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[摘要] 目的 探讨体表12导联心电图P波离散度（Pd）和P波最大时限（Pmax）对房性心律失常的预测价值。 方法 选取2016年10月～2017年1月我院收治的频发房早、短阵房速患者102例设为房性心律失常组，通过12导联心电图同步检查测定P波离散度（Pd）和P波最大时限（Pmax），并与健康体检者106名（对照组）进行对比。 结果 房性心律失常组的Pd[（41.5±5.2）ms vs （31.4±5.0）ms]和Pmax[（111.4±7.2）ms vs （105.2±6.7）ms]均明显大于对照组（P均<0.05）；与Pmax≥100 ms比较，将Pd≥40 ms作为预测房性心律失常的指标时，其敏感度（85.3% vs 71.6%）、特异度（85.9% vs 57.6%）及诊断符合率（85.6% vs 64.4%）均明显升高（P均<0.05）；与Pd≥40 ms比较，当采用Pd≥40 ms联合Pmax≥100 ms作为诊断指标时，其敏感度（91.2% vs 85.3%）明显升高，而特异度（53.8% vs 85.9%）和诊断符合率（72.1% vs 85.6%）显著降低（P均<0.05）。 结论 P波离散度对临床预测房性心律失常有重要价值，联合Pmax检测能提高对房性心律失常诊断的敏感度。
[关键词] P波离散度；P波最大时限；房性心律失常；临床特点
[中图分类号] R541.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）31-0009-03
[Abstract] Objective To investigate the predictive value of P-wave dispersion（Pd）and P-wave maximal time limit （Pmax）of body surface 12-lead ECG in atrial arrhythmia. Methods 102 patients with frequent premature beats and atrial tachycardia who were admitted to our hospital from October 2016 to January 2017 were selected as the atrial arrhythmia group. P-wave dispersion（Pd）and P-wave maximal time limit（Pmax）were measured and determined by 12-lead electrocardiogram synchronization test， and the results were compared with 106 healthy subjects（the control group）. Results The levels of Pd of [（41.5±5.2）ms vs （31.4±5.0）ms] and Pmax of [（111.4±7.2）ms vs （105.2±6.7）ms] in the atrial arrhythmia group were significantly higher than those in the control group（P<0.05 for all）. The prediction of sensitivity of（85.3% vs 71.6%）， specificity of（85.9% vs 57.6%） and diagnostic compliance rate of （85.6% vs 64.4%） of atrial arrhythmia via Pd≥40 ms was higher than those of Pmax≥100 ms（P<0.05 for all）. In the diagnosis by Pd ≥ 40 ms combined with Pmax≥100 ms， the sensitivity of （91.2% vs 85.3%） was increased， and the specificity of（53.8% vs 85.9%） and diagnostic compliance rate of（72.1% vs 85.6%） were decreased（P<0.05 for all）. Conclusion Body surface electrocardiogram Pd is an effective index for predicting atrial arrhythmia. The combination of Pd and Pmax is able to improve the diagnostic sensitivity.
[Key words] P-wave dispersion（Pd）； P-save maximal time limit；Atrial arrhythmia；Clinical characteristics
體表心电图P波时限是反映心房电活动的重要参数，Framingham心脏研究对1550名60岁以上老年人随访平均15.8年发现，P波时限每增加1个标准差值房性心律失常发生的风险比为1.15（0.90～1.47）[1]。P波离散度（Pd）是目前评估心房心律失常的主要指标之一，大量研究表明P波时限、P波离散度等参数与房性心律失常发作有密切关系，是临床上评估和预测房性心律失常的重要指标之一[2]。房性心律失常是临床常见的心血管疾病，其中以房性早搏（房早）和房性心动过速（房速）最为常见，频繁发作的房性心律失常多存在心脏的器质性病变[3]。本文通过对我院2016年10月～2017年1月期间收治的频发房早、短阵房速的临床患者的心电图进行回顾性分析，探讨Pd和Pmax在临床房性心律失常中的特点，以评价其在房性心律失常临床诊断中的作用。 1 资料与方法
1.1 一般资料
