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【摘 要】目的：探索同期行经尿道前列腺等离子电切术和无张力疝修补术治疗前列腺增生症并发腹股沟疝的效果。方法：报告经治的前列腺增生症并发腹股沟疝12例的临床资料。结果：12例（14侧）术后随访6～36个月，平均20个月，无疝复发、合成材料排斥反应、切口感染、术区疼痛、睾丸缺血萎缩等并发症，排尿均通畅。结论：同期行经尿道前列腺等离子电切术和无张力疝修补术治疗前列腺增生症合并腹股沟疝是一种简单、安全、疗效可靠的方法。
【关键词】经尿道前列腺等离子电切术；无张力疝修补；前列腺增生；腹股沟疝
【中图分类号】R697 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0113—02
2009年2月～2012年2月，我院对前列腺良性增生症合并有腹股沟疝的病例同时进行经尿道前列腺等离子电切术（TUPKVP）和无张力疝修补术（Tension-free Hernioplasty repair）两种微创手术治疗12例（14侧），疗效可靠。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组12例（14侧），年龄58～80岁，平均66岁。双侧腹股沟斜疝2例，单侧10例。14侧腹股沟疝中，右侧8例，左侧6例。斜疝12侧，直疝2侧。完全性疝6侧，不完全疝8侧。前列腺增生Ⅰ度2例，Ⅱ度6例，Ⅲ度4例。并发原发性高血压6例，慢性支气管炎1例，糖尿病1例，脑血管意外后遗症1例。
1.2手术方法
对合并有原发疾病的病人在围手术期积极治疗，血压正常平稳，咳嗽控制，血糖正常。手术均采用持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。患者取仰卧位，先行患侧腹股沟疝无张力修补术。术中对腹股沟区的解剖要适度。不完全疝找到疝囊不离断，行高位游离；完全性疝横断疝囊，远端旷置，近端游离后高位结扎可靠。选用美国巴德MK（Bard Modified Kugel Hernia Patch）补片，采用颈肩技术创建腹膜前间隙，植入直径7.6mm的圆片，缝合腹横筋膜；精索后方将加强片贴在腹股沟管后壁的腹横筋膜上固定、展平，逐层缝合切口，并以防水敷料覆盖保护切口。再取截石位以F27可持续灌洗奥林巴斯等离子电切镜行前列腺电切术，术中彻底止血，避免切穿前列腺包膜。术毕留置F20三腔气囊导尿管，持续生理盐水冲洗膀胱。术后监测生命体征、血糖，使用止血药及抗生素，硬膜外麻醉管留置并给于球囊式麻醉镇痛泵，以减少术后疼痛、膀胱激惹等。
2 结果
手术时间55～125min，平均85min。其中经尿道前列腺等离子电切手术时间35～85min，平均65min。无张力疝修补手术时间20～40min，平均34min。
术后第一天，患者可取半坡位，恢复正常饮食，多饮水，5～7天拔除三腔气囊导尿管后可下床早期活动。但注意不要长时间坐立。如拔管后排尿通畅，术后7～8天疝切口拆线出院。12例（14侧）术后随访6 ～36个月，平均20个月，无疝复发、合成材料排斥反应、切口感染、术区疼痛、睾丸缺血性萎缩等并发症发生。排尿通畅，无尿失禁、尿道狭窄等。
3 讨论
随着腔镜泌尿外科新技术的发展，微创的经尿道前列腺電气化术和等离子电切术广泛用于治疗良性前列腺增生症。尤其是等离子电切具有视野清晰、创伤出血少、恢复快、死亡率低等显著优点。已被公认为目前治疗前列腺增生症的金标准。
