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关键词：肺隔离症；房间隔缺损；围手术期；护理
我院于2014年10月收治了一例先天性畸形病人，即肺隔离症合并房间隔缺损，左肺下叶基底段切除同期行房间隔缺损封堵术，术后恢复满意出院，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
患者男性，38岁，因“咳嗽胸痛2月咯血2周”入院。未诉胸闷心慌发热盗汗等症状。入院后完善相关检查，心脏彩超提示：先天性心脏病，房间隔缺损（继发孔型），房间隔中部见6mm连续缺损。胸部增强CT提示：左肺下叶肿块，考虑肺隔离症；左肺下叶见最大截面5.0*2.4cm肿块，增强扫描课件发紫降主动脉的粗大供血血管，肿块周围肺内见斑片状高密度影。术前给予抗感染，化痰，雾化吸入等对症支持治疗，行房间隔缺损封堵同期左肺下叶基底段切除。手术方法：全麻下经右胸骨旁第四肋间3～5cm的小切口入胸，心脏超声测量房间隔缺损大小、距房顶和十字交叉的距离，经右房放置封堵推送器，在心脏超声引导下于房间隔缺损两侧释放封堵器，闭合房间隔缺损。气管插管改双管，并改右侧卧位，取左后外侧切口，经第六肋间进胸，探查，左下肺基底段可触及一大小约5厘米病灶，质稍硬，有一直径约6毫米动脉起源于胸降主动脉进入病灶中，仔细游离病灶，切除基底段。术后切片证实为肺慢性细支气管炎伴纤维结缔组织增生，局部伴有囊腔及小脓肿形成。术后予以抗感染、化痰、止痛、营养等对症支持治疗，经精心护理，患者顺利出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理。住院初期及时向患者及家属解释疾病的相关知识和手术过程，消除他们的焦虑、恐惧心理，树立信心配合治疗和护理，提高治疗效果。本患者为同期手术，尤其需要向患者及家属告知围手术期常识，消除对同期手术的恐惧心理。并向患者说明术后可能出现的反应，使患者以良好的心态配合治疗。
2.1.2 呼吸道准备：对术前有反复咳嗽、咳痰等症状的患者，尤其吸烟者，指导其进行深呼吸、腹式呼吸训练。深呼吸训练是预防肺泡萎陷及低氧血症简单有效的方法[1]。绝对戒烟酒，鼓励患者有效咳嗽，4次/d，15 min/次，以防止术后肺不张、肺部感染等。术前予以抗感染，化痰，止血，雾化吸入等治疗，控制症状并将血象降至正常水平。
2.1.3 其他准备：指导患者练习床上咳痰、排尿、排便有助于患者适应术后习惯改变；术前1d备皮，标注手术区域，做抗生素皮试，抽血交叉备血。术晨禁食水，术前晚灌肠。术前30 min按医嘱给予麻醉诱导药物。
2.2 术中护理
2.2.1 手术护理配合 患者为同期手术，术中麻醉插管方式及患者体位都会变化，积极主动配合巡回护士及麻醉师，协同手术顺利进行。
2.2.2 术中监测
2.2.2.1 防止失血性休克 肺隔离病灶血液供应来源于胸降主动脉，术中操作不当，一旦破裂，出血凶猛，容易造成失血性休克。
2.2.2.2 防止封堵器脱落 请有经验的食道超声医师配合，在超声引导下定位并释放封堵器，嚴密观察封堵器定位情况，如有脱落或存在大量残余分流且不稳定，立即做好开胸手术准备。