观察对象选择2016年10月～2017年1月期间住我院治疗的房性心律失常患者共102例（52例频发房早、50例短阵房速）设为房性心律失常组，其中男54例，女48例；年龄40～76岁，平均（63.9±7.5）岁；38例合并冠心病（37.3%），55例合并高血压（53.9%），无相关疾病者9例（8.8%）。选择106名同期进行常规体检的健康者设为对照组，排除高血压、冠心病及甲亢、糖尿病等代谢性疾病，其中男57例，女49例；年龄41～75岁，平均（63.3±8.1）岁。两组性别、年龄等方面无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均在窦律、静息状态下行12导联心电图检查，心电图机型号MAC-800。采集心电图时应用酒精擦拭皮肤去脂，以降低基线干扰。心电图增益设置为20 mm/mV，走纸速度50 mm/s，以测量P波时限。同步记录12导联心电图，并连续测量5个心动周期，每个导联的P波时限的平均值即为该导联的P波时限。P波起始点定义为12导联中最早P波起始于等电位线交点处，P波结束定义为各个导联P波终末与等电位线交点处。P波离散度定义为12个导联P波时限最大值与最小值的差值。P波离散度增加定义为差值≥40 ms。
1.3 观察指标
检测两组心电图中Pmax及Pd水平，以Pd≥40 ms和Pmax≥100 ms为标准计算各指标的诊断灵敏度、特异度及符合率，以分析其与房性心律失常的相关性：①灵敏度=[真阳性数/（真阳性数 假阴性数）]×100%；②特异度=[真阴性数/（假阳性数 真阴性数）]×100%；③符合率=[（真阳性数 真阴性数）/总例数]×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学数据分析，计量资料以（x±s）表示，统计学比较采用t检验，计数资料统计学比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组Pmax及Pd比较
房性心律失常组的Pmax及Pd均明显大于对照组，差异有统计学意义。见表1。
2.2 Pmax及Pd诊断价值评价
与Pmax≥100 ms比较，将Pd≥40 ms作为预测房性心律失常的指标时，其敏感度（85.3% vs 71.6%）、特异度（85.9% vs 57.6%）及诊断符合率（85.6% vs 64.4%）均明显升高（P均<0.05）；与Pd≥40 ms比较，当采用Pd≥40 ms联合Pmax≥100 ms作为诊断指标，其敏感度（91.2% vs 85.3%）明显升高，而特异度（53.8% vs 85.9%）和诊断符合率（72.1% vs 85.6%）显著降低（P均<0.05）。见表2。
3 讨论
窦性心律下心电图P波时限可反映窦性冲动通过心房肌电传导的时间。由于房内和/或房间传导延迟导致电传导折返形成是房性心律失常发生基质，因此P波时限延长与房性心律失常发生和维持密切相关。此外， 房性心律失常患者还表现为房内不均一性传导，因此测量12导联P波时限差异即P波离散度（Pd）能反映电传导在心房内/间传导异常。有研究指出，心房肌细胞可随着年龄的增长出现纤维化性改变，特别是合并有心血管系统疾病的患者（如冠心病、高血压以及心肌病等）可加重心房的纤维几何形状异常改变以及心房重构的程度，从而引起心房肌细胞电生理的异常性重构，导致心房细胞自律性、兴奋性以及电活动异常[4]，可出现P波的终末向量增大和方向各异，反應到心电图上可出现Pmax及Pd加大的特征[5]。本研究中房性心律失常组患者中38例合并冠心病（37.3%），55例合并高血压（53.9%），对照组均为健康体检人群，并排除了可能影响心脏电活动的疾病如高血压、冠心病以及甲亢、糖尿病等代谢性疾病，结果提示房性心律失常组Pmax及Pd均明显高于对照组，证实了上述研究结果。研究表明Pmax是评价心房总容积以及电活动房内、房间异常传导程度的重要指标，而Pd是评价心房的非均质电活动的重要指标，与心房肌细胞电活动传导的非同步有关[6]。我们采用Pd≥40 ms预测房性心律失常，发现其敏感度、特异度分别为85.3%、85.9%；已有研究显示Pd与左心房大小[7-10]、左心耳血流峰值流速[11-13]、左心室舒张功能正相关[14-15]；Pd可预测房颤复律治疗后的房颤复发，Pd>58 ms预测房颤复发的敏感性为86%、特异性为95%[16]；Pd能预测脑卒中患者是否合并房颤，Pd>57.5 ms预测合并房颤的敏感性为80%、特异性为73%[17]；Pd能预测房颤自然病程的进展，Pd>40 ms预测房颤由阵发性发作进展为持续性发作的敏感性为71%、特异性为77%[18]。因此，通过计算12导联心电图Pd可间接反映房颤发作临床症状的严重程度，Pd增加的房颤患者房颤症状更加严重，更需要接受治疗。
本文结果显示，与对照组比较，房性心律失常组Pmax[（111.4±7.2）ms vs （105.2±6.7）与Pd（41.5±5.2）ms vs （31.4±5.0）ms]均明显升高（P均<0.05），提示Pmax与Pd异常升高可能是临床房性心律失常的重要临床特征。
另外， 与Pmax≥100 ms比较，将Pd≥40 ms作为预测房性心律失常的指标时，其敏感度（85.3% vs 71.6%）、特异度（85.9% vs 57.6%）及诊断符合率（85.6% vs 64.4%）均明显升高（P均<0.05）；当采用Pd≥40 ms联合Pmax≥100 ms作为诊断指标时，其敏感度明显高于非联合时（P<0.05），而特异度和诊断符合率则有所下降（P<0.05），结果提示，相对于将Pd≥40 ms作为预测房性心律失常的指标时，联合Pmax≥100 ms进行诊断可以降低漏诊率，但其准确性下降，从临床诊治角度出发，应尽量减少疾病漏诊，以便及时治疗，因此采用Pd≥40 ms联合Pmax≥100 ms预测房性心律失常具有重要的临床价值。 [参考文献]
[1] Magnani JW，Johnson VM，Sullivan LM，et al. P-wave duration and risk of longitudinal atrial fibrillation in persons ≥60 years old （from the Framingham Heart Study） [J]. Am J Cardiol， 2011，107（6）：917-921.
