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【摘要】 目的：探討改良式宫颈环扎术治疗前置胎盘子宫下段出血的治疗效果。方法：选取2015年8月-2017年7月本院收治的前置胎盘子宫下段出血患者72例，按照治疗方式不同将其分为探讨组和对照组，各36例。探讨组采用改良式宫颈环扎术治疗，对照组采用传统宫腔纱条填塞治疗。比较两组患者的术中出血量、手术时间和输入红细胞悬液量；术后恢复情况及止血无效率。结果：两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。探讨组患者术中出血量、输入红细胞悬液量和手术操作时间均低于对照组（P<0.05）；对照组中患者止血无效率为25.00%（9/36），高于对照组的5.56%（2/36），比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者均未发生产褥感染事件，术后宫颈外观形态均无异常情况，术后42 d经B超复查结果显示子宫形态恢复情况良好，均无患者出现子宫缺血坏死或者宫腔积血症状。结论：改良式宫颈环扎术治疗前置胎盘子宫下段出血患者可有效减少出血量，有一定临床运用价值。
【关键词】 改良式宫颈环扎术； 前置胎盘； 子宫下段； 出血； 治疗效果
Explore the Treatment Effect of Modified Cervical Cerclage in Treatment of Placenta Previa Lower Uterine Segment Bleeding/TIAN Yanhong，HUANG Xiaojun.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：034-037
【Abstract】 Objective：To explore the treatment effect of modified cervical cerclage in treatment of placenta previa lower uterine segment bleeding.Method：A total of 72 patients with placenta previa lower uterine segment bleeding in our hospital from August 2015 to July 2017 were selected，according to different treatment methods，they were divided into study group and control group，36 cases in each group.The study group was treated with modified cervical cerclage，and control group was treated with traditional uterine gauze tamponade.The intraoperative bleeding volume，operation time，input of red blood cell suspension betweent wo groups were compared，the postoperative recovery and hemostasis efficiency of two groups were compared.Result：The general data of two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），and it was comparable.The intraoperative bleeding volume，operation time，input of red blood cell suspension in study group were lower than those of control group（P<0.05）.The hemostasis inefficiency of control group was 25.00%（9/36），which was higher than 5.56%（2/36） of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no puerperal infection in two groups，and no abnormal appearance of cervix was found after operation.After 42 days of operation，the results of B-ultrasonography showed that the recovery of uterine morphology was good.No uterine ischemic necrosis or uterine hemorrhage was found in all patients.Conclusion：The modified cervix cerclage can effectively reduce the bleeding volume in the patients with placenta previa lower uterine segment bleeding，and it has certain clinical value.
