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【摘要】目的：探讨老年股骨粗隆间骨折的临床资料方法。方法：对46例股骨粗隆间骨折患者进行动力髋螺钉内固定手术（DHS）治疗，回顾性分析临床资料。结果：46例患者经手术愈后优35例、良10例、一般1例、差0例，无死亡病例。结论：DHS是治疗老年稳定性股骨粗隆间骨折良好术式，能使骨折愈合满意，手术创伤小、并发症少、疗效满意，值得在临床工作中推广使用。
【关键词】老年；股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；内固定
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0257-02
股骨粗隆间骨折是老年人群常见的下肢骨折，该骨折发生率呈逐年上升趋势，且骨折畸形愈合多，故公认应早期内固定[1]。保守治疗和手术治疗都可以达到骨折愈合、恢复下肢支撑和活动功能的治疗目的，但是保守治疗需要患者长时间卧床维持牵引状态，并发症发生率较高，常导致严重并发症，如坠积性肺炎、肺栓塞、褥疮、泌尿系感染等。我科于2014年1月～2015年9月采用动力髋螺钉内固定手术治疗老年股骨粗隆间骨折46例，获得满意效果，具体分析如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 本组46例患者，男32例，女14例；年龄61～78岁，平均74.5岁；骨折按Evans分型：Ⅰ型12例、Ⅱ型30例、ⅢA型4例；致伤原因：跌倒摔伤35例、交通事故11例。
1.2手术方法 采用全麻或硬膜外麻醉，仰卧于牵引床上，患肢内收内旋10°，患侧臀部垫高15°，C型臂X线机透视下复位，消毒铺巾，取患侧髋关节外侧直切口，切开皮肤至骨膜，作骨膜下剥离。透视下确认动力髋钢板及套筒位置（在皮外），在大粗隆下2 cm处选择进针点，于套筒中央位置经皮向股骨颈内打入1根导针，使导针尖端进入髋臼骨质，导针与股骨干长轴夹角为135°，且达股骨头下0.5cm。沿导针取3-4cm切口，测量进入导针长度，选择合适长度的拉力螺钉备用，扩孔和攻丝，拧入选好的髋螺钉，退出导针，用骨膜起子在此切口向下建立隧道（不剥离骨膜），放置135°套筒钢板，使钢板紧贴股骨上段外侧骨皮质，使钢板紧贴股骨上段外侧骨皮质，拧入钢板螺钉及滑动螺钉尾螺帽。检查固定牢靠，髋关节活动良好，放置引流，无菌敷料加压包扎，术毕。
1.3疗效判写标准 优：解剖复位或近解剖复位，颈干角>120°，骨折愈合，髋关节功能恢复至受伤前；良：解剖复位或近解剖复位，颈干角>120°，骨折愈合，髋关节功能恢复较伤前活动受限10°以内；一般：近解剖复位或复位稍差，颈干角在100°～110°，髋关节活动受限超过10°，行走时感髋关节疼痛；差：复位不良，颈干角<100°，髋内翻、外旋畸形，髋关节功能明显受限，疼痛、跛行。
2.结果
46例患者经治疗后优35例、良10例、一般1例、差0例，无并发症。
3.讨论
股骨粗隆间骨折多为老年人，非手术疗法难以获得良好的骨折复位和骨折愈合，致残率高。对于能够耐受手术的患者，目前文献报道多主张手术治疗[2-3]。手术内固定器械有多种，以DHS最常用，DHS最大的优点是：①设计合理，结构牢固，具有滑动加压双重功能；②稳定性好，套筒式的连接方式能承受280 kg的抗弯能力，有效地对抗内翻剪切力，减少髋内翻畸形的发生；③器械简单有效，操作方便，手术时间短，出血少，符合微创和生物学固定的原则。