腹股沟疝既往的治疗方法也为开放手术，但其较高的复发率、术后长期的腹股沟区牵拉疼痛是传统手术的不足之处。各类开放手术治疗原发性腹股沟疝复发率为2%～10%，而治疗复发腹股沟疝的再复发率超过20%〔1〕。对复发因素的探讨，发现腹内高压持续存在和修补张力过高是引起复发的重要因素。传统开放手术做疝修补，需要对腹股沟区解剖结构做较为复杂的游离；在重建内环口时，过紧会引起对精索的压迫导致术后慢性疼痛或睾丸缺血性萎缩；过松容易引起远期复发。因而疝修补对术者的要求很高，术者必须具备丰富的经验、正确的解剖知识以及完美的手术技巧。
1974年Lichtenstein和Shore开始探索无张力修补术治疗腹股沟疝，自20世纪90年代补片技术被引入疝的外科手术治疗以来，疝外科发生了彻底的变化，无论是在开放手术还是腹腔镜手术。目前，补片的优点已经被肯定，经过长期随访的结果也是这样〔2〕。腹腔镜下的各种疝修补只有在腹腔镜技术非常成熟的医院开展，而开放的无张力疝修补已经在大多数二甲医院开展。无张力疝修补术与传统的开放手术相比，虽然手术的材料费用较高，但术后复发率更低，并发症更少，操作简单，手术时间短，术后对患者制约少。无张力疝修补术中应用的补片材料是聚丙烯单股丝编织网，是一种惰性物质，具有良好的组织相容性，容易与机体组织粘合固定。具有良好的抗感染能力，它还能刺激成纤维母细胞反应，促成大量的成纤维细胞进入补片，增加补片的强度从而增强腹壁的强度。无张力疝修补手术要点：在内环口处作一4～5cm的切口，剪开腹外斜肌腱膜后，不作广泛的腹股沟区游离，找到疝囊，较小的、不完全疝疝囊仅作高位分离不作疝囊颈高位结扎，大的完全疝做疝囊横断，疝内容物回纳腹腔，远端旷置，近端游离缝闭，选用美国巴德MK（Bard Modified Kugel Hernia Patch）补片，采用颈肩技术创建腹膜前间隙，植入直径7.6mm的圆片，缝合腹横筋膜；精索后方将加强片贴在腹股沟管后壁的腹横筋膜上固定、展平，逐层缝合切口。
前列腺增生合并腹股沟疝者不解除排尿困难引起持续腹压增高的因素，而单纯对腹股沟疝进行治疗，必定影响疝修补术的远期效果。同期开放手术增加了老年患者的手术危险性。当前，外科领域的手术治疗方法已经在微创方面发展迅速。腹部外科应用无张力疝修补治疗腹股沟疝和腹腔镜疝修补治疗各型疝已在临床广泛应用。泌尿外科汽化电切和等离子电切镜技术治疗前列腺良性增生症亦收到良好的效果。同时应用上述两项微创技术治疗前列腺增生症并发腹股沟疝可以一次治疗两种老年疾病，减少了手术风险；同时微创技术的应用，对患者全身机能影响少，手术时间明显缩短。本组资料显示两项微创手术平均手术时间约为85min，与单纯进行耻骨后前列腺摘除术手术用时相近〔3〕，同比两种疾病微创手术方法较传统开放手术时间明显减少。
至于两种术式先后问题，笔者认为应该先无张力修补而后等离子电切术。原因如下：①疝修补术是Ⅰ类手术，而经尿道等离子电切术是下尿路手术，为Ⅱ类手术。②无张力疝修补操作相对简单，而等离子电切术中发生并发症和意外的情况较多，如电切综合症、高血钠症、膀胱颈或前列腺包膜穿孔等情况时通常需要马上停止手术操作，密切观察，影响腹股沟疝的治疗。等离子电切的保护装置较好，前列腺包膜切穿的机会很少；如果采用膀胱低压状态下的电切操作、术者技术熟练，电切综合症、高钠血症、膀胱颈切穿等并发症发生亦会大大降低。
本文资料表明，采用经尿道等离子电切与无张力疝修补同期进行的方法治疗前列腺良性增生症并发腹股沟疝，术后疝复发、切口感染、术区牵扯疼痛、睾丸缺血性萎缩等并发症未见较传统开放手术增加，而且两种微创手术后患者卧床时间短、制约少，褥疮、坠积性肺炎、肺部感染、双下肢静脉血栓形成等并发症的发生明显减少。因此我们认为，无张力疝修补与经尿道等离子电切术同期手术是一种安全、有效的方法。
参考文献：
[1] Read RC.疝病学：历史 现状和未来.中国实用外科杂志. 2010.7（30）558-561.
