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[摘 要]内部控制是公立医院管理系统的重要组成部分，是医院管理的主要工具和手段，对医院本身和卫生事业建设具有深远的意义。本文从改善医院内部控制环境、建立风险评估机制、强化内部控制活动、加强信息沟通及内部监督五个方面对公立医院内部控制的缺陷及改进措施进行了详细论述。
[关键词]公立医院；内部控制；内部控制缺陷
10. 13939/j. cnki. zgsc. 2015. 28. 233
1 公立医院内部控制的缺陷
1. 1 内部环境
公立医院内部控制环境主要包括治理结构、人力资源政策等要素。公立医院治理结构是院长负责制，副院长分管各相应的科室，这就造成各科室间缺少协调和沟通；另外还有因人设岗、各科室职能交叉等不利于管理的现象；医院缺乏全面绩效考评体系和人才选拔制度，因而导致员工素质低下，没有工作积极性，直接影响医院运营效率。
1. 2 风险评估
大部分公立医院对风险评估没有足够的重视，主要体现在以下两个方面：
缺少财务风险意识，公立医院的各项“三重一大”事项不进行项目可行性的论证和集体决策审批或集体联签制度，导致资产闲置、资金利用率低下，甚至导致医院面临重大财务风险；医疗风险意识淡薄，医院管理者在授权审批中缺乏风险意识，没有采取足够的措施来提早防范风险。
1. 3 控制活动
根据目前公立医院的业务开展情况，控制活动从以下五方面进行分析。
1. 3. 1 医疗服务质量控制
医疗质量控制。公立医院在医疗质量控制方面比其他医院较为规范和标准，但还是存在部分医生风险防范意识差，违反医疗程序，从而导致医疗纠纷，医院要承担较大的风险。
护理水平。护理人员紧缺和缺少责任心给护理质量带来了严重隐患，病人因护理质量得不到保证而对医院进行投诉的现象十分普遍。
1. 3. 2 预算控制
公立医院的预算管理制度不健全，预算内容只包括收入和支出，不包含资本性支出、现金流量等方面的预算，只是纸上谈兵，不能有效执行，无法实现通过预算实现经营业务管理的目标，预算根本没有得到有效实施和利用。
1. 3. 3 货币资金控制与日常收支控制
货币资金包括库存现金和银行存款，属于资产中流动性最强的部分，也是舞弊和贪污等内部控制问题的多发地。目前大多数医院用HIS信息系统进行管理，收款员可以自行对在院患者进行结算处理及各种退费业务，存在极大财务风险；由于患者缴纳的是现金，导致医院坐支现象严重。
我国的公立医院虽然对各项费用支出额度与用途明确规定，但是财务部门直接隶属于医院的院长，造成行政费用过高，招待费和差旅费逐年大幅增长，医院没有监督和约束费用支出的部门。
1. 3. 4 采购与付款环节控制
公立医院采购业务突出的问题是商业贿赂，许多的经销商采用不法手段进行商业贿赂，致使不通过公开招标就私自订购高价电子设备、器械、耗材，造成医院巨大经济损失和医院声誉的不良影响。
1. 3. 5 实物资产控制管理
固定资产采购未实施可行性和效益性论证制度，在固定资产调拨、处置的日常管理存在问题，如已报废的资产却挂在财务账上，各种情况造成固定资产账账、账实不符；药品作为医院重要的库存物资，存在以下问题：一是药品库存占用资金较大，并且逐年攀升。二是“白条借药、熟人换药” 造成账实不符、职责不分离等现象；并且每月都是自行盘点，缺乏内部监管机制。
1. 4 信息与沟通
目前我国医院信息化进程处于初级阶段，而且公立医院经营管理理念十分落后，对于医院的管理信息系统并不重视，医院信息化急需改进。
1. 5 内部监督
公立医院设立的审计监督的科室都是流于形式，只是进行奖金的核算而已，医院的领导没有赋予审计科室相当的权限，不能发挥审计监督的作用，因此公立医院的内部控制存在很大漏洞。
