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[摘要]目的：探讨切缘上方的眼轮匝肌、眶隔固定于睑板前筋膜在上睑松弛矫正术中的临床应用及效果。方法：设计重睑线并标记皮肤切除范围，将设计线内皮肤、眼轮匝肌剪除；术中根据重睑的形成情况，于新的重睑线的最高点内侧1.0～1.5cm范围内、外侧1.5～2.0cm范围内分别设计1～2个标记点，包括最高点共设计3～5个标记点；于标记点处应用6-0真丝缝合线将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉与睑板前筋膜固定，伴有上睑中度肥厚者，直接将切口上方的眼轮匝肌与睑板前筋膜固定，不与眶隔底部缝合；应用6-0丝线间断缝合切口上下缘皮肤。结果：有62例上睑松弛患者应用此法治疗，术后随访3～12个月，双侧重睑弧度流畅，效果均满意。结论：通过将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部与睑板前筋膜相固定的方式，既可取得良好的重睑效果，又可获得较好的上睑松弛矫正效果。
[关键词]上睑松弛矫正术；眼轮匝肌；眶隔；睑板前筋膜
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0109-03
上睑松弛矫正术是美容外科最常见的眼部手术之一。上睑松弛症属于中老年正常退行性变化，上睑松弛的发生除了表现为皮肤的皱缩松弛，尚有肌肉、眶隔筋膜的张力降低及眶内脂肪的疝出。因此在上睑松弛矫正术中肌肉、眶隔筋膜的处理显得尤为重要。笔者科室根据上睑的解剖特点，将切缘上方部分眼轮匝肌及眶隔下拉与睑板前筋膜固定于睑板前筋膜的方法应用于上睑松弛矫正术62例，获得了满意的效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：选取在2014年1-月2015年12月于日照市人民医院美容外科和青岛大学附属医院美容中心就诊的上睑松弛患者62例，均为女性，年龄为35～60岁，平均（45.2±6.5）岁；均为上睑菲薄或中度肥厚者，排除先天性上睑下垂、上睑明显肥厚及重症肌无力者；所有患者均采用经重睑皱襞作切口的将切缘上方的眼轮匝肌、眶隔固定于睑板前筋膜的上睑松弛较正术。
1.2方法
1.2.1术前准备：术前测量患者血压值均在正常范围内；患者胸部平片、心电图未见异常；血常规、出凝血时间等检查均无异常。
1.2.2术前设计：患者取仰卧位，双眼滴氯霉素眼药水，应用聚维酮碘溶液消毒术区2次，铺无菌巾单；应用75%酒精将上睑皮肤脱碘后，于上睑设计切口线，重睑線距上睑缘约6～8mm，根据上睑皮肤的松弛程度标示需要切除的皮肤，以“夹持法”时不致形成上睑外翻为度；设计完毕后应用2%利多卡因+1：20万肾上腺素局部浸润麻醉上睑。
1.2.3手术方法：①沿设计的标识线应用11号尖刀切开皮肤，将设计线内皮肤及眼轮匝肌切除，皮下分离切口线下缘皮肤至睑缘，剪除切口下方的睑板前眼轮匝肌，保留切口下方的皮下组织和睑板前筋膜，注意勿损伤睑缘动脉弓；②于提上睑肌表面将眶隔底部分离，上睑明显臃肿者则打开眶隔切除多余的眶隔脂肪，应用双极电凝器充分止血，应用60可吸收缝合线缝合打开的眶隔；③术中根据重睑的形成情况，于新的重睑线的最高点的内侧1.0～1.5cm范围内、外侧1.5～2.0cm范围内分别设计1～2个标记点，包括最高点共设计3～5个标记点；④于标记点处应用6-0真丝缝合线将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部与睑板前筋膜固定。伴有上睑中度肥厚者，直接将切口上方的眼轮匝肌与睑板前筋膜固定，不与眶隔底部缝合；伴有泪腺脱垂者，分离脱离的泪腺，应用6-0真丝缝合泪腺前缘全层，将其固定于颞上眶缘泪囊窝内的骨膜上；⑤应用6-0真丝缝合线间断缝合切口上下缘皮肤。见图1。