股骨粗隆间骨折治疗过程中应注意以下几点：①术中应该维持患肢处于轻度内收内旋位，特别是打入导针之前要重新确认患肢的体位，最好达到解剖复位或接近解剖复位，患髋粗隆下软枕垫高15°左右，使股骨颈位于水平位，以方便水平打钉；②髋螺钉应位于股骨颈中央偏内下，前后方向上不能偏斜，钉尖达关节软骨下1 cm；③导针要在角度导向器的引导下打入，为了避免钢板与股骨外侧骨皮质贴合不紧密，不采用闭合钻入导针的方法；④根据骨折类型及颈干角大小选择适当角度的DHS，DHS钉板角度在135°～150°之间。135°者进钉点一般在大转子下2～3 cm，若骨折累及此处，颈钉将大部分或全部通过骨折线，则骨折固定不可靠。此时可选择大角度DHS 使颈钉尽量避开骨折线[4-6]；⑤避免反复多次穿针定位和扩充钉道；⑥髋螺钉的不足之处在于它抗旋转功能差，不能有效地控制骨折端的旋转移位，故治疗严重粉碎股骨粗隆间骨折时，必须在髋螺钉上方平行拧入一枚拉力螺钉抗旋转。
通过本组患者的治疗，取得较好临床疗效，临床DHS主要适应于I、Ⅱ、ⅢA型稳定性粗隆间骨折，未累及小粗隆水平的股骨外侧皮质。而粉碎性、不稳定性粗隆间骨折及粗隆下和逆粗隆间骨折可选用DCS治疗及其他治疗方案。
参考文献：
[1]樊仕才，金大地.老年股骨粗隆间骨折术后再发对侧粗隆间骨折的原因分析及治疗策略[J].中华关节外科杂志，2010，4（4）：477-481.
[2]秦立武，王凤，江和训，等.加长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国当代医药，2008，15（23）：100.
[3]赵志全，李莲华.人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折56例临床分析[J].中国现代医生，2009，47（21）：211-212.
[4]曾心一.DHS治疗股骨粗隆间骨折56例疗效观察[J].中国医药导报，2008，4（10）：37.
[5]宋希猛.动力髋螺钉治疗中老年股骨粗隆间骨折68例临床分析[J].中国当代医药，2009，16（14）：164.
[6]彭明东，丁真奇.人工股骨头置换与DHS内固定对高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的治疗[J].中国现代医生，2009，47（13）：13-15.
【关键词】老年；股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；内固定
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0257-02
股骨粗隆间骨折是老年人群常见的下肢骨折，该骨折发生率呈逐年上升趋势，且骨折畸形愈合多，故公认应早期内固定[1]。保守治疗和手术治疗都可以达到骨折愈合、恢复下肢支撑和活动功能的治疗目的，但是保守治疗需要患者长时间卧床维持牵引状态，并发症发生率较高，常导致严重并发症，如坠积性肺炎、肺栓塞、褥疮、泌尿系感染等。我科于2014年1月～2015年9月采用动力髋螺钉内固定手术治疗老年股骨粗隆间骨折46例，获得满意效果，具体分析如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 本组46例患者，男32例，女14例；年龄61～78岁，平均74.5岁；骨折按Evans分型：Ⅰ型12例、Ⅱ型30例、ⅢA型4例；致伤原因：跌倒摔伤35例、交通事故11例。
1.2手术方法 采用全麻或硬膜外麻醉，仰卧于牵引床上，患肢内收内旋10°，患侧臀部垫高15°，C型臂X线机透视下复位，消毒铺巾，取患侧髋关节外侧直切口，切开皮肤至骨膜，作骨膜下剥离。透视下确认动力髋钢板及套筒位置（在皮外），在大粗隆下2 cm处选择进针点，于套筒中央位置经皮向股骨颈内打入1根导针，使导针尖端进入髋臼骨质，导针与股骨干长轴夹角为135°，且达股骨头下0.5cm。沿导针取3-4cm切口，测量进入导针长度，选择合适长度的拉力螺钉备用，扩孔和攻丝，拧入选好的髋螺钉，退出导针，用骨膜起子在此切口向下建立隧道（不剥离骨膜），放置135°套筒钢板，使钢板紧贴股骨上段外侧骨皮质，使钢板紧贴股骨上段外侧骨皮质，拧入钢板螺钉及滑动螺钉尾螺帽。检查固定牢靠，髋关节活动良好，放置引流，无菌敷料加压包扎，术毕。