【Key words】 Modified cervical cerclage； Placenta previa； Lower uterine segment； Bleeding； Treatment effect
First-author’s address：The First People’s Hospital of Tianmen，Tianmen 431700，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.009
前置胎盘属于严重出血性疾病之一，其发生率较高，据统计国外的发生率在0.5%左右，而我国的发生率为0.24%～1.57%，对母婴的生命安全造成严重影响[1]。前置胎盘的手术治疗存在较高难度，特别是针对宫颈管内核子宫下段的出血情况，其手术风险较大，若出现产后出血现象，则预后不理想，可导致子宫切除，严重时直接导致产妇死亡[2]。随着医学科技的不断发展，改良式宫颈环扎术在前置胎盘子宫下段和宫颈出血治疗过程中逐渐常见，并获得理想治疗效果[3-4]。本研究选取本院前置胎盘子宫下段出血患者72例，探讨改良式宫颈环扎术治疗前置胎盘子宫下段出血的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年8月-2017年7月本院收治的前置胎盘子宫下段出血患者72例。纳入标准：通过宫缩剂和按摩子宫方式治疗后，子宫体收缩情况良好，但子宫下段胎盘剥离面出血情况未好转；对出血灶进行局部缝扎，子宫下段出血情况无好转。排除标准：机体多项器官严重功能障碍的患者；合并有自身免疫系统疾病的患者；临床资料不全与不配合治疗的患者。按照治疗方式不同将其分为通过改良式宫颈环扎术治疗的探讨组36例和通过传统宫腔纱条填塞治疗的对照组36例。患者均了解本研究目的，签好《知情同意书》，且本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法 两组患者均选择下腹纵切口，子宫切口尽可能远离血管迂曲怒张范围，若有患者难以远离则选择子宫体部纵切口；若胎盘存在于前壁，则迅速实施胎盘打洞术将胎儿娩出，通过静脉滴注方式给予患者缩宫素20 U，并给予宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液250 μg和缩宫素10 U后，适当按摩子宫并清理胎盘，检查宫颈和子宫下段是否存在出血现象，通过局部缝扎止血无效，随后选择不同的处理方式。
1.2.1 探讨组 通过改良式宫颈环扎术治疗，主要分为2个部分；（1）子宫动脉上行支结扎术：降低宫腔出血量，以便子宫下段和宫颈管充分显露；需下推膀胱腹膜反折，子宫动静脉在子宫切口下2 cm处显露，选用1号薇乔线以八字方式进行缝扎，且必须穿过肌层2 cm，并将子宫动静脉结扎。（2）经腹宫颈环扎术：将子宫体合理上提，并将膀胱下推，待子宫切口彻底显露，宫颈管通过卵圆钳探测；合理扩展宫颈内口，将手指伸入宫颈内口进行引导，在子宫下段切口下方3 cm左右，宫颈管内口基本水平位置选用1号薇乔线缝合，主要将3、6、9、12点设为中心，分别往上以大八字的方式进行缝合；总计缝合4针，完全结扎宫颈1圈，使出血位置生成环状止血带，尽可能保证每个进针和出针之间的距离>2 cm，缝合结束后确认宫口可容纳一指松（2 cm左右），子宫内部不存在活动性出血现象，逐一将子宫切口各层缝合，并将腹腔关闭。
1.2.2 对照组 通过传统宫腔纱条填塞法治疗，具体方法为：准备3 cm×4 cm×4 cm的高压灭菌纱布，通过浓度为0.5%的碘伏进行浸泡并拧干，纱布条通过卵圆钳钳夹，通过子宫切口安置在宫腔内，从宫底由下往上以“Z”型方式进行填充，纱条需保留合理长度，通过自宫颈口置入阴道内部，子宫切口选择2-0号可吸收线进行缝合。
1.3 观察指标 统计两组患者的术前情况，包括前置胎盘类型，是否为急诊手术；统計两组患者的术中情况，包括术中出血量、手术时间和输入红细胞悬液量，其中选择容积法和称质量法计算两组患者的术中出血量，出血量=（术后辅料和会阴垫质量-术前辅料和会阴垫质量）/1.05+吸引瓶测量的出血量；统计两组患者的术后恢复情况，包括产褥感染、宫颈恢复、宫腔积血、子宫下段血运和子宫复旧；统计两组患者止血无效例数，计算其无效率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 14.0统计学软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料 对照组年龄23～38岁，平均（31.1±4.7）岁；人流1～3次，平均（1.6±0.8）次；妊娠237～272 d，平均（254.8±17.1）d。探讨组年龄24～40岁，平均（32.3±5.1）岁；人流2～3次，
