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【摘要】 目的 探讨扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术的安全性和可行性,探索总结扁桃体周围脓肿一次性根治的临床治疗经验,评价其疗效,为临床治疗的有效性提供客观依据。方法 对61例扁桃体周围脓肿患者于脓肿期先行穿刺排脓或切开排脓,3~4 d后行扁桃体切除术。结果 61例中全部一次手术成功,术中、术后的并发症及手术风险无明显增大,术后无1例复发。结论 扁桃体围周脓肿期行扁桃体切除术安全可行,能迅速解除患者痛苦,脓肿切开引流和扁桃体切除两次手术一次完成,病程短,费用低,疗效好,一次性根治,无复发,是治疗扁桃体周围脓肿较为理想的方法。
【关键词】 扁桃体周围脓肿; 扁桃体切除术; 一次性根治
扁桃体周围脓肿是扁桃体周围间隙内的化脓性炎症,常继发于急性扁桃体炎或慢性扁桃体炎急性发作。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌和厌氧菌属等,往往伴多种细菌混合感染,多见于成年人。本病多单侧发病,两侧同时发病极少。扁桃体周围脓肿早期同急性扁桃体炎症状,全身症状明显,一侧咽痛剧烈,常向同侧耳部或牙齿放射,严重者因翼内肌受累而有张口困难。扁桃体周围脓肿的治疗原则是在消炎治疗的同时给予引流脓液,引流方法有穿刺抽脓、切开排脓和手术切除扁桃体。根据以往的文献资料,一般以穿刺抽脓和切开排脓应用较广,患者往往经受多次疼痛,且持续数日脓肿才能消退,而本病易再发,为预防其再发,在脓肿消失2~3周左右再行扁桃体切除,导致患者再次经受术中、术后病痛过程。12年来,本院采取一次性根治扁桃体周围脓肿的方法,治疗扁桃体周围脓肿61例,取得满意疗效。为观察扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术的安全性和可行性,现将笔者所在科室1998年1月~2009年12月对扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术61例的临床资料与同期行常规扁桃体切除术60例的临床资料进行比较分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 扁桃体周围脓肿患者61例(脓肿组),其中男39例,女22例,年龄17~56岁,平均35岁,病程2 d~5年,全部为单侧急性感染病例,左侧29例,右侧32例,其中首次发病48例,多次脓肿发作13例。同期慢性扁桃体炎或病灶型扁桃体炎患者60例(对照组),其中男36例,女24例,年龄13~55岁,平均31岁,病程5个月~18年,均为非急性感染期。
1.2 治疗方法
1.2.1 两组术前均行常规检查,排除肝、肾、血液系统疾病。脓肿组术前1 d和术后1 d均作血培养。
1.2.2 对照组治疗经过 常规检查完善后,于局麻下行双侧扁桃体切除术,术后给予抗炎、止血及对症治疗4~5 d。
1.2.3 脓肿组治疗经过
1.2.3.1 脓肿形成前 按急性扁桃体炎处理,选用足量有效的抗生素及适量的糖皮质激素控制炎症。咽痛剧烈,或有高热者,可口服解热镇痛药。多进水分及流质饮食,注意营养及疏通大便。注意口腔清洁,用温盐水或1:5000呋喃西林溶液漱口。
1.2.3.2 脓肿形成后 (1)穿刺抽脓。明确脓肿是否形成及脓腔部位,先以1%地卡因进行咽部黏膜表面麻醉,之后,用粗长针头于脓肿最突出处穿刺抽脓。脓液抽吸后,再以稀释5倍之庆大霉素溶液冲洗脓腔。穿刺时,应注意方位和深度,以免误伤咽旁隙内大血管。一般穿刺深度不能超过1.5 cm。(2)切开排脓。在1%地卡因表面麻醉下,脓肿位于前上方者,在隆起处穿刺有脓处切开黏膜及黏膜下组织,长约1 cm,再插入扁桃体血管钳扩张切口,排出脓液,不放置引流物,以后每日可再行扩张一次,直至脓液排尽;脓肿位于后上方者,则在咽腭弓处切开,用血管钳扩大切口排脓。在穿刺、切开排脓同时,应用抗菌素,如青霉素等静点,配合漱口剂漱口,以控制感染。
1.2.3.3 经切开引流3~4 d行扁桃体切除术,均采用局部麻醉方法,术中先完成患侧,待止血完毕后再行健侧切除。
