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1963年，英国Charnley首先成功地报道人工全髋关节置换术治疗类风湿性关节炎［1］, 人工髋关节置换手术是髋关节病变终末期治疗的有效方法，即将病变的髋关节部分或全部由人工制造的关节假体所替代。人工全髋关节置换术除了可达到解除疼痛、改善关节活动等治疗目的以外，还可保持关节的稳定性及调整双下肢长度等优点, 从而提高了患者生活质量。我国在20世纪60年代开始进行人工髋关节置换术,近年来人工髋关节置换术已在全国范围内广泛开展应用, 现将人工全髋关节置换术的一般护理、疼痛护理、术后体位和功能锻炼、并发症的预防及护理、出院康复护理的护理进展综述如下。
1 适应症及人工全髋关节的生物材料及骨水泥的运用
1.1同人工股骨头置换术相比，全髋关节置换术手术创伤、难度和危险性较大，要求有较复杂的手术器械和外科技术。在病人选择上有所要求，年龄因素一直是个有争议的问题,但现在年龄限制已经放宽。实施人工关节置换的年龄上限可适当放宽至80岁,年龄下限可在55岁左右。对于年龄<55岁的病人,可以选择其他手术方法,如关节融合或截骨术［2］。主要适应证为：①髋关节骨性关节炎；②类风湿性关节炎；③股骨头无菌性坏死，股骨头严重变形，塌陷并继发髋关节骨性关节炎；④先天性髋脱位或髋臼发育不良并有明显骨性关节炎；⑤陈旧性股骨颈骨折，股骨头坏死并发髋关节骨性关节炎。全髋置换仅适合那些65岁以上，伴有不可忍受疼痛而又不能用非手术方法来缓解的类风湿性关节炎的病人。同时，还要考虑病人的全身状况如心、肺、肝、肾及神经系统功能状况，病人的生理活动量、职业、体重等与全髋关节置换术长期疗效有密切关联的因素。
1.2股骨头与髋臼的生物材料目前大部分采用的是股骨头为钴的合金，髋臼为高质量的聚乙烯，组成合金与聚乙烯的关节，以便使聚乙烯上的磨损减少到最低度。全髋置换发展史上，Charnley所推崇采用的骨水泥技术固定假体起着重要作用［1］，该项技术的应用，提高了手术效果及手术成功率，被骨科界广泛认可，经过40年的发展，骨水泥技术得到了极大的改进。目前将骨水泥技术分为3代：第1代骨水泥技术即指压式，目前已放弃该项技术。第2代骨水泥技术即使用骨水泥枪，该项技术的应用，提高了手术成功率。第3代骨水泥技术即在第2代技术的基础上要求髓腔扩大合适宽度后，脉冲加压冲洗髓腔，清除血块、碎粒，在骨水泥搅拌装入骨水泥枪前，预先离心，达到减少骨水泥团内气泡，增强骨水泥强度，术后随访，使用11年的假体松动率由30%或更多降至3%［3］。除骨水泥固定外，还用配套工具制造假体床，使假体与骨质的接触面积增大，利用骨痂能直接长入假体表面多孔内将假体固定。如珍珠面的人工假体，假体与周围组织结合更紧密［4］，关于应用骨水泥还是非骨水泥假体，目前有争议，但当前比较一致的意见认为，需要全髋置换的年老病人，标准的手术是选用外层多孔的非水泥髋臼假体及骨水泥的股骨假体，称作混合型全髋置换。，对于年轻的病人宜用非骨水泥假体。
2 全髋关节置换的护理
2.1.一般护理
2.1.1心理护理：向病人介绍人工髋关节置换术的成功病例，并讲解手术前后的相关知识、注意事项，发放髋关节宣传手册，给与健康指导，消除思想顾虑，减轻其心理负担，树立信心，配合治疗。
2.1.2饮食护理：指导病人合理膳食，多进食高蛋白、高维生素、便于消化的食物以提高机体抵抗力；糖尿病病人应严格限制饮食，控制血糖水平。
2.1.3术前指导：训练病人术前练习床上大小便并讲解其的目的。指导病人练习股四头肌的舒缩运动，踝关节屈伸运动防止肌肉萎缩，保持肌力。教会病人深呼吸及正确的咳痰方法。