[2] Magnani JW，Mazzini MJ，Sullivan LM，et al. P-wave indices，distribution and quality control assessment（from the framingham heart study）[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol，2010，15（1）：77-84.
[3] 刘鹰，唐耀平. 高血压病患者P波离散度与房性心律失常的关系[J]. 现代电生理学杂志，2004，11（2）：88.
[4] Aytemir K，Ozer N，Atalar E，et al. P wave dispersion on 12-lead electrocardiography in patients with paroxysmal atrial fibrillation[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2000，23（7）：1109.
[5] 李玉冰，莫丽丽，李海珍，等. P波离散度与房性心律失常的关系[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2003， 17（6）：472.
[6] 郑治. P波离散度与房性心律失常关系探讨[J]. 河北醫学，2007，13（10）：1203.
[7] Burashnikov A，Petroski A，Hu D，et al. Atrial-selective inhibition of sodium-channel current by Wenxin Keli is effective in suppressing atrial fibrillation[J]. Heart Rhythm， 2012，9（1）：125-131.
[8] Nussinovitch U. Meta-analysis of P-wave dispersion values in healthy individuals：The influence of clinical characteristics[J]. Annals of Noninvasive Electrocardiology，2012，17（1）：28-35.
[9] Xiao J，Zhao Q，Kebbati AH，et al. Wenxin Keli suppresses atrial substrate remodelling after epicardial ganglionic plexi ablation[J]. Experimental
[关键词] P波离散度；P波最大时限；房性心律失常；临床特点
[中图分类号] R541.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）31-0009-03
[Abstract] Objective To investigate the predictive value of P-wave dispersion（Pd）and P-wave maximal time limit （Pmax）of body surface 12-lead ECG in atrial arrhythmia. Methods 102 patients with frequent premature beats and atrial tachycardia who were admitted to our hospital from October 2016 to January 2017 were selected as the atrial arrhythmia group. P-wave dispersion（Pd）and P-wave maximal time limit（Pmax）were measured and determined by 12-lead electrocardiogram synchronization test， and the results were compared with 106 healthy subjects（the control group）. Results The levels of Pd of [（41.5±5.2）ms vs （31.4±5.0）ms] and Pmax of [（111.4±7.2）ms vs （105.2±6.7）ms] in the atrial arrhythmia group were significantly higher than those in the control group（P<0.05 for all）. The prediction of sensitivity of（85.3% vs 71.6%）， specificity of（85.9% vs 57.6%） and diagnostic compliance rate of （85.6% vs 64.4%） of atrial arrhythmia via Pd≥40 ms was higher than those of Pmax≥100 ms（P<0.05 for all）. In the diagnosis by Pd ≥ 40 ms combined with Pmax≥100 ms， the sensitivity of （91.2% vs 85.3%） was increased， and the specificity of（53.8% vs 85.9%） and diagnostic compliance rate of（72.1% vs 85.6%） were decreased（P<0.05 for all）. Conclusion Body surface electrocardiogram Pd is an effective index for predicting atrial arrhythmia. The combination of Pd and Pmax is able to improve the diagnostic sensitivity.
