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【摘要】 目的 探讨扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术的安全性和可行性，探索总结扁桃体周围脓肿一次性根治的临床治疗经验，评价其疗效，为临床治疗的有效性提供客观依据。方法 对61例扁桃体周围脓肿患者于脓肿期先行穿刺排脓或切开排脓，3~4 d后行扁桃体切除术。结果 61例中全部一次手术成功，术中、术后的并发症及手术风险无明显增大，术后无1例复发。结论 扁桃体围周脓肿期行扁桃体切除术安全可行，能迅速解除患者痛苦，脓肿切开引流和扁桃体切除两次手术一次完成，病程短，费用低，疗效好，一次性根治，无复发，是治疗扁桃体周围脓肿较为理想的方法。
【关键词】 扁桃体周围脓肿； 扁桃体切除术； 一次性根治
扁桃体周围脓肿是扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，常继发于急性扁桃体炎或慢性扁桃体炎急性发作。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌和厌氧菌属等，往往伴多种细菌混合感染，多见于成年人。本病多单侧发病，两侧同时发病极少。扁桃体周围脓肿早期同急性扁桃体炎症状，全身症状明显，一侧咽痛剧烈，常向同侧耳部或牙齿放射，严重者因翼内肌受累而有张口困难。扁桃体周围脓肿的治疗原则是在消炎治疗的同时给予引流脓液，引流方法有穿刺抽脓、切开排脓和手术切除扁桃体。根据以往的文献资料，一般以穿刺抽脓和切开排脓应用较广，患者往往经受多次疼痛，且持续数日脓肿才能消退，而本病易再发，为预防其再发，在脓肿消失2~3周左右再行扁桃体切除，导致患者再次经受术中、术后病痛过程。12年来，本院采取一次性根治扁桃体周围脓肿的方法，治疗扁桃体周围脓肿61例，取得满意疗效。为观察扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术的安全性和可行性，现将笔者所在科室1998年1月～2009年12月对扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术61例的临床资料与同期行常规扁桃体切除术60例的临床资料进行比较分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 扁桃体周围脓肿患者61例(脓肿组)，其中男39例，女22例，年龄17～56岁，平均35岁，病程2 d~5年，全部为单侧急性感染病例，左侧29例，右侧32例，其中首次发病48例，多次脓肿发作13例。同期慢性扁桃体炎或病灶型扁桃体炎患者60例(对照组)，其中男36例，女24例，年龄13～55岁，平均31岁，病程5个月～18年，均为非急性感染期。
1.2 治疗方法
1.2.1 两组术前均行常规检查，排除肝、肾、血液系统疾病。脓肿组术前1 d和术后1 d均作血培养。
1.2.2 对照组治疗经过 常规检查完善后，于局麻下行双侧扁桃体切除术，术后给予抗炎、止血及对症治疗4~5 d。
1.2.3 脓肿组治疗经过
1.2.3.1 脓肿形成前 按急性扁桃体炎处理，选用足量有效的抗生素及适量的糖皮质激素控制炎症。咽痛剧烈，或有高热者，可口服解热镇痛药。多进水分及流质饮食，注意营养及疏通大便。注意口腔清洁，用温盐水或1：5000呋喃西林溶液漱口。
1.2.3.2 脓肿形成后 （1）穿刺抽脓。明确脓肿是否形成及脓腔部位，先以1%地卡因进行咽部黏膜表面麻醉，之后，用粗长针头于脓肿最突出处穿刺抽脓。脓液抽吸后，再以稀释5倍之庆大霉素溶液冲洗脓腔。穿刺时，应注意方位和深度，以免误伤咽旁隙内大血管。一般穿刺深度不能超过1.5 cm。（2）切开排脓。在1％地卡因表面麻醉下，脓肿位于前上方者，在隆起处穿刺有脓处切开黏膜及黏膜下组织，长约１ cm，再插入扁桃体血管钳扩张切口，排出脓液，不放置引流物，以后每日可再行扩张一次，直至脓液排尽；脓肿位于后上方者，则在咽腭弓处切开，用血管钳扩大切口排脓。在穿刺、切开排脓同时，应用抗菌素，如青霉素等静点，配合漱口剂漱口，以控制感染。