2.2.2.3 防止心包压塞[2]术中如操作不当导丝穿破血管或穿过心房壁进入心包，会发生心脏压塞。应严密监护，及时向术者报告各项监测指标。备好除颤器及抢救箱。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察 术后24小时内予以心电监护，严密观察患者的血压、心率、血氧饱和度、神志、面色、尿量、体温的变化。术后48 h内，警惕胸腔大出血的发生。
2.3.2 体位 术后平卧，头偏向一侧，待麻醉清醒、血压平稳后给予半坐卧位，可使膈肌下降，肺活量增加，有助于通气和胸液的引流。术后1～3 d尽量不采用患侧卧位，取半卧位和健侧卧位交替，增加患者的舒适度，促进身体恢复，防止并发症的发生[3]。
2.3.3 术后并发症的观察和护理
2.3.3.1 预防封堵器血栓形成 术中给予肝素；术后24小时内肝素化血液，采用腹壁皮下注射速碧林，1支/12小时。指导患者术后半年内口服拜阿司匹林抗凝治疗，防止封堵器血栓形成。
2.3.3.2 预防术后失血性休克发生 术后严密监测生命体征，包括血压、心率、氧饱和度，中心静脉压，脉搏、呼吸，检查伤口情况，观察胸腔引流情况。若出现血压低心率快引流多，及时向管床医生汇报。
2.3.3.3 预防感染 术前病房消毒，行空气净化；术中严格执行无菌操作；术后常规复查血常规，C反应蛋白等。密切观察体温变化和伤口局部情况。术后遵医嘱静脉点滴抗生素3 天，预防发生心内膜炎。
2.3.4 基础护理 定期观察手术切口并换药，如果伤口出现红肿、渗出情况应及时汇报管床医生。患者由于长期使用抗生素，有发生二重感染的危险，且术后卧床，做好患者的口腔护理和皮肤护理，鼓励患者进食后漱口（复方硼砂含嗽液），注意观察口腔黏膜变化。
2.3.5 引流管观察 肺隔离症的血供来自胸降主动脉，术后应注意加强观察引流液情况，包括颜色及量的变化，以便判断动脉血管结扎端是否有继发性出血。术后引流液每日少于100ml，复查胸片，肺复张并无大量胸腔积液可考虑拔除引流管，拔除引流管时应注意让患者配合并妥善封闭引流口，以免引起气胸。
2.3.6 呼吸道管理 术后患者神志清楚，生命体征平稳，自主呼吸有力，无心律失常，呼吸机参数减低，查血动脉血气分析二氧化碳分压小于45mmHg，氧分压大于80mmHg，pH值在7.35-7.45；胸腔引流不多，需尽早拔除呼吸机。停用呼吸机后，常规低流量鼻导管吸氧，严密监测血氧饱和度，观察呼吸频率、节律，定时听诊双肺呼吸音，注意有无气促、发绀等呼吸困难。麻醉完全苏醒后协助患者做深呼吸以促进肺功能早日恢复，给予翻身、拍背，咳嗽咳痰锻炼等。如患者不能有效咳嗽，拇指或食指可在吸气终末稍用力按压胸骨上窝的气管以刺激气管引起咳嗽反射。痰多黏稠者，可间断吸痰并同时进行雾化吸入，稀释痰液促进排出。
2.4 出院指导 严格戒烟酒，生活规律，注意休息，预防感染。指导患者按时服药，拜阿司匹林最好在饭后服用，以减少胃肠道刺激。告知患者服用拜阿司匹林可能引起消化道出血，若出现黑便，应马上停药，至医院就诊。抗凝期间每周复查凝血酶原时间，调整用药剂量。教育患者避免外伤、碰撞、剧烈运动以免发生出血。术后1个月、半年来院复查，检查胸片，心脏彩超，血常规，血生化，凝血酶原时间等。
参考文献：
[1]黎沾良，崔德健.重视外科患者围手术期呼吸道并发症的预防[J].中国实用外科杂志，2004，24（3）：134.
[2]杨胜利，王小燕，蔚虎文，等.房间隔缺损介入封堵术的监护[F]+ 护理学杂志，2001，16（7）：403
[3]王晓伟.肺部分切除术后患者适宜体位探讨[J].中国实用护理杂志，2006，22（1A）：26—27.