1.2.3.4 术后给予抗炎、止血及对症治疗4~5 d。
2 结果
随访6个月~2年,均未见有败血症、肺炎、肾炎及颈淋巴结炎发生。患者术后自觉症状良好,脓肿组术前和术后血培养均阴性。两组术中及术后情况比较,见表1。
3 讨论
3.1 扁桃体周围脓肿的治疗方法 扁桃体周围脓肿的治疗方法有保守治疗、择期手术和脓肿期手术。扁桃体周围脓肿具有易反复发作的特点,保守治疗是不彻底的治疗方法,彻底的方法是行病灶扁桃体切除。文献报道穿刺或切开引流治疗扁桃体周围脓肿易于复发[1,2],Chowdhury等[2]引用Dalton的资料认为其复发率为5.9%~22.7%,因而他主张采用扁桃体周围脓肿扁桃体切除术。
3.2 扁桃体周围脓肿切除扁桃体手术时机的选择 过去一般认为,应在炎症消退两周后行扁桃体切除[3],其缺点是此时扁桃体与周围组织形成粘连,剥离困难,术中局部组织损伤大,出血多,手术时间长,术后咽部疼痛反应重,出血发生率高。近年来,由于抗生素的发展,对手术时机的选择有了新的认识,国内已有部分对扁桃体周围脓肿患者早期施行切除术的报道。现在多数耳鼻咽喉科医生主张在扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术[4~6]。脓肿期扁桃体切除的时间有两种观点,有的主张立即扁桃体切除,在急性期切开排脓和扁桃体切除同时进行,其缺点是患者张口受限严重,术野小,脓肿使正常手术标志移位不清,手术难度大;大多数人主张所谓二期手术,即先行穿刺或切开排脓,在其后第2、3天进行手术,一般不超过一周。笔者的病例均在穿刺抽脓明确诊断后,配合药物治疗3~4 d内进行,此时患者一般情况好转,已能张口,术野大,局部脓肿缩小,标志清楚,便于手术。本文脓肿期手术组术中见扁桃体被膜与周围组织已被脓腔分离,术野清晰,瘢痕未形成,无粘连,易于剥离,术中局部组织损伤小,出血少,手术时间短,出血发生率低。
3.3 扁桃体周围脓肿早期施行扁桃体切除术的理论根据 扁桃体周围脓肿一旦形成,脓液大量潴留,若治疗不及时或治疗不当可出现一系列并发症,常见的有咽旁间隙感染、咽旁脓肿、颈上深淋巴结炎、喉炎、喉水肿和颈深部脓肿;少数可发生颈内静脉血栓、化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症。罕见的并发症有颈部坏死性筋膜炎、颈部血管破裂出血[7]、纵隔脓肿及脓胸等[8]。很多人的经验认为,穿刺抽脓或切开排脓往往不能充分引流脓液,甚至引起并发症。在脓肿期行扁桃体切除术,其优点是能充分排脓,因为当扁桃体周围脓肿形成以后,扁桃体本身就好似一个阻碍引流的异物,因此,扁桃体切除术作为本病的主要治疗方法是很合理的,既可充分开放脓腔达到引流的目的,又可预防今后复发,是完全符合外科基本原则的。
3.4 扁桃体周围脓肿期切除扁挑体的治疗效果评价 本文对61例扁桃体周围脓肿患者采取先切开排脓,配合全身抗生素治疗,3~4 d后施行扁桃体切除术,取得了较好的效果,不仅达到彻底排脓的目的,又完全杜绝再次复发可能,尤其是对于病期较长,多次穿刺及切开排脓仍未治愈者更为满意,与常规扁桃体切除术相比,术中出血量无明显增加,术后出血发生率、创口感染率亦无增加,手术风险无明显增大,经手术前后血培养检查,无全身炎症扩散,无喉水肿、大出血和残留等并发症,说明脓肿期手术是安全可行的,与文献报告基本相同[9~11]。
综上所述,扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术,手术易操作,速度快,时间短,组织损伤小,残留机会少,术后疼痛轻,恢复较快,病程短,费用低,疗效好,一次性根治,无复发,安全可行,笔者认为其可作为治疗扁桃体周围脓肿较适宜的方法。
参 考 文 献
[1] Scott PMJ,Loftus WK,Kew J,et al.Diagnosis of peritonsillar infections:a prospective study of ultrasound,computerized tomography and clinical diagnosis[J].J Laryngol Otol,1999,113:229-232.