1.2.4术后处理：术后上睑皮肤切口处外用红霉素眼膏，应用无菌纱布覆盖上睑，用胶布稍加压力粘贴固定，以减轻术后出血。嘱患者术后当天应用医用冰袋间断冷敷上睑，每次长约20～30min，间隔约5min，冷敷时间共计2～3h。术后24h撤除无菌纱布后可进行正常的睁、闭眼活动。术后5d每天观察并消毒患者手术部位1次，如有异常情况，及时处理。5d后拆除上睑皮肤缝线。
2结果
本组62例患者均手术顺利，平均手术时间为1h；术后5d拆除上睑皮肤缝合线见切口愈合好，双侧重睑弧度流畅，重睑宽度对称；术后随访3～12个月，重睑形态自然逼真，重睑线无变浅，重睑宽度未见明显变窄，无明显切口瘢痕；双侧视野较前明显增大；双眼闭合良好，无暴露性角膜炎、眼睑外翻等相关并发症。上睑松弛轻的较年轻患者上睑皮肤术后明显紧致，外眼角皱纹减少，睫毛略上翘，外眼角下垂皮肤较前上抬。上睑松弛重的年老患者双侧睑裂明显增大，宽度基本对称。
3典型病例
3.1病例1，某女，35岁，自诉外眼角皮肤松弛下垂2年。入院检查：双上睑皮肤松弛，上睑中外侧皮肤遮盖上睑缘。术前设计重睑线宽度7cm，在重睑线上设计镰刀形切口线，皮肤切除最宽处约4mm。采用2%的利多卡因（加1：20万肾上腺素）局部浸润麻醉，沿设计线切开并切除皮肤及其下眼轮匝肌，于提上睑肌表面将眶隔底部分离；应用双极电凝器充分止血，6-0真丝缝合线将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部与睑板前筋膜固定。术后上睑松弛得到矫正，双上睑重睑基本对称，鱼尾纹减轻，患者对治疗效果满意。见图2。
3.2病例2，某女，60岁，自诉睁眼困难6年，加重半年。入院检查：上睑皮肤中外侧明显下垂，遮盖部分虹膜，成“三角眼”形态。术前设计重睑线宽度7cm，在重睑线上设计镰刀形切口线，皮肤切除最宽处约13mm。用2%的利多卡因（加l：20万肾上腺素）局部浸润麻醉，沿设计线切开并切除皮肤及其下眼轮匝肌，于提上睑肌表面将眶隔底部分离；应用双极电凝器充分止血，用60真丝缝合线将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部与睑板前筋膜固定。术后上睑松弛得到矫正，“三角眼”消失，双上睑重睑基本对称，患者对治疗效果满意。见图3。 4讨论
采用将切缘上方部分眼轮匝肌及眶隔下拉与睑板前筋膜固定于睑板前筋膜的方法矫正上睑松弛是一种行之有效的方法。上睑松弛受年龄、性别、遗传、环境等诸多因素的影响，不仅影响美观，而且可对患者的视野造成不同程度的影响。上睑松弛为眼睑全层组织的退行性变化，除皮肤的松弛外，尚有肌肉和眶隔筋膜的松垂及眶隔脂肪的疝出。本次采用距上睑缘约6～8mm的重睑线作切口，根据眼睑皮肤的松弛程度切除多余的皮肤，同时切除疝出的眶隔脂肪既可以使上睑松弛得到良好的矫正，又可以获得满意的重睑效果，且不会增加额外的愈合瘢痕。
眶隔膜是眼前壁的重要组成部分，向上经后部眶内脂肪与上睑提肌隔开，向下与提上睑肌腱膜融合后附着于睑板。眶隔膜与提上睑肌腱膜融合情况及眶脂肪的多少将直接影响上睑的外形，天然重睑者的眶隔膜与提上睑肌腱膜融合偏高，而无重睑者融合欠佳，或融合部位往往低于睑板上缘。本术式将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部固定于睑板前筋膜，构建眼轮匝肌、眶隔膜与睑板前筋膜的融合，替代了与提上睑肌腱膜的融合。伴有上睑中度肥厚者，直接将切口上方的眼轮匝肌与睑板前筋膜固定，不与眶隔底部缝合，构建眼轮匝肌与睑板前筋膜的融合。Park等将切缘下方眼轮匝肌固定于提上睑肌腱膜，有利于将重睑形状固定，重睑形状保持更持久。与Park等人的方法相比，此法更符合上睑解剖学特点，术中更容易操作，术后重睑形状更自然，重睑形状也能保持持久。另外，术中将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉可以使切缘上方的上睑组织变薄，从而减少术后上睑组织臃肿的发生。因术中将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉固定，术前设计切除的皮肤肌肉组织时较应用传统手术方式时可以切除更多的组织，因此上睑松弛矫正的效果更理想。