平均（1.4±1.1）次；妊娠241～275 d，平均（256.3±16.9）d。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组患者术前情况比较 两组患者的前置胎盘类型和急诊手术率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 两组患者术中情况比较 探讨组患者术中出血量、输入红细胞悬液量和手术操作时间均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组患者的术后恢复情况 两组断脐后，抗菌药物均选用头孢一代，急诊手术则给予克林霉素，按照感染高危因素合理使用抗菌药物。两组患者均未发生产褥感染事件，术后宫颈外观形态均无异常情况，术后42 d经B超复查结果显示子宫形态恢复情况良好，均无患者出现子宫缺血坏死或者宫腔积血症状。
2.5 两组患者止血无效情况比较 对照组中患者止血无效率为25.00%（9/36），高于对照组的5.56%（2/36），比较差异有统计学意义（ 字2=5.258，P=0.022）。
3 讨论
前置胎盘存在于子宫下段，由于子宫下段肌组织相对薄弱，无良好收缩力，开放的血窦难以关闭，即使不存在组织学证实的胎盘植入和胎盘粘连现象，也极易出现无法掌控的大出血现象，严重时需将整个子宫切除[5]。因此，怎样有效治疗前置胎盘术中子宫下段出血，是目前医学界关注的焦点[6-7]。从近几年形式来看，临床上存在较多的止血方法，例如：髂内动脉或腹主动脉球囊植入阻断术、宫内球囊压迫术、髂内动脉结扎术、宫颈提拉式缝合术、HWU和TACS缝合术等，但临床疗效均不够理想，且对材料、设备和手术技巧存在较高要求，因此在临床上的使用具有一定局限性[8]。 为探索治疗前置胎盘子宫下段出血效果甚佳、操作简便、排除特殊器材因素的有效方式，本院对改良式宫颈环扎术治疗前置胎盘子宫下段出血的治疗效果进行了临床研究，结果显示，探讨组患者术中出血量、输入红细胞悬液量和手术操作时间均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组中患者止血无效率为25.00%（9/36），高于对照组的5.56%（2/36），比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者均未发生产褥感染事件，术后宫颈外观形态均无异常情况，术后42 d经B超复查结果显示子宫形态恢复情况良好，均无患者出现子宫缺血坏死或者宫腔积血症状。提示探讨组患者在对子宫动脉上行支进行结扎后，子宫出血情况得到缓解，且由于血流量降低，子宫肌层出现缺血现象，诱导子宫收缩止血。由于阴道动脉和子宫动脉下行支主要为宫颈、子宫下段提供血液，此时实施改良式宫颈环扎术，有效防止了宫颈和子宫下段位置的血窦血供，从而起到止血的作用，同时提高了对宫缩剂的敏感度，改善了宫颈和子宫下段肌层薄弱的缺点，等同于在宫颈管内实施了背带式缝合[9-11]。
改良式宫颈环扎术的禁忌证主要是因单独宫缩无力引起的产后出血，同时还需注意以下事项：（1）操作途中应将子宫显露在切口以外，缝合时应将宫体上提，防止肠道和宫旁输尿管受损[12-13]。（2）术中打结应合理掌握力度，以有效止血为宜[14-15]。（3）缝合术毕应仔细检查子宫下段是否出血，确认止血情况良好后再将宫腔关闭，术后合理按压宫底，观察宫颈管是否顺畅，宫底划痕标记，防止引流异常引起宫腔积血以及感染事件[16]。（4）针对出血严重的情况而言，主治医师应选择熟练的手术方法，禁止盲目尝试；针对前置胎盘而言，基层医院需全方位评估血源和技术等，及早将患者送往上级医院治疗，保证患者安全[17-18]。（5）若术中情况不理想，可按照术中实际情况合理选用以下手术方式：髂内动脉结扎术、局部创面补丁缝合、宫腔填塞术、卵巢动脉子宫分支缝扎，为顽固性出血做好切除子宫的准备工作[19]。
综上所述，改良式宫颈环扎术治疗前置胎盘子宫下段出血患者可有效减少出血量，有一定临床运用价值。
参考文献
[1]吴晓娟，严园，周晓.改良式宫颈环扎术治疗前置胎盘子宫下段出血的临床研究[J].重庆医学，2015，44（17）：2374-2375，2378.
[2]靳会霞.改良式宫颈环扎术治疗前置胎盘子宫下段出血临床观察[J].临床研究，2016，24（2）：27-28.
[3]胡蘅芬.改良式宫颈环扎术治疗前置胎盘子宫下段出血的临床研究[J].科技资讯，2016，14（20）：131，133.
