论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨各种栓子堵塞肺动脉引起急性肺栓塞的临床诊断及急救措施。方法：临床资料为2009年6月-2012年6月在我院诊治的31例急性肺栓塞患者，采用回顾性分析的方法对其临床诊断及急救治疗效果进行分析。结果：31例患者中治愈15例，好转14例，死亡2例。结论：急性肺栓塞常有明显的危险因素和典型临床表现，及时明确诊断及进行有效急救，可降低死亡率，值得临床推广。
关键词：肺栓塞明确诊断急救措施
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0058-02
肺栓塞（PE）是肺动脉或其分支被来自全身静脉系统或右心的各种栓子阻塞，引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合症[1]。本病常有明显的危险因素，如静脉血栓史、近期手术史、高龄、长期卧床等。根据资料显示，未经治疗的急性肺栓塞死亡率高达25%-30%，主要原因是肺栓塞的漏诊率和误诊率均极高，而对于得到及时诊断和急救治疗的肺栓塞死亡率可降至2-8%。典型的急性肺栓塞具有起病急、症状重、危害大等特点，其诊断主要靠临床表现和影像学的综合判断，所以如果对本病重视程度不够，失去最佳急救时间，将危机患者生命。因此，如何进一步提高早期确诊率、降低误诊率、减少病死率是临床医师所应面对的挑战，提高临床医师对PE的认识和警惕性是解决问题的关键[2]。本文是2009年6月至2012年6月在我院诊治的31例肺栓塞患者，采用回顾性分析的方法对其临床诊断及急救治疗效果进行分析，现将结果报道如下：
1临床资料和研究方法
1.1临床材料。本组31例急性肺栓塞患者中男患者22例（占70.9%）；年龄23～78岁，平均57岁，以中老年人为主；危险因素（或诱因）：静脉血栓史15例，近期手术史12例，长期卧床史3例，先天性心脏病伴心房颤动1例。
1.2研究方法。采用回顾性分析方法对31例急性肺栓塞患者的临床诊断及急救治疗效果进行分析。
2临床诊断
急性肺栓塞的诊断靠临床表现体征、以及实验室、影像学依据。多数PE患者具有明显的危险因素，随着病情的进行性加重，出现呼吸困难、呼吸急促，咳嗽、咯血、胸痛等，患者急性病容，面色苍白、大汗淋漓，抽搐，心率增快，血压下降，呼吸音减低或肺部出现干湿性啰音，颈静脉怒张，下肢水肿，最后出现意识丧失、心跳骤停等，甚至死亡。实验室检查结果一般示：D-二聚体明显升高，PT、APTT明显延长，血象升高，血氧饱和度下降等。心电图示：约有30%的患者出现典型的S1Q3T3综合征的表现。影像学结果示：超声心动图示约半数的患者有右心功能不全及不同程度的肺动脉高压；CTA示肺动脉阻塞；核医学肺显像示肺通气血流比例不匹配。依据2001年5月中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞的诊断与治疗指南（草案）》[3]。满足以下列四者之一者即可确诊肺栓塞：①CT肺动脉造影显示肺动脉阻塞者；②经肺通气/灌注核素扫描显示通气正常，而血流灌注缺损，即通气血流比值不匹配者；③具有肺栓塞的危险因素和典型临床表现，排除其他心肺疾病，并有影像学检查支持肺栓塞诊断者；④手术发现肺动脉内血栓者。
3临床急救及治疗
3.1一般处理与呼吸循环支持治疗。急性肺梗死患者务必要绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落，可适量应用镇咳、止痛、镇静药物对症支持治疗；医护人员要密切观察患者病情变化，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化，若患者出现右心功能不全或者血压下降，应立即抗休克治疗，给予大剂量多巴胺或者去甲肾上腺素纠正休克；保持患者呼吸道通畅，必要时给予经鼻导管或面罩吸氧（一般情况下不可气管切开供氧，因为切开后无法进行抗凝治疗），氧流量为4-6L/min；实时监测PaO2、PaCO2，二者反映肺动脉栓塞程度的重要指标，二者的高低在一定程度上也反映肺栓塞的预后情况。