传统的经重睑皱襞切口矫正上睑松弛的手术方式未将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉与睑板前筋膜固定，术后重睑线切口瘢痕软化吸收后致切缘的皮肤肌肉与睑板的粘连分离，常常出现重睑线变浅、重睑宽度改变等不理想情况。本术式将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉与睑板前筋膜固定后，重睑线位置就已确定，故术后变化不大，因而重睑宽度能保持長久，重睑形状能保持较长时间不变化。术中将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉与睑板前筋膜固定后，重睑形状动态效果好，睑裂较术前开大明显。笔者术中将切缘上方眼轮匝肌及眶隔脂肪下拉固定于切缘下方的睑板前筋膜，手术后上睑提肌腱膜、眶隔脂肪及眼轮匝肌三者解剖位置相对固定，眶隔脂肪填充在切口上缘的眼轮匝肌深面，同时眼轮匝肌又与切缘下方的睑板前筋膜固定。这样切口上缘的眼轮匝肌既有一定的张力，又不与上睑提肌腱膜接触，就避免了多重睑等并发症的发生。
术中于新设计的重睑线的最高点及两侧共设计3～5个标记点，将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉与睑板前筋膜固定后，保证重睑形状的形成。切口上下缘的皮肤直接缝合即可，不需再缝挂睑板，此法简单易行，并且切口对合愈合好，术后切口瘢痕减轻。术中将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉与睑板前筋膜固定后，嘱受术者睁眼后可以观察到重睑形状是否顺畅、双侧是否对称，重睑形状若不满意则可以随时调整。因此，通过将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉与睑板前筋膜固定的方式，既可取得良好的重睑效果，又可获得较好的上睑松弛矫正效果。
综上，采用将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉与睑板前筋膜固定的手术方式进行上睑松弛矫正术，此法简单易行，临床效果良好，特此向广大同仁汇报，以期能和大家共同探讨上睑松弛矫正术新的手术方式。
[收稿日期]2017-02-28
[修回日期]2017-05-29
编辑/张惠娟
[关键词]上睑松弛矫正术；眼轮匝肌；眶隔；睑板前筋膜
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0109-03
上睑松弛矫正术是美容外科最常见的眼部手术之一。上睑松弛症属于中老年正常退行性变化，上睑松弛的发生除了表现为皮肤的皱缩松弛，尚有肌肉、眶隔筋膜的张力降低及眶内脂肪的疝出。因此在上睑松弛矫正术中肌肉、眶隔筋膜的处理显得尤为重要。笔者科室根据上睑的解剖特点，将切缘上方部分眼轮匝肌及眶隔下拉与睑板前筋膜固定于睑板前筋膜的方法应用于上睑松弛矫正术62例，获得了满意的效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：选取在2014年1-月2015年12月于日照市人民医院美容外科和青岛大学附属医院美容中心就诊的上睑松弛患者62例，均为女性，年龄为35～60岁，平均（45.2±6.5）岁；均为上睑菲薄或中度肥厚者，排除先天性上睑下垂、上睑明显肥厚及重症肌无力者；所有患者均采用经重睑皱襞作切口的将切缘上方的眼轮匝肌、眶隔固定于睑板前筋膜的上睑松弛较正术。
1.2方法
1.2.1术前准备：术前测量患者血压值均在正常范围内；患者胸部平片、心电图未见异常；血常规、出凝血时间等检查均无异常。