[4]程小琼.前置胎盘子宫下段出血采用改良式宫颈环扎术治疗的临床观察[J].大家健康（下旬版），2016，10（6）：194.
[5]段小燕.改良式宫颈环扎术治疗前置胎盘子宫下段出血的临床分析[J].深圳中西医结合杂志，2016，26（2）：104-105.
[6]陈慧.改良式宫颈环扎术治疗前置胎盘子宫下段出血临床分析[J].中国保健营养，2016，26（1）：276-277.
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[13]郭永平，杨冯，王晓静，等.前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中行子宫下段横行环状压迫缝合止血的效果[J].蚌埠医学院学报，2016，41（12）：1647-1650，1654.
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[17]尹维，何芬.子宫下段横形环状压迫缝合术治疗前置胎盘剖宫产产后出血[J].临床军医杂志，2014，42（11）：1169-1171.
[18]胡宗琼，陈芳，唐丽华，等.子宫下段暂时性环扎在中央型前置胎盘术中出血处理的应用价值[J].中国计划生育和妇产科，2016，8（10）：73-76.
[19]郭琼.子宫动脉下行支结扎联合子宫下段压迫缩窄缝合术在凶险性前置胎盘所致产后出血中的应用[J].实用临床医药杂志，2017，21（3）：85-88.
（收稿日期：2017-09-08） （本文编辑：董悦）
【关键词】 改良式宫颈环扎术； 前置胎盘； 子宫下段； 出血； 治疗效果
Explore the Treatment Effect of Modified Cervical Cerclage in Treatment of Placenta Previa Lower Uterine Segment Bleeding/TIAN Yanhong，HUANG Xiaojun.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：034-037
【Abstract】 Objective：To explore the treatment effect of modified cervical cerclage in treatment of placenta previa lower uterine segment bleeding.Method：A total of 72 patients with placenta previa lower uterine segment bleeding in our hospital from August 2015 to July 2017 were selected，according to different treatment methods，they were divided into study group and control group，36 cases in each group.The study group was treated with modified cervical cerclage，and control group was treated with traditional uterine gauze tamponade.The intraoperative bleeding volume，operation time，input of red blood cell suspension betweent wo groups were compared，the postoperative recovery and hemostasis efficiency of two groups were compared.Result：The general data of two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），and it was comparable.The intraoperative bleeding volume，operation time，input of red blood cell suspension in study group were lower than those of control group（P<0.05）.The hemostasis inefficiency of control group was 25.00%（9/36），which was higher than 5.56%（2/36） of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no puerperal infection in two groups，and no abnormal appearance of cervix was found after operation.After 42 days of operation，the results of B-ultrasonography showed that the recovery of uterine morphology was good.No uterine ischemic necrosis or uterine hemorrhage was found in all patients.Conclusion：The modified cervix cerclage can effectively reduce the bleeding volume in the patients with placenta previa lower uterine segment bleeding，and it has certain clinical value.