1.2.3.3 经切开引流3~4 d行扁桃体切除术，均采用局部麻醉方法，术中先完成患侧，待止血完毕后再行健侧切除。
1.2.3.4 术后给予抗炎、止血及对症治疗4~5 d。
2 结果
随访6个月～2年，均未见有败血症、肺炎、肾炎及颈淋巴结炎发生。患者术后自觉症状良好，脓肿组术前和术后血培养均阴性。两组术中及术后情况比较，见表1。
3 讨论
3.1 扁桃体周围脓肿的治疗方法 扁桃体周围脓肿的治疗方法有保守治疗、择期手术和脓肿期手术。扁桃体周围脓肿具有易反复发作的特点，保守治疗是不彻底的治疗方法，彻底的方法是行病灶扁桃体切除。文献报道穿刺或切开引流治疗扁桃体周围脓肿易于复发［1,2］，Chowdhury等［2］引用Dalton的资料认为其复发率为5.9%～22.7%，因而他主张采用扁桃体周围脓肿扁桃体切除术。
3.2 扁桃体周围脓肿切除扁桃体手术时机的选择 过去一般认为，应在炎症消退两周后行扁桃体切除［3］，其缺点是此时扁桃体与周围组织形成粘连，剥离困难，术中局部组织损伤大，出血多，手术时间长，术后咽部疼痛反应重，出血发生率高。近年来，由于抗生素的发展，对手术时机的选择有了新的认识，国内已有部分对扁桃体周围脓肿患者早期施行切除术的报道。现在多数耳鼻咽喉科医生主张在扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术［4~6］。脓肿期扁桃体切除的时间有两种观点,有的主张立即扁桃体切除，在急性期切开排脓和扁桃体切除同时进行，其缺点是患者张口受限严重，术野小，脓肿使正常手术标志移位不清，手术难度大；大多数人主张所谓二期手术，即先行穿刺或切开排脓，在其后第2、3天进行手术，一般不超过一周。笔者的病例均在穿刺抽脓明确诊断后，配合药物治疗3～4 d内进行，此时患者一般情况好转，已能张口，术野大，局部脓肿缩小，标志清楚，便于手术。本文脓肿期手术组术中见扁桃体被膜与周围组织已被脓腔分离，术野清晰，瘢痕未形成，无粘连，易于剥离，术中局部组织损伤小，出血少，手术时间短，出血发生率低。
3.3 扁桃体周围脓肿早期施行扁桃体切除术的理论根据 扁桃体周围脓肿一旦形成，脓液大量潴留，若治疗不及时或治疗不当可出现一系列并发症，常见的有咽旁间隙感染、咽旁脓肿、颈上深淋巴结炎、喉炎、喉水肿和颈深部脓肿；少数可发生颈内静脉血栓、化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症。罕见的并发症有颈部坏死性筋膜炎、颈部血管破裂出血［7］、纵隔脓肿及脓胸等［8］。很多人的经验认为，穿刺抽脓或切开排脓往往不能充分引流脓液，甚至引起并发症。在脓肿期行扁桃体切除术，其优点是能充分排脓，因为当扁桃体周围脓肿形成以后，扁桃体本身就好似一个阻碍引流的异物，因此，扁桃体切除术作为本病的主要治疗方法是很合理的，既可充分开放脓腔达到引流的目的，又可预防今后复发，是完全符合外科基本原则的。
3.4 扁桃体周围脓肿期切除扁挑体的治疗效果评价 本文对61例扁桃体周围脓肿患者采取先切开排脓，配合全身抗生素治疗，3～4 d后施行扁桃体切除术，取得了较好的效果，不仅达到彻底排脓的目的，又完全杜绝再次复发可能，尤其是对于病期较长，多次穿刺及切开排脓仍未治愈者更为满意，与常规扁桃体切除术相比，术中出血量无明显增加，术后出血发生率、创口感染率亦无增加，手术风险无明显增大，经手术前后血培养检查，无全身炎症扩散，无喉水肿、大出血和残留等并发症，说明脓肿期手术是安全可行的，与文献报告基本相同［9~11］。
综上所述，扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术，手术易操作，速度快，时间短，组织损伤小，残留机会少，术后疼痛轻，恢复较快，病程短，费用低，疗效好，一次性根治，无复发，安全可行，笔者认为其可作为治疗扁桃体周围脓肿较适宜的方法。
参 考 文 献
［1］ Scott PMJ，Loftus WK，Kew J,et al.Diagnosis of peritonsillar infections:a prospective study of ultrasound,computerized tomography and clinical diagnosis［J］.J Laryngol Otol，1999,113：229-232.