[2] Chowdhury CR,Bricknell BM.The management of guinsy-a prospective Study[J].J Laryngol,1992,106:986-988.
[3] 田勇全.耳鼻咽喉-头颈外科[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:161-162.
[4] 蒋福山.26例扁周脓肿脓肿期扁切术治疗体会[J].中国城乡企业卫生,2005,10:32.
[5] 张国峰.扁桃体周围脓肿22例治疗体会[J].河北医药,2006,28:729-730.
[6] 王纯,扬滨.脓肿期扁桃体摘除术32例体会[J].医学临床研究,2004,21:1197-1198.
[7] 刘瑞清,董庆汉,陈尧,等.扁桃体周围炎侵蚀颈部血管破裂死亡1例[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13(3):204-204.
[8] 高松,缪增华.扁桃体周脓肿并纵隔脓肿及脓胸1例[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13(3):148-148.
[9] Badran K,Karkos P D,Acharya M,et al.Transtonsillar drainage of parapharyngeal abscess[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2006,263 :49-52.
[10] Herzon F S,Martin A D.Medical and surgicaI treatment of peritonsillar retropharyngeal and para- pharyngeal abscesses[J].Curr Infect Dis Rep,2006,8:196-202.
[11] Berry S,Pascal I,Whittet H B.Tonsillecto-my a chaud for quinsy:revisited[J].Eur Arch Otorhi-nolaryngol,2008,265:31-33.
(收稿日期:2011-10-08)
(本文编辑:郎威)
【关键词】 扁桃体周围脓肿; 扁桃体切除术; 一次性根治
扁桃体周围脓肿是扁桃体周围间隙内的化脓性炎症,常继发于急性扁桃体炎或慢性扁桃体炎急性发作。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌和厌氧菌属等,往往伴多种细菌混合感染,多见于成年人。本病多单侧发病,两侧同时发病极少。扁桃体周围脓肿早期同急性扁桃体炎症状,全身症状明显,一侧咽痛剧烈,常向同侧耳部或牙齿放射,严重者因翼内肌受累而有张口困难。扁桃体周围脓肿的治疗原则是在消炎治疗的同时给予引流脓液,引流方法有穿刺抽脓、切开排脓和手术切除扁桃体。根据以往的文献资料,一般以穿刺抽脓和切开排脓应用较广,患者往往经受多次疼痛,且持续数日脓肿才能消退,而本病易再发,为预防其再发,在脓肿消失2~3周左右再行扁桃体切除,导致患者再次经受术中、术后病痛过程。12年来,本院采取一次性根治扁桃体周围脓肿的方法,治疗扁桃体周围脓肿61例,取得满意疗效。为观察扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术的安全性和可行性,现将笔者所在科室1998年1月~2009年12月对扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术61例的临床资料与同期行常规扁桃体切除术60例的临床资料进行比较分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 扁桃体周围脓肿患者61例(脓肿组),其中男39例,女22例,年龄17~56岁,平均35岁,病程2 d~5年,全部为单侧急性感染病例,左侧29例,右侧32例,其中首次发病48例,多次脓肿发作13例。同期慢性扁桃体炎或病灶型扁桃体炎患者60例(对照组),其中男36例,女24例,年龄13~55岁,平均31岁,病程5个月~18年,均为非急性感染期。