1.2.2术前设计：患者取仰卧位，双眼滴氯霉素眼药水，应用聚维酮碘溶液消毒术区2次，铺无菌巾单；应用75%酒精将上睑皮肤脱碘后，于上睑设计切口线，重睑線距上睑缘约6～8mm，根据上睑皮肤的松弛程度标示需要切除的皮肤，以“夹持法”时不致形成上睑外翻为度；设计完毕后应用2%利多卡因+1：20万肾上腺素局部浸润麻醉上睑。
1.2.3手术方法：①沿设计的标识线应用11号尖刀切开皮肤，将设计线内皮肤及眼轮匝肌切除，皮下分离切口线下缘皮肤至睑缘，剪除切口下方的睑板前眼轮匝肌，保留切口下方的皮下组织和睑板前筋膜，注意勿损伤睑缘动脉弓；②于提上睑肌表面将眶隔底部分离，上睑明显臃肿者则打开眶隔切除多余的眶隔脂肪，应用双极电凝器充分止血，应用60可吸收缝合线缝合打开的眶隔；③术中根据重睑的形成情况，于新的重睑线的最高点的内侧1.0～1.5cm范围内、外侧1.5～2.0cm范围内分别设计1～2个标记点，包括最高点共设计3～5个标记点；④于标记点处应用6-0真丝缝合线将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部与睑板前筋膜固定。伴有上睑中度肥厚者，直接将切口上方的眼轮匝肌与睑板前筋膜固定，不与眶隔底部缝合；伴有泪腺脱垂者，分离脱离的泪腺，应用6-0真丝缝合泪腺前缘全层，将其固定于颞上眶缘泪囊窝内的骨膜上；⑤应用6-0真丝缝合线间断缝合切口上下缘皮肤。见图1。
1.2.4术后处理：术后上睑皮肤切口处外用红霉素眼膏，应用无菌纱布覆盖上睑，用胶布稍加压力粘贴固定，以减轻术后出血。嘱患者术后当天应用医用冰袋间断冷敷上睑，每次长约20～30min，间隔约5min，冷敷时间共计2～3h。术后24h撤除无菌纱布后可进行正常的睁、闭眼活动。术后5d每天观察并消毒患者手术部位1次，如有异常情况，及时处理。5d后拆除上睑皮肤缝线。
2结果
本组62例患者均手术顺利，平均手术时间为1h；术后5d拆除上睑皮肤缝合线见切口愈合好，双侧重睑弧度流畅，重睑宽度对称；术后随访3～12个月，重睑形态自然逼真，重睑线无变浅，重睑宽度未见明显变窄，无明显切口瘢痕；双侧视野较前明显增大；双眼闭合良好，无暴露性角膜炎、眼睑外翻等相关并发症。上睑松弛轻的较年轻患者上睑皮肤术后明显紧致，外眼角皱纹减少，睫毛略上翘，外眼角下垂皮肤较前上抬。上睑松弛重的年老患者双侧睑裂明显增大，宽度基本对称。
3典型病例
3.1病例1，某女，35岁，自诉外眼角皮肤松弛下垂2年。入院检查：双上睑皮肤松弛，上睑中外侧皮肤遮盖上睑缘。术前设计重睑线宽度7cm，在重睑线上设计镰刀形切口线，皮肤切除最宽处约4mm。采用2%的利多卡因（加1：20万肾上腺素）局部浸润麻醉，沿设计线切开并切除皮肤及其下眼轮匝肌，于提上睑肌表面将眶隔底部分离；应用双极电凝器充分止血，6-0真丝缝合线将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部与睑板前筋膜固定。术后上睑松弛得到矫正，双上睑重睑基本对称，鱼尾纹减轻，患者对治疗效果满意。见图2。
3.2病例2，某女，60岁，自诉睁眼困难6年，加重半年。入院检查：上睑皮肤中外侧明显下垂，遮盖部分虹膜，成“三角眼”形态。术前设计重睑线宽度7cm，在重睑线上设计镰刀形切口线，皮肤切除最宽处约13mm。用2%的利多卡因（加l：20万肾上腺素）局部浸润麻醉，沿设计线切开并切除皮肤及其下眼轮匝肌，于提上睑肌表面将眶隔底部分离；应用双极电凝器充分止血，用60真丝缝合线将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部与睑板前筋膜固定。术后上睑松弛得到矫正，“三角眼”消失，双上睑重睑基本对称，患者对治疗效果满意。见图3。 4讨论
采用将切缘上方部分眼轮匝肌及眶隔下拉与睑板前筋膜固定于睑板前筋膜的方法矫正上睑松弛是一种行之有效的方法。上睑松弛受年龄、性别、遗传、环境等诸多因素的影响，不仅影响美观，而且可对患者的视野造成不同程度的影响。上睑松弛为眼睑全层组织的退行性变化，除皮肤的松弛外，尚有肌肉和眶隔筋膜的松垂及眶隔脂肪的疝出。本次采用距上睑缘约6～8mm的重睑线作切口，根据眼睑皮肤的松弛程度切除多余的皮肤，同时切除疝出的眶隔脂肪既可以使上睑松弛得到良好的矫正，又可以获得满意的重睑效果，且不会增加额外的愈合瘢痕。