2 加强医院内部控制的措施
2. 1 优化内部控制环境
为了强化治理结构，任何“三重一大”事项均需集体决策审批或集体联签通过，院长则是经营者，是权力执行者；其次要优化组织结构，建立责任状，分层管理，责任到人，功能重复的科室要合并，节约人力和物力；最后加强人力资源管理，对不同职工设立全面、针对性的绩效考评体系，并建立人才库，激励员工工作积极性，为医院可持续发展奠定坚实的基础。
2. 2 建立风险评估机制
医院应从以下方面进行风险的预警和防范工作：首先，充分发挥院长办公会的职能，所有重大的投资项目需要进行可行性、效益性的论证，防止财务风险发生；建立医务检查科，对各科室的医疗活动不定期的进行检查、监督，同时开展医疗岗位业务学习，提高医护人员专业知识和医疗风险意识，防范医疗事故的发生。
2. 3 强化控制活动
控制活动是内部控制重要的环节，根据各项业务控制活动的特点，将其内部控制系统划分为医疗质量评价系统、预算控制系统、货币资金及日常收入支出控制系统、实物资产控制系统、内部审计控制等子系统。
2. 3. 1 医疗质量评价系统的构建
根据医院的具体情况从定性与定量两方面进行评价。针对医院运营环节设计了医院整体质量控制评价指标体系（见表1）。
表1 医院整体质量评价指标体系
2. 3. 2 预算控制系统的构建
预算是医院财务工作的基本依据，采用卫生部《医院财务制度》中指出的零基预算方法为基础结合其他预算方法，逐一审核各项医疗收入项目，压缩不必要的开支，从而制定出科学合理的预算并予以有效实施、利用。
2. 3. 3 货币资金及日常收入与支出控制系统的构建 货币资金是医院流动性最强，控制风险最高的资产。加强管理收款员的日清月结制度，特别是收、退费结算的资金监管，从而杜绝贪污、挪用公款问题的发生。依据审批文件发放医院职工的工资福利费、津贴补贴、办公费、公务用车、差旅费，完善医院支出的内部控制。
2. 3. 4 医院实物资产控制系统的构建
医院通过控制可维护实物资产安全、完整，确保合理配置、有效使用，为医院的健康发展提供基本物质条件和经济保证。
固定资产的管理，在购置固定资产前进行采购可行性和效益性论证制度，并且按照卫生局的规定实施公开招标采购，这不仅达到公开、透明，还降低了购置成本；固定资产管理科室每月实物盘查、资产需要转移的应及时调拨、报废的固定资产要经主管和使用科室报经院领导审批后，报卫生局、财政局审批，最后财务科进行账务处理，从而使固定资产账实、账账相符。
药品是医院重要的实物资产之一，药材科实物管理，财务科账务管理，医院应确定合理的经济订货批量，尽量减少资金的占用，降低经营成本。为避免因换药、借药现象造成药品账实不符，我院每月应由药材科、监察科和财务科对实物盘点，并由财务科对盘盈、盘亏的金额做相应的会计处理，确保账实相符。
2. 3. 5 内部审计控制系统的构建
按照内部审计要求拓展审计科的职能，加强审计人员专业技术能力，提高审计人员素质，做到客观公正、忠于职守、廉洁守法。这样才能保证医院各项经济活动的真实性、有效性。
2. 4 信息与沟通
医院要进一步加强信息化建设，保证信息沟通质量，从而提高科学管理水平和医院整体形象，加快卫生事业改革与发展。
2. 5 内部监督
强化内部审计职能，建立完善内部监督机制，并对基建、维修工程重点项目和内容进行重点监督，并主动配合卫生部门、物价局、财政局及税务局从不同角度实施外部监督，使内部、外部审计结合，互相促进。
3 结 论
随着我国内部控制理论的不断发展，公立医院应充分认识到内部控制的重要性，不断提高公立医院内部控制的管理水平，从而促进公立医院的健康、可持续发展。
参考文献：
[1]陈云，王伟琴. 公立医院财务监管方法研究[J].中国卫生经济，2012，31（1）.
