大胆作出有利于患者的风险性决断，医患纠纷很难按照契约法理或者信任法理追究责任，缺乏充分的信息和专业能力的行政部门为了回避责任只有更进一步强调患者和亲属的选择自由和后果自负，等等。
这正是我们在目前的个案里看到的怪圈：不是死者及其遗属在咎由自取的舆论压力下默默忍受过于严酷的凄惨，就是发出指示的卫生局包揽一切善后处理——但这个指示的内容却只有“如果家属不签字，不得进行手术”13个字，矛头正对着苦主肖志军。已经推卸责任的医院正在引用《医疗机构管理条例》第33条等规定，不断向社会强调不作为的合法性，似乎不知道这样一个基本事实：无论自我决定权，还是家长制温情主义限制，其渊源都在生命伦理，而并非出自法规条款。
总之，要适当处理“拒绝签字”事件，就不得不超越实证主义法学的藩篱，直视法规与道德的关系，并以此为契机推动医疗卫生体制的根本性改革。
作者为日本神户大学教授、本刊法学顾问
2007年11月21日的寒夜。北京朝阳医院京西分院。由于“丈夫”拒绝在手术单上签字，本来有救的孕妇和胎儿，终于在医生和护士的环视下撒手人寰。这就是轰动一时的“拒签”事件。
为什么在治疗条件较好的病房，竟然会发生这样一尸两命的惨痛悲剧？透过模糊的泪眼，可以依稀看到有关人员和机构纷纷逃避和推诿责任的举止以及各种动机，并且都不无理由甚至法律依据；而在问题情境的深处，还能进一步找到医患之间的不信任、民工的绝对贫困化、生命伦理的崩溃以及治疗管理机制设计方面的缺陷等原因。
无论李丽云和肖志军如何有错或者无知，事后的激愤指责都是徒然的，甚至还颇有点残忍。实际上，对于患者以及外行而言，医疗本来就意味着必然的“信息不对称”。由于治疗措施的判断涉及高度专业化的知识、技术，来自外部的评价和监督都非常困难。检查室、化验室、手术室、急救室都以“密室”隐蔽性为特征，难以预防或者证明医师的过失以及不法行为。在事故发生后，侦查也很容易受到限制，篡改病历和有关证明资料以及串供的可能性防不胜防。以此前提条件，怎样树立并加强职业道德和信任度就成为关键的问题，而中国的现状则很不容乐观。患者不敢进医院，更不敢信任医院，并非捕风捉影之谈。
在只拥有不完全信息甚至对治疗细节基本上一无所知的场合，加上对医院的误解、偏见以及根深蒂固的猜忌，可以想像，患者及其亲属一方行使自我决定权进行选择的风险必然会显著增大。如果经济承担能力过于微弱，这种风险的重压就将成倍加强。所以，具体到目前的个案，肖志军在接到第三张签字单时精神状态陷入混乱，可谓事属荒诞，却也情有可原。
然而换个角度来看，正因为信息资源极其不对称，院方也不得不承担巨大的风险责任，甚至还难免承受说不清、洗不尽的委屈。更有少数患者亲属无理取闹、要挟索赔，甚至不分青红皂白地对医护人员动用暴力手段。由此可见，坚持当事人或关系人签字自负其责，并把署名单据作为护身符，就自然而然成为院方最行之有效的防御手段。
众所周知，本来患方自我决定权是抵制医院的特殊支配权的一件利器。但是，在现阶段的中国，这一对策的功能已经发生了蜕化变异，成为抵制问责、转嫁后果以及阻止敲诈的主要手段。
从11月21日下午起的三个小时里，可以说医患双方的最大关注点并非抢救，而是责任。在难产孕妇的微弱之躯上，双方基本上只是围绕四个字——“索签”还是“拒签”——打了一场拉锯战。其间还把北京市卫生局的负责人也裹挟了进来，形成持久性的混战局面。事实上，这场关于责任的较量到现在仍然没有终结，只是更换了阵地、阵容以及关于责任的谈判条件。在中国的各类纠纷处理过程，同样的复杂化、棘手化现象早已司空见惯。但本案的情节更惊心动魄，因而也就更烘托出结局的荒诞不经。
平心而论，患者自我决定权在特定情境里的变质，也构成了对既存的医药卫生体制、法律规范以及理论命题进行反思和重新认识的一个重要契机。
首先需要注意的是，自我决定与自我负责本来是互为表里的，而责任风险的大小往往取决于选择、决定时的信息量或信息解读的正确度。治病救人过程中的信息分布有一个显著的特点，这就是医师占有压倒优势。因此，在要求患者行使自我决定权时，医师有义务提供充分的信息并进行说明。离开知情权，就谈不上自我决定权，所以患者及其亲属的同意被界定为“知情同意”（informed consent），仅强调签字这一点是片面的、不妥的。
其次，应该指出，患者与亲属的意思表示也有轻重之别。在自我决定权概念中，患者个人的愿望优先于亲属的主张。但在中国，由于宗族主义和集体权观念的影响，家庭成员的态度显得更有决定性，例如严重病情的通知对象不是患者而是其亲属。这就有可能造成在医疗措施选择上无视本人意愿的事态，导致患者对医师产生猜疑。当然，在肖志军拒签事件中，患者李丽云已经作出反对做手术的意思表示，在本人陷入昏迷、无法自主判断的情况下由“丈夫”行使同意权是名正言顺的。但亲属选择的效力必须受到一定限制，不得违反患者的真实意思，必须以符合患者的利益为前提条件。
鉴于患者及其亲属在根据信息进行抉择、承担责任风险方面的劣势以及精神状态不安定的可能性，现代法制在引进自我决定权的同时，也承认在一定条件下能够根据生命伦理对它进行适当的限制。例如，当患者处于精神错乱或昏迷状态时，医疗机构也可以基于家长制温情主义的考虑，来限制或否定自我决定权的行使。
此外，社会道德、多数人的感情和价值判断、对第三者以及社会的危害性，也可以成为院方裁量的根据。但这种干预的现实可能性以及方式、范围，取决于医患互信关系以及制度条件。
在中国，家长制温情主义的担纲者不是医疗机构，而是负责管理医疗卫生的行政部门。这种安排的好处是防止强制手术的弊端，但也带来了如下问题：丧失治疗机会和侵害期待权的后果都从医院转移到政府，即使医院加入赔偿责任保险也无法大胆作出有利于患者的风险性决断，医患纠纷很难按照契约法理或者信任法理追究责任，缺乏充分的信息和专业能力的行政部门为了回避责任只有更进一步强调患者和亲属的选择自由和后果自负，等等。
这正是我们在目前的个案里看到的怪圈：不是死者及其遗属在咎由自取的舆论压力下默默忍受过于严酷的凄惨，就是发出指示的卫生局包揽一切善后处理——但这个指示的内容却只有“如果家属不签字，不得进行手术”13个字，矛头正对着苦主肖志军。已经推卸责任的医院正在引用《医疗机构管理条例》第33条等规定，不断向社会强调不作为的合法性，似乎不知道这样一个基本事实：无论自我决定权，还是家长制温情主义限制，其渊源都在生命伦理，而并非出自法规条款。
总之，要适当处理“拒绝签字”事件，就不得不超越实证主义法学的藩篱，直视法规与道德的关系，并以此为契机推动医疗卫生体制的根本性改革。
作者为日本神户大学教授、本刊法学顾问