1.3疗效判写标准 优：解剖复位或近解剖复位，颈干角>120°，骨折愈合，髋关节功能恢复至受伤前；良：解剖复位或近解剖复位，颈干角>120°，骨折愈合，髋关节功能恢复较伤前活动受限10°以内；一般：近解剖复位或复位稍差，颈干角在100°～110°，髋关节活动受限超过10°，行走时感髋关节疼痛；差：复位不良，颈干角<100°，髋内翻、外旋畸形，髋关节功能明显受限，疼痛、跛行。
2.结果
46例患者经治疗后优35例、良10例、一般1例、差0例，无并发症。
3.讨论
股骨粗隆间骨折多为老年人，非手术疗法难以获得良好的骨折复位和骨折愈合，致残率高。对于能够耐受手术的患者，目前文献报道多主张手术治疗[2-3]。手术内固定器械有多种，以DHS最常用，DHS最大的优点是：①设计合理，结构牢固，具有滑动加压双重功能；②稳定性好，套筒式的连接方式能承受280 kg的抗弯能力，有效地对抗内翻剪切力，减少髋内翻畸形的发生；③器械简单有效，操作方便，手术时间短，出血少，符合微创和生物学固定的原则。股骨粗隆间骨折治疗过程中应注意以下几点：①术中应该维持患肢处于轻度内收内旋位，特别是打入导针之前要重新确认患肢的体位，最好达到解剖复位或接近解剖复位，患髋粗隆下软枕垫高15°左右，使股骨颈位于水平位，以方便水平打钉；②髋螺钉应位于股骨颈中央偏内下，前后方向上不能偏斜，钉尖达关节软骨下1 cm；③导针要在角度导向器的引导下打入，为了避免钢板与股骨外侧骨皮质贴合不紧密，不采用闭合钻入导针的方法；④根据骨折类型及颈干角大小选择适当角度的DHS，DHS钉板角度在135°～150°之间。135°者进钉点一般在大转子下2～3 cm，若骨折累及此处，颈钉将大部分或全部通过骨折线，则骨折固定不可靠。此时可选择大角度DHS 使颈钉尽量避开骨折线[4-6]；⑤避免反复多次穿针定位和扩充钉道；⑥髋螺钉的不足之处在于它抗旋转功能差，不能有效地控制骨折端的旋转移位，故治疗严重粉碎股骨粗隆间骨折时，必须在髋螺钉上方平行拧入一枚拉力螺钉抗旋转。
通过本组患者的治疗，取得较好临床疗效，临床DHS主要适应于I、Ⅱ、ⅢA型稳定性粗隆间骨折，未累及小粗隆水平的股骨外侧皮质。而粉碎性、不稳定性粗隆间骨折及粗隆下和逆粗隆间骨折可选用DCS治疗及其他治疗方案。
参考文献：
[1]樊仕才，金大地.老年股骨粗隆间骨折术后再发对侧粗隆间骨折的原因分析及治疗策略[J].中华关节外科杂志，2010，4（4）：477-481.
[2]秦立武，王凤，江和训，等.加长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国当代医药，2008，15（23）：100.
[3]赵志全，李莲华.人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折56例临床分析[J].中国现代医生，2009，47（21）：211-212.
[4]曾心一.DHS治疗股骨粗隆间骨折56例疗效观察[J].中国医药导报，2008，4（10）：37.
[5]宋希猛.动力髋螺钉治疗中老年股骨粗隆间骨折68例临床分析[J].中国当代医药，2009，16（14）：164.
[6]彭明东，丁真奇.人工股骨头置换与DHS内固定对高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的治疗[J].中国现代医生，2009，47（13）：13-15.