[2]杨先红. 关于加强医院财务管理与内部控制的探讨[J].中国管理信息化，2011（16）.
[关键词]公立医院；内部控制；内部控制缺陷
10. 13939/j. cnki. zgsc. 2015. 28. 233
1 公立医院内部控制的缺陷
1. 1 内部环境
公立医院内部控制环境主要包括治理结构、人力资源政策等要素。公立医院治理结构是院长负责制，副院长分管各相应的科室，这就造成各科室间缺少协调和沟通；另外还有因人设岗、各科室职能交叉等不利于管理的现象；医院缺乏全面绩效考评体系和人才选拔制度，因而导致员工素质低下，没有工作积极性，直接影响医院运营效率。
1. 2 风险评估
大部分公立医院对风险评估没有足够的重视，主要体现在以下两个方面：
缺少财务风险意识，公立医院的各项“三重一大”事项不进行项目可行性的论证和集体决策审批或集体联签制度，导致资产闲置、资金利用率低下，甚至导致医院面临重大财务风险；医疗风险意识淡薄，医院管理者在授权审批中缺乏风险意识，没有采取足够的措施来提早防范风险。
1. 3 控制活动
根据目前公立医院的业务开展情况，控制活动从以下五方面进行分析。
1. 3. 1 医疗服务质量控制
医疗质量控制。公立医院在医疗质量控制方面比其他医院较为规范和标准，但还是存在部分医生风险防范意识差，违反医疗程序，从而导致医疗纠纷，医院要承担较大的风险。
护理水平。护理人员紧缺和缺少责任心给护理质量带来了严重隐患，病人因护理质量得不到保证而对医院进行投诉的现象十分普遍。
1. 3. 2 预算控制
公立医院的预算管理制度不健全，预算内容只包括收入和支出，不包含资本性支出、现金流量等方面的预算，只是纸上谈兵，不能有效执行，无法实现通过预算实现经营业务管理的目标，预算根本没有得到有效实施和利用。
1. 3. 3 货币资金控制与日常收支控制
货币资金包括库存现金和银行存款，属于资产中流动性最强的部分，也是舞弊和贪污等内部控制问题的多发地。目前大多数医院用HIS信息系统进行管理，收款员可以自行对在院患者进行结算处理及各种退费业务，存在极大财务风险；由于患者缴纳的是现金，导致医院坐支现象严重。
我国的公立医院虽然对各项费用支出额度与用途明确规定，但是财务部门直接隶属于医院的院长，造成行政费用过高，招待费和差旅费逐年大幅增长，医院没有监督和约束费用支出的部门。
1. 3. 4 采购与付款环节控制
公立医院采购业务突出的问题是商业贿赂，许多的经销商采用不法手段进行商业贿赂，致使不通过公开招标就私自订购高价电子设备、器械、耗材，造成医院巨大经济损失和医院声誉的不良影响。
1. 3. 5 实物资产控制管理
固定资产采购未实施可行性和效益性论证制度，在固定资产调拨、处置的日常管理存在问题，如已报废的资产却挂在财务账上，各种情况造成固定资产账账、账实不符；药品作为医院重要的库存物资，存在以下问题：一是药品库存占用资金较大，并且逐年攀升。二是“白条借药、熟人换药” 造成账实不符、职责不分离等现象；并且每月都是自行盘点，缺乏内部监管机制。
1. 4 信息与沟通
目前我国医院信息化进程处于初级阶段，而且公立医院经营管理理念十分落后，对于医院的管理信息系统并不重视，医院信息化急需改进。
1. 5 内部监督
公立医院设立的审计监督的科室都是流于形式，只是进行奖金的核算而已，医院的领导没有赋予审计科室相当的权限，不能发挥审计监督的作用，因此公立医院的内部控制存在很大漏洞。
2 加强医院内部控制的措施
2. 1 优化内部控制环境