2.1.4皮肤准备：术前检查患肢情况，术前晚10点至术日晨禁食水，日晨留置尿管。术日晨协助患者更衣，如有活动性假牙应摘掉，等待手术。
2.1.5术前用药：术前一天应用抗生素防止术后感染，术前晚给于抗血栓药物腹壁皮下注射，防止静脉血栓。近期有激素使用史者，应于术前一天静脉点滴氢化考的松50mg，维持患者常规口服激素用量。术前应用阿斯匹林等非甾体类抗炎药物治疗的病人，应于术前2周停药，改用其它对血小板影响较小的药物。
2.1.6术后护理：术后去枕、平卧、禁食水6小时，给于持续低流量吸氧6小时。密切观察生命体征变化，并注意病人意识状态。注意有无心肺功能异常、休克、失血及髋关节脱位等症状，做好病人的生活护理。密切观察引流液的性质、颜色，记录引流量，严防切口感染。人工髋关节置换手术，髓腔有渗血无法彻底止血，术后有潜在无效腔，2h内引流量最大，24h～48h后明显减少，要做好引流的护理，保持引流通畅，经常挤压引流管，保证引流彻底疼痛护理。
2.1.7疼痛护理：人工全髋关节置换术由于创伤大，当麻醉作用消失后，患者会感到刀口的剧烈疼痛，有人统计疼痛时间可持续72小时甚至更长。由于疼痛的不断刺激，直接影响病人的治疗、饮食、睡眠和心理状态等，对身体的康复十分不利。因此我们要使用镇痛剂或者教会患者放松或转移注意力的方法，减轻疼痛，防止疼痛性肌挛缩导致的脱位。有人提出可用冷敷的方法减轻疼痛［5］。即在手术切口处用冰囊冷敷，通过冷对细胞活动的抑制，使神经末梢的敏感性降低，减轻疼痛，在冷敷的同时配以安定片口服，达到良好的止痛效果且止痛时间延长，同时冷敷也可使局部血管收缩而减少局部出血，达到止血、止痛、散热之疗效。
2.1.8术后体位及功能锻炼患者回病房后取平卧患肢外展15°～30°中立位，穿丁字鞋或皮牵引，两腿间放厚枕，以防患髋过度内收、内旋造成假体脱位；术后6小时后取侧卧时，时间不宜过长，当身体向健侧侧卧时伸直患侧髋关节，两膝之间放一厚枕，防止患肢过度内收引起的假体脱位。，病情稳定，可抬高病人床头，指导病人做健侧肢体的自主运动，利用牵引架上的拉手抬起上身，以促进全身血液循环，增加肺呼吸量，术后可健侧卧、平卧、半坐卧，禁卧术侧，每隔2h～4h由护士协助变换体位。术后功能锻炼的原则是：幅度由小到大，量由少到多，由轻到重，由易到难，由被动到主动，循序渐进。早期训练，从术后24h开始，局部按摩，每次30min，每天2次。术后第2天可做肌肉静止收缩，第3天～第4天在医生指导下进行各关节的活动，术后第5天指导病人作股四头肌等长收缩运动，术后第7天可用 CMP（持续被动运动仪）协助被动运动，1周后可坐起，拆线后可做髋屈、伸、展训练，3周后可扶拐不负重行走，如使用多孔生物固定假体或紧密嵌入型假体，扶拐行走时间要长，逐步过渡到弃拐负重。
3 并发症的预防及护理
3.1假体脱位假体脱位是严重而常见的并发症，一旦发生对患者的心理和身体都会造成很大的影响。假体脱位的发生率为0.6%～7.0%［6］。全髋关节置换术后早期髋关节脱位的发生率为3.0%,髋关节脱位时间多发生在术后1周~6周。发生髋关节脱位的原因与手术入路、假体安放位置不良、术后搬运不当、体位护理不当、早期功能锻炼不得当或不正确的翻身有关。在护理上注意术后病人正确的体位，保持肢体外展中15°～30°中立位,在翻身时，将骨盆整个托起，避免过度外旋、内旋，不要过早负重。上、下床及助行器行走训练时,健肢先行,患肢跟上,保持两腿分开,与肩同宽,转弯时髋关节随身体一起转动,避免髋关节突然旋转。适当进行日常生活活动，注意座椅不能太低，不坐沙发,坐位时髋关节屈曲不大于90，身体不前倾。起立或坐下时,先伸直患肢,用双上肢在座椅扶手上支撑躯体起立或坐下。禁止两腿交叉、盘腿或跷二郎腿,不使用蹲便器。穿拖鞋、擦脚、修趾甲、穿脱袜子、系鞋带时应外展位,不能屈胯、交膝穿脱鞋袜。观察脱位的3个要点是：术肢疼痛剧烈，双下肢长度不同（术肢缩短），呈过度外旋位，一旦发生脱位，立即汇报医生予手法复位或再手术整复［7］。