1.2 治疗方法
1.2.1 两组术前均行常规检查,排除肝、肾、血液系统疾病。脓肿组术前1 d和术后1 d均作血培养。
1.2.2 对照组治疗经过 常规检查完善后,于局麻下行双侧扁桃体切除术,术后给予抗炎、止血及对症治疗4~5 d。
1.2.3 脓肿组治疗经过
1.2.3.1 脓肿形成前 按急性扁桃体炎处理,选用足量有效的抗生素及适量的糖皮质激素控制炎症。咽痛剧烈,或有高热者,可口服解热镇痛药。多进水分及流质饮食,注意营养及疏通大便。注意口腔清洁,用温盐水或1:5000呋喃西林溶液漱口。
1.2.3.2 脓肿形成后 (1)穿刺抽脓。明确脓肿是否形成及脓腔部位,先以1%地卡因进行咽部黏膜表面麻醉,之后,用粗长针头于脓肿最突出处穿刺抽脓。脓液抽吸后,再以稀释5倍之庆大霉素溶液冲洗脓腔。穿刺时,应注意方位和深度,以免误伤咽旁隙内大血管。一般穿刺深度不能超过1.5 cm。(2)切开排脓。在1%地卡因表面麻醉下,脓肿位于前上方者,在隆起处穿刺有脓处切开黏膜及黏膜下组织,长约1 cm,再插入扁桃体血管钳扩张切口,排出脓液,不放置引流物,以后每日可再行扩张一次,直至脓液排尽;脓肿位于后上方者,则在咽腭弓处切开,用血管钳扩大切口排脓。在穿刺、切开排脓同时,应用抗菌素,如青霉素等静点,配合漱口剂漱口,以控制感染。
1.2.3.3 经切开引流3~4 d行扁桃体切除术,均采用局部麻醉方法,术中先完成患侧,待止血完毕后再行健侧切除。
1.2.3.4 术后给予抗炎、止血及对症治疗4~5 d。
2 结果
随访6个月~2年,均未见有败血症、肺炎、肾炎及颈淋巴结炎发生。患者术后自觉症状良好,脓肿组术前和术后血培养均阴性。两组术中及术后情况比较,见表1。
3 讨论
3.1 扁桃体周围脓肿的治疗方法 扁桃体周围脓肿的治疗方法有保守治疗、择期手术和脓肿期手术。扁桃体周围脓肿具有易反复发作的特点,保守治疗是不彻底的治疗方法,彻底的方法是行病灶扁桃体切除。文献报道穿刺或切开引流治疗扁桃体周围脓肿易于复发[1,2],Chowdhury等[2]引用Dalton的资料认为其复发率为5.9%~22.7%,因而他主张采用扁桃体周围脓肿扁桃体切除术。
3.2 扁桃体周围脓肿切除扁桃体手术时机的选择 过去一般认为,应在炎症消退两周后行扁桃体切除[3],其缺点是此时扁桃体与周围组织形成粘连,剥离困难,术中局部组织损伤大,出血多,手术时间长,术后咽部疼痛反应重,出血发生率高。近年来,由于抗生素的发展,对手术时机的选择有了新的认识,国内已有部分对扁桃体周围脓肿患者早期施行切除术的报道。现在多数耳鼻咽喉科医生主张在扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术[4~6]。脓肿期扁桃体切除的时间有两种观点,有的主张立即扁桃体切除,在急性期切开排脓和扁桃体切除同时进行,其缺点是患者张口受限严重,术野小,脓肿使正常手术标志移位不清,手术难度大;大多数人主张所谓二期手术,即先行穿刺或切开排脓,在其后第2、3天进行手术,一般不超过一周。笔者的病例均在穿刺抽脓明确诊断后,配合药物治疗3~4 d内进行,此时患者一般情况好转,已能张口,术野大,局部脓肿缩小,标志清楚,便于手术。本文脓肿期手术组术中见扁桃体被膜与周围组织已被脓腔分离,术野清晰,瘢痕未形成,无粘连,易于剥离,术中局部组织损伤小,出血少,手术时间短,出血发生率低。
3.3 扁桃体周围脓肿早期施行扁桃体切除术的理论根据 扁桃体周围脓肿一旦形成,脓液大量潴留,若治疗不及时或治疗不当可出现一系列并发症,常见的有咽旁间隙感染、咽旁脓肿、颈上深淋巴结炎、喉炎、喉水肿和颈深部脓肿;少数可发生颈内静脉血栓、化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症。罕见的并发症有颈部坏死性筋膜炎、颈部血管破裂出血[7]、纵隔脓肿及脓胸等[8]。很多人的经验认为,穿刺抽脓或切开排脓往往不能充分引流脓液,甚至引起并发症。在脓肿期行扁桃体切除术,其优点是能充分排脓,因为当扁桃体周围脓肿形成以后,扁桃体本身就好似一个阻碍引流的异物,因此,扁桃体切除术作为本病的主要治疗方法是很合理的,既可充分开放脓腔达到引流的目的,又可预防今后复发,是完全符合外科基本原则的。