［2］ Chowdhury CR,Bricknell BM.The management of guinsy-a prospective Study［J］.J Laryngol,1992,106:986-988.
［3］ 田勇全.耳鼻咽喉-头颈外科［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：161-162.
［4］ 蒋福山.26例扁周脓肿脓肿期扁切术治疗体会［J］.中国城乡企业卫生，2005，10：32.
［5］ 张国峰.扁桃体周围脓肿22例治疗体会［J］.河北医药，2006,28：729-730.
［6］ 王纯,扬滨.脓肿期扁桃体摘除术32例体会［J］.医学临床研究，2004，21：1197-1198.
［7］ 刘瑞清，董庆汉，陈尧，等.扁桃体周围炎侵蚀颈部血管破裂死亡1例［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（3）：204-204.
［8］ 高松，缪增华.扁桃体周脓肿并纵隔脓肿及脓胸1例［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（3）：148-148.
［9］ Badran K，Karkos P D，Acharya M，et al.Transtonsillar drainage of parapharyngeal abscess［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2006，263 ：49-52.
［10］ Herzon F S，Martin A D.Medical and surgicaI treatment of peritonsillar retropharyngeal and para- pharyngeal abscesses［J］.Curr Infect Dis Rep，2006，8：196-202.
［11］ Berry S，Pascal I，Whittet H B.Tonsillecto-my a chaud for quinsy：revisited［J］.Eur Arch Otorhi-nolaryngol，2008，265：31-33.
（收稿日期：2011-10-08）
（本文编辑：郎威）
【关键词】 扁桃体周围脓肿； 扁桃体切除术； 一次性根治
扁桃体周围脓肿是扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，常继发于急性扁桃体炎或慢性扁桃体炎急性发作。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌和厌氧菌属等，往往伴多种细菌混合感染，多见于成年人。本病多单侧发病，两侧同时发病极少。扁桃体周围脓肿早期同急性扁桃体炎症状，全身症状明显，一侧咽痛剧烈，常向同侧耳部或牙齿放射，严重者因翼内肌受累而有张口困难。扁桃体周围脓肿的治疗原则是在消炎治疗的同时给予引流脓液，引流方法有穿刺抽脓、切开排脓和手术切除扁桃体。根据以往的文献资料，一般以穿刺抽脓和切开排脓应用较广，患者往往经受多次疼痛，且持续数日脓肿才能消退，而本病易再发，为预防其再发，在脓肿消失2~3周左右再行扁桃体切除，导致患者再次经受术中、术后病痛过程。12年来，本院采取一次性根治扁桃体周围脓肿的方法，治疗扁桃体周围脓肿61例，取得满意疗效。为观察扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术的安全性和可行性，现将笔者所在科室1998年1月～2009年12月对扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术61例的临床资料与同期行常规扁桃体切除术60例的临床资料进行比较分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 扁桃体周围脓肿患者61例(脓肿组)，其中男39例，女22例，年龄17～56岁，平均35岁，病程2 d~5年，全部为单侧急性感染病例，左侧29例，右侧32例，其中首次发病48例，多次脓肿发作13例。同期慢性扁桃体炎或病灶型扁桃体炎患者60例(对照组)，其中男36例，女24例，年龄13～55岁，平均31岁，病程5个月～18年，均为非急性感染期。