[Key words] P-wave dispersion（Pd）； P-save maximal time limit；Atrial arrhythmia；Clinical characteristics
體表心电图P波时限是反映心房电活动的重要参数，Framingham心脏研究对1550名60岁以上老年人随访平均15.8年发现，P波时限每增加1个标准差值房性心律失常发生的风险比为1.15（0.90～1.47）[1]。P波离散度（Pd）是目前评估心房心律失常的主要指标之一，大量研究表明P波时限、P波离散度等参数与房性心律失常发作有密切关系，是临床上评估和预测房性心律失常的重要指标之一[2]。房性心律失常是临床常见的心血管疾病，其中以房性早搏（房早）和房性心动过速（房速）最为常见，频繁发作的房性心律失常多存在心脏的器质性病变[3]。本文通过对我院2016年10月～2017年1月期间收治的频发房早、短阵房速的临床患者的心电图进行回顾性分析，探讨Pd和Pmax在临床房性心律失常中的特点，以评价其在房性心律失常临床诊断中的作用。 1 资料与方法
1.1 一般资料
观察对象选择2016年10月～2017年1月期间住我院治疗的房性心律失常患者共102例（52例频发房早、50例短阵房速）设为房性心律失常组，其中男54例，女48例；年龄40～76岁，平均（63.9±7.5）岁；38例合并冠心病（37.3%），55例合并高血压（53.9%），无相关疾病者9例（8.8%）。选择106名同期进行常规体检的健康者设为对照组，排除高血压、冠心病及甲亢、糖尿病等代谢性疾病，其中男57例，女49例；年龄41～75岁，平均（63.3±8.1）岁。两组性别、年龄等方面无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均在窦律、静息状态下行12导联心电图检查，心电图机型号MAC-800。采集心电图时应用酒精擦拭皮肤去脂，以降低基线干扰。心电图增益设置为20 mm/mV，走纸速度50 mm/s，以测量P波时限。同步记录12导联心电图，并连续测量5个心动周期，每个导联的P波时限的平均值即为该导联的P波时限。P波起始点定义为12导联中最早P波起始于等电位线交点处，P波结束定义为各个导联P波终末与等电位线交点处。P波离散度定义为12个导联P波时限最大值与最小值的差值。P波离散度增加定义为差值≥40 ms。
1.3 观察指标
检测两组心电图中Pmax及Pd水平，以Pd≥40 ms和Pmax≥100 ms为标准计算各指标的诊断灵敏度、特异度及符合率，以分析其与房性心律失常的相关性：①灵敏度=[真阳性数/（真阳性数 假阴性数）]×100%；②特异度=[真阴性数/（假阳性数 真阴性数）]×100%；③符合率=[（真阳性数 真阴性数）/总例数]×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学数据分析，计量资料以（x±s）表示，统计学比较采用t检验，计数资料统计学比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组Pmax及Pd比较
房性心律失常组的Pmax及Pd均明显大于对照组，差异有统计学意义。见表1。
2.2 Pmax及Pd诊断价值评价
与Pmax≥100 ms比较，将Pd≥40 ms作为预测房性心律失常的指标时，其敏感度（85.3% vs 71.6%）、特异度（85.9% vs 57.6%）及诊断符合率（85.6% vs 64.4%）均明显升高（P均<0.05）；与Pd≥40 ms比较，当采用Pd≥40 ms联合Pmax≥100 ms作为诊断指标，其敏感度（91.2% vs 85.3%）明显升高，而特异度（53.8% vs 85.9%）和诊断符合率（72.1% vs 85.6%）显著降低（P均<0.05）。见表2。
3 讨论
窦性心律下心电图P波时限可反映窦性冲动通过心房肌电传导的时间。由于房内和/或房间传导延迟导致电传导折返形成是房性心律失常发生基质，因此P波时限延长与房性心律失常发生和维持密切相关。此外， 房性心律失常患者还表现为房内不均一性传导，因此测量12导联P波时限差异即P波离散度（Pd）能反映电传导在心房内/间传导异常。有研究指出，心房肌细胞可随着年龄的增长出现纤维化性改变，特别是合并有心血管系统疾病的患者（如冠心病、高血压以及心肌病等）可加重心房的纤维几何形状异常改变以及心房重构的程度，从而引起心房肌细胞电生理的异常性重构，导致心房细胞自律性、兴奋性以及电活动异常[4]，可出现P波的终末向量增大和方向各异，反應到心电图上可出现Pmax及Pd加大的特征[5]。本研究中房性心律失常组患者中38例合并冠心病（37.3%），55例合并高血压（53.9%），对照组均为健康体检人群，并排除了可能影响心脏电活动的疾病如高血压、冠心病以及甲亢、糖尿病等代谢性疾病，结果提示房性心律失常组Pmax及Pd均明显高于对照组，证实了上述研究结果。研究表明Pmax是评价心房总容积以及电活动房内、房间异常传导程度的重要指标，而Pd是评价心房的非均质电活动的重要指标，与心房肌细胞电活动传导的非同步有关[6]。