【Key words】 Modified cervical cerclage； Placenta previa； Lower uterine segment； Bleeding； Treatment effect
First-author’s address：The First People’s Hospital of Tianmen，Tianmen 431700，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.009
前置胎盘属于严重出血性疾病之一，其发生率较高，据统计国外的发生率在0.5%左右，而我国的发生率为0.24%～1.57%，对母婴的生命安全造成严重影响[1]。前置胎盘的手术治疗存在较高难度，特别是针对宫颈管内核子宫下段的出血情况，其手术风险较大，若出现产后出血现象，则预后不理想，可导致子宫切除，严重时直接导致产妇死亡[2]。随着医学科技的不断发展，改良式宫颈环扎术在前置胎盘子宫下段和宫颈出血治疗过程中逐渐常见，并获得理想治疗效果[3-4]。本研究选取本院前置胎盘子宫下段出血患者72例，探讨改良式宫颈环扎术治疗前置胎盘子宫下段出血的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年8月-2017年7月本院收治的前置胎盘子宫下段出血患者72例。纳入标准：通过宫缩剂和按摩子宫方式治疗后，子宫体收缩情况良好，但子宫下段胎盘剥离面出血情况未好转；对出血灶进行局部缝扎，子宫下段出血情况无好转。排除标准：机体多项器官严重功能障碍的患者；合并有自身免疫系统疾病的患者；临床资料不全与不配合治疗的患者。按照治疗方式不同将其分为通过改良式宫颈环扎术治疗的探讨组36例和通过传统宫腔纱条填塞治疗的对照组36例。患者均了解本研究目的，签好《知情同意书》，且本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法 两组患者均选择下腹纵切口，子宫切口尽可能远离血管迂曲怒张范围，若有患者难以远离则选择子宫体部纵切口；若胎盘存在于前壁，则迅速实施胎盘打洞术将胎儿娩出，通过静脉滴注方式给予患者缩宫素20 U，并给予宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液250 μg和缩宫素10 U后，适当按摩子宫并清理胎盘，检查宫颈和子宫下段是否存在出血现象，通过局部缝扎止血无效，随后选择不同的处理方式。
1.2.1 探讨组 通过改良式宫颈环扎术治疗，主要分为2个部分；（1）子宫动脉上行支结扎术：降低宫腔出血量，以便子宫下段和宫颈管充分显露；需下推膀胱腹膜反折，子宫动静脉在子宫切口下2 cm处显露，选用1号薇乔线以八字方式进行缝扎，且必须穿过肌层2 cm，并将子宫动静脉结扎。（2）经腹宫颈环扎术：将子宫体合理上提，并将膀胱下推，待子宫切口彻底显露，宫颈管通过卵圆钳探测；合理扩展宫颈内口，将手指伸入宫颈内口进行引导，在子宫下段切口下方3 cm左右，宫颈管内口基本水平位置选用1号薇乔线缝合，主要将3、6、9、12点设为中心，分别往上以大八字的方式进行缝合；总计缝合4针，完全结扎宫颈1圈，使出血位置生成环状止血带，尽可能保证每个进针和出针之间的距离>2 cm，缝合结束后确认宫口可容纳一指松（2 cm左右），子宫内部不存在活动性出血现象，逐一将子宫切口各层缝合，并将腹腔关闭。
1.2.2 对照组 通过传统宫腔纱条填塞法治疗，具体方法为：准备3 cm×4 cm×4 cm的高压灭菌纱布，通过浓度为0.5%的碘伏进行浸泡并拧干，纱布条通过卵圆钳钳夹，通过子宫切口安置在宫腔内，从宫底由下往上以“Z”型方式进行填充，纱条需保留合理长度，通过自宫颈口置入阴道内部，子宫切口选择2-0号可吸收线进行缝合。
1.3 观察指标 统计两组患者的术前情况，包括前置胎盘类型，是否为急诊手术；统計两组患者的术中情况，包括术中出血量、手术时间和输入红细胞悬液量，其中选择容积法和称质量法计算两组患者的术中出血量，出血量=（术后辅料和会阴垫质量-术前辅料和会阴垫质量）/1.05+吸引瓶测量的出血量；统计两组患者的术后恢复情况，包括产褥感染、宫颈恢复、宫腔积血、子宫下段血运和子宫复旧；统计两组患者止血无效例数，计算其无效率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 14.0统计学软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料 对照组年龄23～38岁，平均（31.1±4.7）岁；人流1～3次，平均（1.6±0.8）次；妊娠237～272 d，平均（254.8±17.1）d。探讨组年龄24～40岁，平均（32.3±5.1）岁；人流2～3次，