1.2 治疗方法
1.2.1 两组术前均行常规检查，排除肝、肾、血液系统疾病。脓肿组术前1 d和术后1 d均作血培养。
1.2.2 对照组治疗经过 常规检查完善后，于局麻下行双侧扁桃体切除术，术后给予抗炎、止血及对症治疗4~5 d。
1.2.3 脓肿组治疗经过
1.2.3.1 脓肿形成前 按急性扁桃体炎处理，选用足量有效的抗生素及适量的糖皮质激素控制炎症。咽痛剧烈，或有高热者，可口服解热镇痛药。多进水分及流质饮食，注意营养及疏通大便。注意口腔清洁，用温盐水或1：5000呋喃西林溶液漱口。
1.2.3.2 脓肿形成后 （1）穿刺抽脓。明确脓肿是否形成及脓腔部位，先以1%地卡因进行咽部黏膜表面麻醉，之后，用粗长针头于脓肿最突出处穿刺抽脓。脓液抽吸后，再以稀释5倍之庆大霉素溶液冲洗脓腔。穿刺时，应注意方位和深度，以免误伤咽旁隙内大血管。一般穿刺深度不能超过1.5 cm。（2）切开排脓。在1％地卡因表面麻醉下，脓肿位于前上方者，在隆起处穿刺有脓处切开黏膜及黏膜下组织，长约１ cm，再插入扁桃体血管钳扩张切口，排出脓液，不放置引流物，以后每日可再行扩张一次，直至脓液排尽；脓肿位于后上方者，则在咽腭弓处切开，用血管钳扩大切口排脓。在穿刺、切开排脓同时，应用抗菌素，如青霉素等静点，配合漱口剂漱口，以控制感染。
1.2.3.3 经切开引流3~4 d行扁桃体切除术，均采用局部麻醉方法，术中先完成患侧，待止血完毕后再行健侧切除。
1.2.3.4 术后给予抗炎、止血及对症治疗4~5 d。
2 结果
随访6个月～2年，均未见有败血症、肺炎、肾炎及颈淋巴结炎发生。患者术后自觉症状良好，脓肿组术前和术后血培养均阴性。两组术中及术后情况比较，见表1。
3 讨论
3.1 扁桃体周围脓肿的治疗方法 扁桃体周围脓肿的治疗方法有保守治疗、择期手术和脓肿期手术。扁桃体周围脓肿具有易反复发作的特点，保守治疗是不彻底的治疗方法，彻底的方法是行病灶扁桃体切除。文献报道穿刺或切开引流治疗扁桃体周围脓肿易于复发［1,2］，Chowdhury等［2］引用Dalton的资料认为其复发率为5.9%～22.7%，因而他主张采用扁桃体周围脓肿扁桃体切除术。
3.2 扁桃体周围脓肿切除扁桃体手术时机的选择 过去一般认为，应在炎症消退两周后行扁桃体切除［3］，其缺点是此时扁桃体与周围组织形成粘连，剥离困难，术中局部组织损伤大，出血多，手术时间长，术后咽部疼痛反应重，出血发生率高。近年来，由于抗生素的发展，对手术时机的选择有了新的认识，国内已有部分对扁桃体周围脓肿患者早期施行切除术的报道。现在多数耳鼻咽喉科医生主张在扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术［4~6］。脓肿期扁桃体切除的时间有两种观点,有的主张立即扁桃体切除，在急性期切开排脓和扁桃体切除同时进行，其缺点是患者张口受限严重，术野小，脓肿使正常手术标志移位不清，手术难度大；大多数人主张所谓二期手术，即先行穿刺或切开排脓，在其后第2、3天进行手术，一般不超过一周。笔者的病例均在穿刺抽脓明确诊断后，配合药物治疗3～4 d内进行，此时患者一般情况好转，已能张口，术野大，局部脓肿缩小，标志清楚，便于手术。本文脓肿期手术组术中见扁桃体被膜与周围组织已被脓腔分离，术野清晰，瘢痕未形成，无粘连，易于剥离，术中局部组织损伤小，出血少，手术时间短，出血发生率低。
3.3 扁桃体周围脓肿早期施行扁桃体切除术的理论根据 扁桃体周围脓肿一旦形成，脓液大量潴留，若治疗不及时或治疗不当可出现一系列并发症，常见的有咽旁间隙感染、咽旁脓肿、颈上深淋巴结炎、喉炎、喉水肿和颈深部脓肿；少数可发生颈内静脉血栓、化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症。罕见的并发症有颈部坏死性筋膜炎、颈部血管破裂出血［7］、纵隔脓肿及脓胸等［8］。很多人的经验认为，穿刺抽脓或切开排脓往往不能充分引流脓液，甚至引起并发症。在脓肿期行扁桃体切除术，其优点是能充分排脓，因为当扁桃体周围脓肿形成以后，扁桃体本身就好似一个阻碍引流的异物，因此，扁桃体切除术作为本病的主要治疗方法是很合理的，既可充分开放脓腔达到引流的目的，又可预防今后复发，是完全符合外科基本原则的。