我院于2014年10月收治了一例先天性畸形病人，即肺隔离症合并房间隔缺损，左肺下叶基底段切除同期行房间隔缺损封堵术，术后恢复满意出院，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
患者男性，38岁，因“咳嗽胸痛2月咯血2周”入院。未诉胸闷心慌发热盗汗等症状。入院后完善相关检查，心脏彩超提示：先天性心脏病，房间隔缺损（继发孔型），房间隔中部见6mm连续缺损。胸部增强CT提示：左肺下叶肿块，考虑肺隔离症；左肺下叶见最大截面5.0*2.4cm肿块，增强扫描课件发紫降主动脉的粗大供血血管，肿块周围肺内见斑片状高密度影。术前给予抗感染，化痰，雾化吸入等对症支持治疗，行房间隔缺损封堵同期左肺下叶基底段切除。手术方法：全麻下经右胸骨旁第四肋间3～5cm的小切口入胸，心脏超声测量房间隔缺损大小、距房顶和十字交叉的距离，经右房放置封堵推送器，在心脏超声引导下于房间隔缺损两侧释放封堵器，闭合房间隔缺损。气管插管改双管，并改右侧卧位，取左后外侧切口，经第六肋间进胸，探查，左下肺基底段可触及一大小约5厘米病灶，质稍硬，有一直径约6毫米动脉起源于胸降主动脉进入病灶中，仔细游离病灶，切除基底段。术后切片证实为肺慢性细支气管炎伴纤维结缔组织增生，局部伴有囊腔及小脓肿形成。术后予以抗感染、化痰、止痛、营养等对症支持治疗，经精心护理，患者顺利出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理。住院初期及时向患者及家属解释疾病的相关知识和手术过程，消除他们的焦虑、恐惧心理，树立信心配合治疗和护理，提高治疗效果。本患者为同期手术，尤其需要向患者及家属告知围手术期常识，消除对同期手术的恐惧心理。并向患者说明术后可能出现的反应，使患者以良好的心态配合治疗。
2.1.2 呼吸道准备：对术前有反复咳嗽、咳痰等症状的患者，尤其吸烟者，指导其进行深呼吸、腹式呼吸训练。深呼吸训练是预防肺泡萎陷及低氧血症简单有效的方法[1]。绝对戒烟酒，鼓励患者有效咳嗽，4次/d，15 min/次，以防止术后肺不张、肺部感染等。术前予以抗感染，化痰，止血，雾化吸入等治疗，控制症状并将血象降至正常水平。
2.1.3 其他准备：指导患者练习床上咳痰、排尿、排便有助于患者适应术后习惯改变；术前1d备皮，标注手术区域，做抗生素皮试，抽血交叉备血。术晨禁食水，术前晚灌肠。术前30 min按医嘱给予麻醉诱导药物。
2.2 术中护理
2.2.1 手术护理配合 患者为同期手术，术中麻醉插管方式及患者体位都会变化，积极主动配合巡回护士及麻醉师，协同手术顺利进行。
2.2.2 术中监测
2.2.2.1 防止失血性休克 肺隔离病灶血液供应来源于胸降主动脉，术中操作不当，一旦破裂，出血凶猛，容易造成失血性休克。
2.2.2.2 防止封堵器脱落 请有经验的食道超声医师配合，在超声引导下定位并释放封堵器，嚴密观察封堵器定位情况，如有脱落或存在大量残余分流且不稳定，立即做好开胸手术准备。
2.2.2.3 防止心包压塞[2]术中如操作不当导丝穿破血管或穿过心房壁进入心包，会发生心脏压塞。应严密监护，及时向术者报告各项监测指标。备好除颤器及抢救箱。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察 术后24小时内予以心电监护，严密观察患者的血压、心率、血氧饱和度、神志、面色、尿量、体温的变化。术后48 h内，警惕胸腔大出血的发生。