3.4 扁桃体周围脓肿期切除扁挑体的治疗效果评价 本文对61例扁桃体周围脓肿患者采取先切开排脓,配合全身抗生素治疗,3~4 d后施行扁桃体切除术,取得了较好的效果,不仅达到彻底排脓的目的,又完全杜绝再次复发可能,尤其是对于病期较长,多次穿刺及切开排脓仍未治愈者更为满意,与常规扁桃体切除术相比,术中出血量无明显增加,术后出血发生率、创口感染率亦无增加,手术风险无明显增大,经手术前后血培养检查,无全身炎症扩散,无喉水肿、大出血和残留等并发症,说明脓肿期手术是安全可行的,与文献报告基本相同[9~11]。
综上所述,扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术,手术易操作,速度快,时间短,组织损伤小,残留机会少,术后疼痛轻,恢复较快,病程短,费用低,疗效好,一次性根治,无复发,安全可行,笔者认为其可作为治疗扁桃体周围脓肿较适宜的方法。
参 考 文 献
[1] Scott PMJ,Loftus WK,Kew J,et al.Diagnosis of peritonsillar infections:a prospective study of ultrasound,computerized tomography and clinical diagnosis[J].J Laryngol Otol,1999,113:229-232.
[2] Chowdhury CR,Bricknell BM.The management of guinsy-a prospective Study[J].J Laryngol,1992,106:986-988.
[3] 田勇全.耳鼻咽喉-头颈外科[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:161-162.
[4] 蒋福山.26例扁周脓肿脓肿期扁切术治疗体会[J].中国城乡企业卫生,2005,10:32.
[5] 张国峰.扁桃体周围脓肿22例治疗体会[J].河北医药,2006,28:729-730.
[6] 王纯,扬滨.脓肿期扁桃体摘除术32例体会[J].医学临床研究,2004,21:1197-1198.
[7] 刘瑞清,董庆汉,陈尧,等.扁桃体周围炎侵蚀颈部血管破裂死亡1例[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13(3):204-204.
[8] 高松,缪增华.扁桃体周脓肿并纵隔脓肿及脓胸1例[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13(3):148-148.
[9] Badran K,Karkos P D,Acharya M,et al.Transtonsillar drainage of parapharyngeal abscess[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2006,263 :49-52.
[10] Herzon F S,Martin A D.Medical and surgicaI treatment of peritonsillar retropharyngeal and para- pharyngeal abscesses[J].Curr Infect Dis Rep,2006,8:196-202.
[11] Berry S,Pascal I,Whittet H B.Tonsillecto-my a chaud for quinsy:revisited[J].Eur Arch Otorhi-nolaryngol,2008,265:31-33.
(收稿日期:2011-10-08)
(本文编辑:郎威)