3.2深静脉血栓形成(DVT)的护理 DVT是全髓关节置换术术后可能出现的严重并发症之一［8］,尤其对于40岁以上或者曾有DVT史、恶性肿瘤或脑梗死病史的患者深静脉血栓的发生率与许多因素有关，包括病人年龄、性别、原发病、手术前后活动、高血压、心脏病、手术入路、血液凝固性和骨水泥的应用等!美国权威医学机构建议全髓关节置换术后抗凝时间可以适当延长4一5周,这样可以在保证手术成功率的前提下,减少静脉血栓的发生率［9］。建议患者术后可以适当做股四头肌的等长收缩运动和躁关节的背伸和拓屈运动,配合膝关节部位的按摩,定期观察患侧肢体的情况,足背动脉的搏动以及足趾关节的运动功能, 可采用抗血栓弹力袜或运用足底静脉泵，这样可以有效地预防DVT的发生。如果一旦发生DVT,应尽早抬高患侧肢体,避免过度活动,并且叮嘱患者避免按摩挤压肿胀的肢体,防止诱导栓子脱落堵塞其他部位的血管。DVf一旦出现,应该立即抬高患肢促进血液回流并予以报告上级大夫。
3.3感染 人工全髋关节置换术感染的几率由早期的10%～15%，控制在目前的1%左右［10］。术后患者抵抗力下降，卧床时间较多，很容易出现切口感染、肺部感染和泌尿系感染。应严密监测体温变化，换药时严格无菌操作，保持引流管通畅在位，注意观察引流量和颜色；定期消毒病房，天冷注意保暖；鼓励深呼吸和扩胸等床上运动，训练有效咳嗽；保持会阴清洁干燥，保证每日饮水1000ml-1500ml，术后留置尿管需做好尿道口护理，尽早拔除尿管。术后1个月内是感染发生的高峰期。感染一旦发生,处理较为困难,明显增加病人的致残率和病死率。造成术后感染的主要因素有:术中污染或病房内交叉感染;病人伴有疾病导致机体免疫力下降而致抗感染能力下降,如长期使用激素、糖尿病等;未预防性应用抗生素等[11]。感染的后果是严重的,预防感染需要做好以下措施:掌握好手术适应证,提高手术技巧,加强消毒隔离制度[12-14],严格无菌操作,认真落实基础护理,改善手术环境,常规预防用抗生素等,积极治疗其他部位的感染病灶[15-17]。
4出院指导
出院前指导给患者提供了一条从医院护理到家庭护理的途径,有效解决了患者出院后的护理缺陷,更强化了患者的自我保健能力和自查意识,毕竟术后肢体功能的康复主要是在家里进行, 出院时根据患者情况制定个性化、渐进化、全面性的出院指导很有必要。给予分阶段的肢体功能锻炼，叮嘱患者锻炼的强度需要循序渐进,不可急于求成。术后1个月、3个月、6个月来医院复查，了解关节愈合情况。6周内避免屈髓超过90°[18]。3个月内避免负重、盘腿和踢腿运动。人工全髋置换术后要避免下蹲、爬坡、交叉膝关节运动，为保持置换关节的使用时间病人行动应遵守以下规则①弯腰屈髋不可超过90°；②不可抬高患肢使膝关节高于骨盆；③不可交叠双腿[19]；④不可扭转关节或身体，脚掌与身体要保持成直线，患肢忌过分外展和内收；⑤不可单靠患肢来承托全身的重量；⑥不可提取重物[20]。有效地护理措施可以有效提高手术治疗的成功率,促进患者关节功能的尽早恢复,降低医疗资料的过度消耗,提高患者的护理满意度。
参考文献：
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1 适应症及人工全髋关节的生物材料及骨水泥的运用