3.4 扁桃体周围脓肿期切除扁挑体的治疗效果评价 本文对61例扁桃体周围脓肿患者采取先切开排脓，配合全身抗生素治疗，3～4 d后施行扁桃体切除术，取得了较好的效果，不仅达到彻底排脓的目的，又完全杜绝再次复发可能，尤其是对于病期较长，多次穿刺及切开排脓仍未治愈者更为满意，与常规扁桃体切除术相比，术中出血量无明显增加，术后出血发生率、创口感染率亦无增加，手术风险无明显增大，经手术前后血培养检查，无全身炎症扩散，无喉水肿、大出血和残留等并发症，说明脓肿期手术是安全可行的，与文献报告基本相同［9~11］。
综上所述，扁桃体周围脓肿期行扁桃体切除术，手术易操作，速度快，时间短，组织损伤小，残留机会少，术后疼痛轻，恢复较快，病程短，费用低，疗效好，一次性根治，无复发，安全可行，笔者认为其可作为治疗扁桃体周围脓肿较适宜的方法。
参 考 文 献
［1］ Scott PMJ，Loftus WK，Kew J,et al.Diagnosis of peritonsillar infections:a prospective study of ultrasound,computerized tomography and clinical diagnosis［J］.J Laryngol Otol，1999,113：229-232.
［2］ Chowdhury CR,Bricknell BM.The management of guinsy-a prospective Study［J］.J Laryngol,1992,106:986-988.
［3］ 田勇全.耳鼻咽喉-头颈外科［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：161-162.
［4］ 蒋福山.26例扁周脓肿脓肿期扁切术治疗体会［J］.中国城乡企业卫生，2005，10：32.
［5］ 张国峰.扁桃体周围脓肿22例治疗体会［J］.河北医药，2006,28：729-730.
［6］ 王纯,扬滨.脓肿期扁桃体摘除术32例体会［J］.医学临床研究，2004，21：1197-1198.
［7］ 刘瑞清，董庆汉，陈尧，等.扁桃体周围炎侵蚀颈部血管破裂死亡1例［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（3）：204-204.
［8］ 高松，缪增华.扁桃体周脓肿并纵隔脓肿及脓胸1例［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（3）：148-148.
［9］ Badran K，Karkos P D，Acharya M，et al.Transtonsillar drainage of parapharyngeal abscess［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2006，263 ：49-52.
［10］ Herzon F S，Martin A D.Medical and surgicaI treatment of peritonsillar retropharyngeal and para- pharyngeal abscesses［J］.Curr Infect Dis Rep，2006，8：196-202.
［11］ Berry S，Pascal I，Whittet H B.Tonsillecto-my a chaud for quinsy：revisited［J］.Eur Arch Otorhi-nolaryngol，2008，265：31-33.
（收稿日期：2011-10-08）
（本文编辑：郎威）