眶隔膜是眼前壁的重要组成部分，向上经后部眶内脂肪与上睑提肌隔开，向下与提上睑肌腱膜融合后附着于睑板。眶隔膜与提上睑肌腱膜融合情况及眶脂肪的多少将直接影响上睑的外形，天然重睑者的眶隔膜与提上睑肌腱膜融合偏高，而无重睑者融合欠佳，或融合部位往往低于睑板上缘。本术式将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部固定于睑板前筋膜，构建眼轮匝肌、眶隔膜与睑板前筋膜的融合，替代了与提上睑肌腱膜的融合。伴有上睑中度肥厚者，直接将切口上方的眼轮匝肌与睑板前筋膜固定，不与眶隔底部缝合，构建眼轮匝肌与睑板前筋膜的融合。Park等将切缘下方眼轮匝肌固定于提上睑肌腱膜，有利于将重睑形状固定，重睑形状保持更持久。与Park等人的方法相比，此法更符合上睑解剖学特点，术中更容易操作，术后重睑形状更自然，重睑形状也能保持持久。另外，术中将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉可以使切缘上方的上睑组织变薄，从而减少术后上睑组织臃肿的发生。因术中将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉固定，术前设计切除的皮肤肌肉组织时较应用传统手术方式时可以切除更多的组织，因此上睑松弛矫正的效果更理想。
传统的经重睑皱襞切口矫正上睑松弛的手术方式未将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉与睑板前筋膜固定，术后重睑线切口瘢痕软化吸收后致切缘的皮肤肌肉与睑板的粘连分离，常常出现重睑线变浅、重睑宽度改变等不理想情况。本术式将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉与睑板前筋膜固定后，重睑线位置就已确定，故术后变化不大，因而重睑宽度能保持長久，重睑形状能保持较长时间不变化。术中将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉与睑板前筋膜固定后，重睑形状动态效果好，睑裂较术前开大明显。笔者术中将切缘上方眼轮匝肌及眶隔脂肪下拉固定于切缘下方的睑板前筋膜，手术后上睑提肌腱膜、眶隔脂肪及眼轮匝肌三者解剖位置相对固定，眶隔脂肪填充在切口上缘的眼轮匝肌深面，同时眼轮匝肌又与切缘下方的睑板前筋膜固定。这样切口上缘的眼轮匝肌既有一定的张力，又不与上睑提肌腱膜接触，就避免了多重睑等并发症的发生。
术中于新设计的重睑线的最高点及两侧共设计3～5个标记点，将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉与睑板前筋膜固定后，保证重睑形状的形成。切口上下缘的皮肤直接缝合即可，不需再缝挂睑板，此法简单易行，并且切口对合愈合好，术后切口瘢痕减轻。术中将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉与睑板前筋膜固定后，嘱受术者睁眼后可以观察到重睑形状是否顺畅、双侧是否对称，重睑形状若不满意则可以随时调整。因此，通过将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉与睑板前筋膜固定的方式，既可取得良好的重睑效果，又可获得较好的上睑松弛矫正效果。
综上，采用将切缘上方的眼轮匝肌近睑板部分及眶隔膜底部下拉与睑板前筋膜固定的手术方式进行上睑松弛矫正术，此法简单易行，临床效果良好，特此向广大同仁汇报，以期能和大家共同探讨上睑松弛矫正术新的手术方式。
[收稿日期]2017-02-28
[修回日期]2017-05-29
编辑/张惠娟