为了强化治理结构，任何“三重一大”事项均需集体决策审批或集体联签通过，院长则是经营者，是权力执行者；其次要优化组织结构，建立责任状，分层管理，责任到人，功能重复的科室要合并，节约人力和物力；最后加强人力资源管理，对不同职工设立全面、针对性的绩效考评体系，并建立人才库，激励员工工作积极性，为医院可持续发展奠定坚实的基础。
2. 2 建立风险评估机制
医院应从以下方面进行风险的预警和防范工作：首先，充分发挥院长办公会的职能，所有重大的投资项目需要进行可行性、效益性的论证，防止财务风险发生；建立医务检查科，对各科室的医疗活动不定期的进行检查、监督，同时开展医疗岗位业务学习，提高医护人员专业知识和医疗风险意识，防范医疗事故的发生。
2. 3 强化控制活动
控制活动是内部控制重要的环节，根据各项业务控制活动的特点，将其内部控制系统划分为医疗质量评价系统、预算控制系统、货币资金及日常收入支出控制系统、实物资产控制系统、内部审计控制等子系统。
2. 3. 1 医疗质量评价系统的构建
根据医院的具体情况从定性与定量两方面进行评价。针对医院运营环节设计了医院整体质量控制评价指标体系（见表1）。
表1 医院整体质量评价指标体系
2. 3. 2 预算控制系统的构建
预算是医院财务工作的基本依据，采用卫生部《医院财务制度》中指出的零基预算方法为基础结合其他预算方法，逐一审核各项医疗收入项目，压缩不必要的开支，从而制定出科学合理的预算并予以有效实施、利用。
2. 3. 3 货币资金及日常收入与支出控制系统的构建 货币资金是医院流动性最强，控制风险最高的资产。加强管理收款员的日清月结制度，特别是收、退费结算的资金监管，从而杜绝贪污、挪用公款问题的发生。依据审批文件发放医院职工的工资福利费、津贴补贴、办公费、公务用车、差旅费，完善医院支出的内部控制。
2. 3. 4 医院实物资产控制系统的构建
医院通过控制可维护实物资产安全、完整，确保合理配置、有效使用，为医院的健康发展提供基本物质条件和经济保证。
固定资产的管理，在购置固定资产前进行采购可行性和效益性论证制度，并且按照卫生局的规定实施公开招标采购，这不仅达到公开、透明，还降低了购置成本；固定资产管理科室每月实物盘查、资产需要转移的应及时调拨、报废的固定资产要经主管和使用科室报经院领导审批后，报卫生局、财政局审批，最后财务科进行账务处理，从而使固定资产账实、账账相符。
药品是医院重要的实物资产之一，药材科实物管理，财务科账务管理，医院应确定合理的经济订货批量，尽量减少资金的占用，降低经营成本。为避免因换药、借药现象造成药品账实不符，我院每月应由药材科、监察科和财务科对实物盘点，并由财务科对盘盈、盘亏的金额做相应的会计处理，确保账实相符。
2. 3. 5 内部审计控制系统的构建
按照内部审计要求拓展审计科的职能，加强审计人员专业技术能力，提高审计人员素质，做到客观公正、忠于职守、廉洁守法。这样才能保证医院各项经济活动的真实性、有效性。
2. 4 信息与沟通
医院要进一步加强信息化建设，保证信息沟通质量，从而提高科学管理水平和医院整体形象，加快卫生事业改革与发展。
2. 5 内部监督
强化内部审计职能，建立完善内部监督机制，并对基建、维修工程重点项目和内容进行重点监督，并主动配合卫生部门、物价局、财政局及税务局从不同角度实施外部监督，使内部、外部审计结合，互相促进。
3 结 论
随着我国内部控制理论的不断发展，公立医院应充分认识到内部控制的重要性，不断提高公立医院内部控制的管理水平，从而促进公立医院的健康、可持续发展。
参考文献：
[1]陈云，王伟琴. 公立医院财务监管方法研究[J].中国卫生经济，2012，31（1）.
[2]杨先红. 关于加强医院财务管理与内部控制的探讨[J].中国管理信息化，2011（16）.