平均（1.4±1.1）次；妊娠241～275 d，平均（256.3±16.9）d。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组患者术前情况比较 两组患者的前置胎盘类型和急诊手术率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 两组患者术中情况比较 探讨组患者术中出血量、输入红细胞悬液量和手术操作时间均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组患者的术后恢复情况 两组断脐后，抗菌药物均选用头孢一代，急诊手术则给予克林霉素，按照感染高危因素合理使用抗菌药物。两组患者均未发生产褥感染事件，术后宫颈外观形态均无异常情况，术后42 d经B超复查结果显示子宫形态恢复情况良好，均无患者出现子宫缺血坏死或者宫腔积血症状。
2.5 两组患者止血无效情况比较 对照组中患者止血无效率为25.00%（9/36），高于对照组的5.56%（2/36），比较差异有统计学意义（ 字2=5.258，P=0.022）。
3 讨论
前置胎盘存在于子宫下段，由于子宫下段肌组织相对薄弱，无良好收缩力，开放的血窦难以关闭，即使不存在组织学证实的胎盘植入和胎盘粘连现象，也极易出现无法掌控的大出血现象，严重时需将整个子宫切除[5]。因此，怎样有效治疗前置胎盘术中子宫下段出血，是目前医学界关注的焦点[6-7]。从近几年形式来看，临床上存在较多的止血方法，例如：髂内动脉或腹主动脉球囊植入阻断术、宫内球囊压迫术、髂内动脉结扎术、宫颈提拉式缝合术、HWU和TACS缝合术等，但临床疗效均不够理想，且对材料、设备和手术技巧存在较高要求，因此在临床上的使用具有一定局限性[8]。 为探索治疗前置胎盘子宫下段出血效果甚佳、操作简便、排除特殊器材因素的有效方式，本院对改良式宫颈环扎术治疗前置胎盘子宫下段出血的治疗效果进行了临床研究，结果显示，探讨组患者术中出血量、输入红细胞悬液量和手术操作时间均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组中患者止血无效率为25.00%（9/36），高于对照组的5.56%（2/36），比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者均未发生产褥感染事件，术后宫颈外观形态均无异常情况，术后42 d经B超复查结果显示子宫形态恢复情况良好，均无患者出现子宫缺血坏死或者宫腔积血症状。提示探讨组患者在对子宫动脉上行支进行结扎后，子宫出血情况得到缓解，且由于血流量降低，子宫肌层出现缺血现象，诱导子宫收缩止血。由于阴道动脉和子宫动脉下行支主要为宫颈、子宫下段提供血液，此时实施改良式宫颈环扎术，有效防止了宫颈和子宫下段位置的血窦血供，从而起到止血的作用，同时提高了对宫缩剂的敏感度，改善了宫颈和子宫下段肌层薄弱的缺点，等同于在宫颈管内实施了背带式缝合[9-11]。
改良式宫颈环扎术的禁忌证主要是因单独宫缩无力引起的产后出血，同时还需注意以下事项：（1）操作途中应将子宫显露在切口以外，缝合时应将宫体上提，防止肠道和宫旁输尿管受损[12-13]。（2）术中打结应合理掌握力度，以有效止血为宜[14-15]。（3）缝合术毕应仔细检查子宫下段是否出血，确认止血情况良好后再将宫腔关闭，术后合理按压宫底，观察宫颈管是否顺畅，宫底划痕标记，防止引流异常引起宫腔积血以及感染事件[16]。（4）针对出血严重的情况而言，主治医师应选择熟练的手术方法，禁止盲目尝试；针对前置胎盘而言，基层医院需全方位评估血源和技术等，及早将患者送往上级医院治疗，保证患者安全[17-18]。（5）若术中情况不理想，可按照术中实际情况合理选用以下手术方式：髂内动脉结扎术、局部创面补丁缝合、宫腔填塞术、卵巢动脉子宫分支缝扎，为顽固性出血做好切除子宫的准备工作[19]。
综上所述，改良式宫颈环扎术治疗前置胎盘子宫下段出血患者可有效减少出血量，有一定临床运用价值。
参考文献
[1]吴晓娟，严园，周晓.改良式宫颈环扎术治疗前置胎盘子宫下段出血的临床研究[J].重庆医学，2015，44（17）：2374-2375，2378.
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（收稿日期：2017-09-08） （本文编辑：董悦）