我们采用Pd≥40 ms预测房性心律失常，发现其敏感度、特异度分别为85.3%、85.9%；已有研究显示Pd与左心房大小[7-10]、左心耳血流峰值流速[11-13]、左心室舒张功能正相关[14-15]；Pd可预测房颤复律治疗后的房颤复发，Pd>58 ms预测房颤复发的敏感性为86%、特异性为95%[16]；Pd能预测脑卒中患者是否合并房颤，Pd>57.5 ms预测合并房颤的敏感性为80%、特异性为73%[17]；Pd能预测房颤自然病程的进展，Pd>40 ms预测房颤由阵发性发作进展为持续性发作的敏感性为71%、特异性为77%[18]。因此，通过计算12导联心电图Pd可间接反映房颤发作临床症状的严重程度，Pd增加的房颤患者房颤症状更加严重，更需要接受治疗。
本文结果显示，与对照组比较，房性心律失常组Pmax[（111.4±7.2）ms vs （105.2±6.7）与Pd（41.5±5.2）ms vs （31.4±5.0）ms]均明显升高（P均<0.05），提示Pmax与Pd异常升高可能是临床房性心律失常的重要临床特征。
另外， 与Pmax≥100 ms比较，将Pd≥40 ms作为预测房性心律失常的指标时，其敏感度（85.3% vs 71.6%）、特异度（85.9% vs 57.6%）及诊断符合率（85.6% vs 64.4%）均明显升高（P均<0.05）；当采用Pd≥40 ms联合Pmax≥100 ms作为诊断指标时，其敏感度明显高于非联合时（P<0.05），而特异度和诊断符合率则有所下降（P<0.05），结果提示，相对于将Pd≥40 ms作为预测房性心律失常的指标时，联合Pmax≥100 ms进行诊断可以降低漏诊率，但其准确性下降，从临床诊治角度出发，应尽量减少疾病漏诊，以便及时治疗，因此采用Pd≥40 ms联合Pmax≥100 ms预测房性心律失常具有重要的临床价值。 [参考文献]
[1] Magnani JW，Johnson VM，Sullivan LM，et al. P-wave duration and risk of longitudinal atrial fibrillation in persons ≥60 years old （from the Framingham Heart Study） [J]. Am J Cardiol， 2011，107（6）：917-921.
[2] Magnani JW，Mazzini MJ，Sullivan LM，et al. P-wave indices，distribution and quality control assessment（from the framingham heart study）[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol，2010，15（1）：77-84.
[3] 刘鹰，唐耀平. 高血压病患者P波离散度与房性心律失常的关系[J]. 现代电生理学杂志，2004，11（2）：88.
[4] Aytemir K，Ozer N，Atalar E，et al. P wave dispersion on 12-lead electrocardiography in patients with paroxysmal atrial fibrillation[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2000，23（7）：1109.
[5] 李玉冰，莫丽丽，李海珍，等. P波离散度与房性心律失常的关系[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2003， 17（6）：472.
[6] 郑治. P波离散度与房性心律失常关系探讨[J]. 河北醫学，2007，13（10）：1203.
[7] Burashnikov A，Petroski A，Hu D，et al. Atrial-selective inhibition of sodium-channel current by Wenxin Keli is effective in suppressing atrial fibrillation[J]. Heart Rhythm， 2012，9（1）：125-131.
[8] Nussinovitch U. Meta-analysis of P-wave dispersion values in healthy individuals：The influence of clinical characteristics[J]. Annals of Noninvasive Electrocardiology，2012，17（1）：28-35.
[9] Xiao J，Zhao Q，Kebbati AH，et al. Wenxin Keli suppresses atrial substrate remodelling after epicardial ganglionic plexi ablation[J]. Experimental