2.3.2 体位 术后平卧，头偏向一侧，待麻醉清醒、血压平稳后给予半坐卧位，可使膈肌下降，肺活量增加，有助于通气和胸液的引流。术后1～3 d尽量不采用患侧卧位，取半卧位和健侧卧位交替，增加患者的舒适度，促进身体恢复，防止并发症的发生[3]。
2.3.3 术后并发症的观察和护理
2.3.3.1 预防封堵器血栓形成 术中给予肝素；术后24小时内肝素化血液，采用腹壁皮下注射速碧林，1支/12小时。指导患者术后半年内口服拜阿司匹林抗凝治疗，防止封堵器血栓形成。
2.3.3.2 预防术后失血性休克发生 术后严密监测生命体征，包括血压、心率、氧饱和度，中心静脉压，脉搏、呼吸，检查伤口情况，观察胸腔引流情况。若出现血压低心率快引流多，及时向管床医生汇报。
2.3.3.3 预防感染 术前病房消毒，行空气净化；术中严格执行无菌操作；术后常规复查血常规，C反应蛋白等。密切观察体温变化和伤口局部情况。术后遵医嘱静脉点滴抗生素3 天，预防发生心内膜炎。
2.3.4 基础护理 定期观察手术切口并换药，如果伤口出现红肿、渗出情况应及时汇报管床医生。患者由于长期使用抗生素，有发生二重感染的危险，且术后卧床，做好患者的口腔护理和皮肤护理，鼓励患者进食后漱口（复方硼砂含嗽液），注意观察口腔黏膜变化。
2.3.5 引流管观察 肺隔离症的血供来自胸降主动脉，术后应注意加强观察引流液情况，包括颜色及量的变化，以便判断动脉血管结扎端是否有继发性出血。术后引流液每日少于100ml，复查胸片，肺复张并无大量胸腔积液可考虑拔除引流管，拔除引流管时应注意让患者配合并妥善封闭引流口，以免引起气胸。
2.3.6 呼吸道管理 术后患者神志清楚，生命体征平稳，自主呼吸有力，无心律失常，呼吸机参数减低，查血动脉血气分析二氧化碳分压小于45mmHg，氧分压大于80mmHg，pH值在7.35-7.45；胸腔引流不多，需尽早拔除呼吸机。停用呼吸机后，常规低流量鼻导管吸氧，严密监测血氧饱和度，观察呼吸频率、节律，定时听诊双肺呼吸音，注意有无气促、发绀等呼吸困难。麻醉完全苏醒后协助患者做深呼吸以促进肺功能早日恢复，给予翻身、拍背，咳嗽咳痰锻炼等。如患者不能有效咳嗽，拇指或食指可在吸气终末稍用力按压胸骨上窝的气管以刺激气管引起咳嗽反射。痰多黏稠者，可间断吸痰并同时进行雾化吸入，稀释痰液促进排出。
2.4 出院指导 严格戒烟酒，生活规律，注意休息，预防感染。指导患者按时服药，拜阿司匹林最好在饭后服用，以减少胃肠道刺激。告知患者服用拜阿司匹林可能引起消化道出血，若出现黑便，应马上停药，至医院就诊。抗凝期间每周复查凝血酶原时间，调整用药剂量。教育患者避免外伤、碰撞、剧烈运动以免发生出血。术后1个月、半年来院复查，检查胸片，心脏彩超，血常规，血生化，凝血酶原时间等。
参考文献：
[1]黎沾良，崔德健.重视外科患者围手术期呼吸道并发症的预防[J].中国实用外科杂志，2004，24（3）：134.
[2]杨胜利，王小燕，蔚虎文，等.房间隔缺损介入封堵术的监护[F]+ 护理学杂志，2001，16（7）：403
[3]王晓伟.肺部分切除术后患者适宜体位探讨[J].中国实用护理杂志，2006，22（1A）：26—27.