3.2溶栓及抗凝治疗。一般溶栓的时间窗为2周，对于无活动性内出血的和近期自发性颅内出血的患者，可进行溶栓，可迅速溶解部分或者全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能。溶栓及抗凝的具体方案：生理盐水500ml加尿激酶150万U静脉点滴，2h滴完[4]，滴完后每2-4h测定APTT一次，当其水平降至正常值2倍时，可启动肝素治疗，使用微量泵静滴，18IU/（kg·h），连续应用48h，并每隔6h监测APTT，使APTT维正常值的1.5～2.5倍之间，随后改为低分子肝素脐周皮下注射，每次4000～5000U，隔12h一次，共用7～10d，在应用低分子肝素的第4天合并应用华法林，每次3mg，1次/d，72h查国际标准化比值（INR），将INR数值调整在2～3之间，口服华法林疗程为3～6个月。
4结果及分析
在31例进行回顾性研究的患者中，治愈15例，好转14例，死亡2例（1例死于呼吸衰竭，1例死于心源性休克）。
5讨论
综上所述，急性肺栓塞是临床上多种疾病的并发症非原发病，临床表现不一，常被忽视而误诊，亦是造成猝死的常见病因之一[5]，其起病急，进展快，死亡率高，死亡原因主要为呼吸衰竭。对于疑似和确诊的肺栓塞患者，要争分夺秒积极抢救，给予溶栓抗凝治疗，能收到良好的效果，对于急性大面积或次大面积肺栓塞患者，在无溶栓禁忌证的情况下应积极给予溶栓抗凝治疗。总之，作为医疗工作者，要掌握急性肺栓塞的早期诊断及治疗方法，方可拯救患者生命，极大限度的降低死亡率。参考文献
[1]任延波，康健.肺栓塞患者的临床研究[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，07（6）：528-531
[2]王琼康，黄晓莲等.50例急性肺栓塞临床诊治分析[J].中国危重病急救医学，2011，23（1）：46-47
[3]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞的诊断与治疗指南（草案）[J].中国临床医生，2002，30（4）：26-30
[4]张金铎，宋东平等.肺栓塞24例分析[J]中国误诊学杂志，2008，8（7）：1708-1709
[5]张金铎，卢晓梅等.肺栓塞尸检五例临床病理分析[J].中国循环杂志，2001，16（4）：287-288
关键词：肺栓塞明确诊断急救措施
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0058-02
肺栓塞（PE）是肺动脉或其分支被来自全身静脉系统或右心的各种栓子阻塞，引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合症[1]。本病常有明显的危险因素，如静脉血栓史、近期手术史、高龄、长期卧床等。根据资料显示，未经治疗的急性肺栓塞死亡率高达25%-30%，主要原因是肺栓塞的漏诊率和误诊率均极高，而对于得到及时诊断和急救治疗的肺栓塞死亡率可降至2-8%。典型的急性肺栓塞具有起病急、症状重、危害大等特点，其诊断主要靠临床表现和影像学的综合判断，所以如果对本病重视程度不够，失去最佳急救时间，将危机患者生命。因此，如何进一步提高早期确诊率、降低误诊率、减少病死率是临床医师所应面对的挑战，提高临床医师对PE的认识和警惕性是解决问题的关键[2]。本文是2009年6月至2012年6月在我院诊治的31例肺栓塞患者，采用回顾性分析的方法对其临床诊断及急救治疗效果进行分析，现将结果报道如下：
1临床资料和研究方法
1.1临床材料。本组31例急性肺栓塞患者中男患者22例（占70.9%）；年龄23～78岁，平均57岁，以中老年人为主；危险因素（或诱因）：静脉血栓史15例，近期手术史12例，长期卧床史3例，先天性心脏病伴心房颤动1例。
1.2研究方法。采用回顾性分析方法对31例急性肺栓塞患者的临床诊断及急救治疗效果进行分析。
2临床诊断