[2] Magnusson N，Nordin P，Hedberg M，Gunnarsson U，Sandblom G.腹股沟疝复发的时间分析.中国实用外科杂志. 2011.4（31）336-339.
[3] 吴成璋.前列腺增生合并腹股沟疝的手术治疗.青海医药杂志. 2009.7（39）27-28.
【关键词】经尿道前列腺等离子电切术；无张力疝修补；前列腺增生；腹股沟疝
【中图分类号】R697 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0113—02
2009年2月～2012年2月，我院对前列腺良性增生症合并有腹股沟疝的病例同时进行经尿道前列腺等离子电切术（TUPKVP）和无张力疝修补术（Tension-free Hernioplasty repair）两种微创手术治疗12例（14侧），疗效可靠。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组12例（14侧），年龄58～80岁，平均66岁。双侧腹股沟斜疝2例，单侧10例。14侧腹股沟疝中，右侧8例，左侧6例。斜疝12侧，直疝2侧。完全性疝6侧，不完全疝8侧。前列腺增生Ⅰ度2例，Ⅱ度6例，Ⅲ度4例。并发原发性高血压6例，慢性支气管炎1例，糖尿病1例，脑血管意外后遗症1例。
1.2手术方法
对合并有原发疾病的病人在围手术期积极治疗，血压正常平稳，咳嗽控制，血糖正常。手术均采用持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。患者取仰卧位，先行患侧腹股沟疝无张力修补术。术中对腹股沟区的解剖要适度。不完全疝找到疝囊不离断，行高位游离；完全性疝横断疝囊，远端旷置，近端游离后高位结扎可靠。选用美国巴德MK（Bard Modified Kugel Hernia Patch）补片，采用颈肩技术创建腹膜前间隙，植入直径7.6mm的圆片，缝合腹横筋膜；精索后方将加强片贴在腹股沟管后壁的腹横筋膜上固定、展平，逐层缝合切口，并以防水敷料覆盖保护切口。再取截石位以F27可持续灌洗奥林巴斯等离子电切镜行前列腺电切术，术中彻底止血，避免切穿前列腺包膜。术毕留置F20三腔气囊导尿管，持续生理盐水冲洗膀胱。术后监测生命体征、血糖，使用止血药及抗生素，硬膜外麻醉管留置并给于球囊式麻醉镇痛泵，以减少术后疼痛、膀胱激惹等。
2 结果
手术时间55～125min，平均85min。其中经尿道前列腺等离子电切手术时间35～85min，平均65min。无张力疝修补手术时间20～40min，平均34min。
术后第一天，患者可取半坡位，恢复正常饮食，多饮水，5～7天拔除三腔气囊导尿管后可下床早期活动。但注意不要长时间坐立。如拔管后排尿通畅，术后7～8天疝切口拆线出院。12例（14侧）术后随访6 ～36个月，平均20个月，无疝复发、合成材料排斥反应、切口感染、术区疼痛、睾丸缺血性萎缩等并发症发生。排尿通畅，无尿失禁、尿道狭窄等。
3 讨论
随着腔镜泌尿外科新技术的发展，微创的经尿道前列腺電气化术和等离子电切术广泛用于治疗良性前列腺增生症。尤其是等离子电切具有视野清晰、创伤出血少、恢复快、死亡率低等显著优点。已被公认为目前治疗前列腺增生症的金标准。
腹股沟疝既往的治疗方法也为开放手术，但其较高的复发率、术后长期的腹股沟区牵拉疼痛是传统手术的不足之处。各类开放手术治疗原发性腹股沟疝复发率为2%～10%，而治疗复发腹股沟疝的再复发率超过20%〔1〕。对复发因素的探讨，发现腹内高压持续存在和修补张力过高是引起复发的重要因素。传统开放手术做疝修补，需要对腹股沟区解剖结构做较为复杂的游离；在重建内环口时，过紧会引起对精索的压迫导致术后慢性疼痛或睾丸缺血性萎缩；过松容易引起远期复发。因而疝修补对术者的要求很高，术者必须具备丰富的经验、正确的解剖知识以及完美的手术技巧。
1974年Lichtenstein和Shore开始探索无张力修补术治疗腹股沟疝，自20世纪90年代补片技术被引入疝的外科手术治疗以来，疝外科发生了彻底的变化，无论是在开放手术还是腹腔镜手术。目前，补片的优点已经被肯定，经过长期随访的结果也是这样〔2〕。腹腔镜下的各种疝修补只有在腹腔镜技术非常成熟的医院开展，而开放的无张力疝修补已经在大多数二甲医院开展。无张力疝修补术与传统的开放手术相比，虽然手术的材料费用较高，但术后复发率更低，并发症更少，操作简单，手术时间短，术后对患者制约少。无张力疝修补术中应用的补片材料是聚丙烯单股丝编织网，是一种惰性物质，具有良好的组织相容性，容易与机体组织粘合固定。具有良好的抗感染能力，它还能刺激成纤维母细胞反应，促成大量的成纤维细胞进入补片，增加补片的强度从而增强腹壁的强度。无张力疝修补手术要点：在内环口处作一4～5cm的切口，剪开腹外斜肌腱膜后，不作广泛的腹股沟区游离，找到疝囊，较小的、不完全疝疝囊仅作高位分离不作疝囊颈高位结扎，大的完全疝做疝囊横断，疝内容物回纳腹腔，远端旷置，近端游离缝闭，选用美国巴德MK（Bard Modified Kugel Hernia Patch）补片，采用颈肩技术创建腹膜前间隙，植入直径7.6mm的圆片，缝合腹横筋膜；精索后方将加强片贴在腹股沟管后壁的腹横筋膜上固定、展平，逐层缝合切口。
前列腺增生合并腹股沟疝者不解除排尿困难引起持续腹压增高的因素，而单纯对腹股沟疝进行治疗，必定影响疝修补术的远期效果。同期开放手术增加了老年患者的手术危险性。当前，外科领域的手术治疗方法已经在微创方面发展迅速。腹部外科应用无张力疝修补治疗腹股沟疝和腹腔镜疝修补治疗各型疝已在临床广泛应用。泌尿外科汽化电切和等离子电切镜技术治疗前列腺良性增生症亦收到良好的效果。同时应用上述两项微创技术治疗前列腺增生症并发腹股沟疝可以一次治疗两种老年疾病，减少了手术风险；同时微创技术的应用，对患者全身机能影响少，手术时间明显缩短。本组资料显示两项微创手术平均手术时间约为85min，与单纯进行耻骨后前列腺摘除术手术用时相近〔3〕，同比两种疾病微创手术方法较传统开放手术时间明显减少。
至于两种术式先后问题，笔者认为应该先无张力修补而后等离子电切术。原因如下：①疝修补术是Ⅰ类手术，而经尿道等离子电切术是下尿路手术，为Ⅱ类手术。②无张力疝修补操作相对简单，而等离子电切术中发生并发症和意外的情况较多，如电切综合症、高血钠症、膀胱颈或前列腺包膜穿孔等情况时通常需要马上停止手术操作，密切观察，影响腹股沟疝的治疗。等离子电切的保护装置较好，前列腺包膜切穿的机会很少；如果采用膀胱低压状态下的电切操作、术者技术熟练，电切综合症、高钠血症、膀胱颈切穿等并发症发生亦会大大降低。
本文资料表明，采用经尿道等离子电切与无张力疝修补同期进行的方法治疗前列腺良性增生症并发腹股沟疝，术后疝复发、切口感染、术区牵扯疼痛、睾丸缺血性萎缩等并发症未见较传统开放手术增加，而且两种微创手术后患者卧床时间短、制约少，褥疮、坠积性肺炎、肺部感染、双下肢静脉血栓形成等并发症的发生明显减少。因此我们认为，无张力疝修补与经尿道等离子电切术同期手术是一种安全、有效的方法。
参考文献：
[1] Read RC.疝病学：历史 现状和未来.中国实用外科杂志. 2010.7（30）558-561.
[2] Magnusson N，Nordin P，Hedberg M，Gunnarsson U，Sandblom G.腹股沟疝复发的时间分析.中国实用外科杂志. 2011.4（31）336-339.
[3] 吴成璋.前列腺增生合并腹股沟疝的手术治疗.青海医药杂志. 2009.7（39）27-28.