急性肺栓塞的诊断靠临床表现体征、以及实验室、影像学依据。多数PE患者具有明显的危险因素，随着病情的进行性加重，出现呼吸困难、呼吸急促，咳嗽、咯血、胸痛等，患者急性病容，面色苍白、大汗淋漓，抽搐，心率增快，血压下降，呼吸音减低或肺部出现干湿性啰音，颈静脉怒张，下肢水肿，最后出现意识丧失、心跳骤停等，甚至死亡。实验室检查结果一般示：D-二聚体明显升高，PT、APTT明显延长，血象升高，血氧饱和度下降等。心电图示：约有30%的患者出现典型的S1Q3T3综合征的表现。影像学结果示：超声心动图示约半数的患者有右心功能不全及不同程度的肺动脉高压；CTA示肺动脉阻塞；核医学肺显像示肺通气血流比例不匹配。依据2001年5月中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞的诊断与治疗指南（草案）》[3]。满足以下列四者之一者即可确诊肺栓塞：①CT肺动脉造影显示肺动脉阻塞者；②经肺通气/灌注核素扫描显示通气正常，而血流灌注缺损，即通气血流比值不匹配者；③具有肺栓塞的危险因素和典型临床表现，排除其他心肺疾病，并有影像学检查支持肺栓塞诊断者；④手术发现肺动脉内血栓者。
3临床急救及治疗
3.1一般处理与呼吸循环支持治疗。急性肺梗死患者务必要绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落，可适量应用镇咳、止痛、镇静药物对症支持治疗；医护人员要密切观察患者病情变化，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化，若患者出现右心功能不全或者血压下降，应立即抗休克治疗，给予大剂量多巴胺或者去甲肾上腺素纠正休克；保持患者呼吸道通畅，必要时给予经鼻导管或面罩吸氧（一般情况下不可气管切开供氧，因为切开后无法进行抗凝治疗），氧流量为4-6L/min；实时监测PaO2、PaCO2，二者反映肺动脉栓塞程度的重要指标，二者的高低在一定程度上也反映肺栓塞的预后情况。
3.2溶栓及抗凝治疗。一般溶栓的时间窗为2周，对于无活动性内出血的和近期自发性颅内出血的患者，可进行溶栓，可迅速溶解部分或者全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能。溶栓及抗凝的具体方案：生理盐水500ml加尿激酶150万U静脉点滴，2h滴完[4]，滴完后每2-4h测定APTT一次，当其水平降至正常值2倍时，可启动肝素治疗，使用微量泵静滴，18IU/（kg·h），连续应用48h，并每隔6h监测APTT，使APTT维正常值的1.5～2.5倍之间，随后改为低分子肝素脐周皮下注射，每次4000～5000U，隔12h一次，共用7～10d，在应用低分子肝素的第4天合并应用华法林，每次3mg，1次/d，72h查国际标准化比值（INR），将INR数值调整在2～3之间，口服华法林疗程为3～6个月。
4结果及分析
在31例进行回顾性研究的患者中，治愈15例，好转14例，死亡2例（1例死于呼吸衰竭，1例死于心源性休克）。
5讨论
综上所述，急性肺栓塞是临床上多种疾病的并发症非原发病，临床表现不一，常被忽视而误诊，亦是造成猝死的常见病因之一[5]，其起病急，进展快，死亡率高，死亡原因主要为呼吸衰竭。对于疑似和确诊的肺栓塞患者，要争分夺秒积极抢救，给予溶栓抗凝治疗，能收到良好的效果，对于急性大面积或次大面积肺栓塞患者，在无溶栓禁忌证的情况下应积极给予溶栓抗凝治疗。总之，作为医疗工作者，要掌握急性肺栓塞的早期诊断及治疗方法，方可拯救患者生命，极大限度的降低死亡率。参考文献
[1]任延波，康健.肺栓塞患者的临床研究[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，07（6）：528-531
[2]王琼康，黄晓莲等.50例急性肺栓塞临床诊治分析[J].中国危重病急救医学，2011，23（1）：46-47
[3]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞的诊断与治疗指南（草案）[J].中国临床医生，2002，30（4）：26-30
[4]张金铎，宋东平等.肺栓塞24例分析[J]中国误诊学杂志，2008，8（7）：1708-1709
[5]张金铎，卢晓梅等.肺栓塞尸检五例临床病理分析[J].中国循环杂志，2001，16（4）：287-288