1.1同人工股骨头置换术相比，全髋关节置换术手术创伤、难度和危险性较大，要求有较复杂的手术器械和外科技术。在病人选择上有所要求，年龄因素一直是个有争议的问题,但现在年龄限制已经放宽。实施人工关节置换的年龄上限可适当放宽至80岁,年龄下限可在55岁左右。对于年龄<55岁的病人,可以选择其他手术方法,如关节融合或截骨术［2］。主要适应证为：①髋关节骨性关节炎；②类风湿性关节炎；③股骨头无菌性坏死，股骨头严重变形，塌陷并继发髋关节骨性关节炎；④先天性髋脱位或髋臼发育不良并有明显骨性关节炎；⑤陈旧性股骨颈骨折，股骨头坏死并发髋关节骨性关节炎。全髋置换仅适合那些65岁以上，伴有不可忍受疼痛而又不能用非手术方法来缓解的类风湿性关节炎的病人。同时，还要考虑病人的全身状况如心、肺、肝、肾及神经系统功能状况，病人的生理活动量、职业、体重等与全髋关节置换术长期疗效有密切关联的因素。
1.2股骨头与髋臼的生物材料目前大部分采用的是股骨头为钴的合金，髋臼为高质量的聚乙烯，组成合金与聚乙烯的关节，以便使聚乙烯上的磨损减少到最低度。全髋置换发展史上，Charnley所推崇采用的骨水泥技术固定假体起着重要作用［1］，该项技术的应用，提高了手术效果及手术成功率，被骨科界广泛认可，经过40年的发展，骨水泥技术得到了极大的改进。目前将骨水泥技术分为3代：第1代骨水泥技术即指压式，目前已放弃该项技术。第2代骨水泥技术即使用骨水泥枪，该项技术的应用，提高了手术成功率。第3代骨水泥技术即在第2代技术的基础上要求髓腔扩大合适宽度后，脉冲加压冲洗髓腔，清除血块、碎粒，在骨水泥搅拌装入骨水泥枪前，预先离心，达到减少骨水泥团内气泡，增强骨水泥强度，术后随访，使用11年的假体松动率由30%或更多降至3%［3］。除骨水泥固定外，还用配套工具制造假体床，使假体与骨质的接触面积增大，利用骨痂能直接长入假体表面多孔内将假体固定。如珍珠面的人工假体，假体与周围组织结合更紧密［4］，关于应用骨水泥还是非骨水泥假体，目前有争议，但当前比较一致的意见认为，需要全髋置换的年老病人，标准的手术是选用外层多孔的非水泥髋臼假体及骨水泥的股骨假体，称作混合型全髋置换。，对于年轻的病人宜用非骨水泥假体。
2 全髋关节置换的护理
2.1.一般护理
2.1.1心理护理：向病人介绍人工髋关节置换术的成功病例，并讲解手术前后的相关知识、注意事项，发放髋关节宣传手册，给与健康指导，消除思想顾虑，减轻其心理负担，树立信心，配合治疗。
2.1.2饮食护理：指导病人合理膳食，多进食高蛋白、高维生素、便于消化的食物以提高机体抵抗力；糖尿病病人应严格限制饮食，控制血糖水平。
2.1.3术前指导：训练病人术前练习床上大小便并讲解其的目的。指导病人练习股四头肌的舒缩运动，踝关节屈伸运动防止肌肉萎缩，保持肌力。教会病人深呼吸及正确的咳痰方法。
2.1.4皮肤准备：术前检查患肢情况，术前晚10点至术日晨禁食水，日晨留置尿管。术日晨协助患者更衣，如有活动性假牙应摘掉，等待手术。
2.1.5术前用药：术前一天应用抗生素防止术后感染，术前晚给于抗血栓药物腹壁皮下注射，防止静脉血栓。近期有激素使用史者，应于术前一天静脉点滴氢化考的松50mg，维持患者常规口服激素用量。术前应用阿斯匹林等非甾体类抗炎药物治疗的病人，应于术前2周停药，改用其它对血小板影响较小的药物。
2.1.6术后护理：术后去枕、平卧、禁食水6小时，给于持续低流量吸氧6小时。密切观察生命体征变化，并注意病人意识状态。注意有无心肺功能异常、休克、失血及髋关节脱位等症状，做好病人的生活护理。密切观察引流液的性质、颜色，记录引流量，严防切口感染。人工髋关节置换手术，髓腔有渗血无法彻底止血，术后有潜在无效腔，2h内引流量最大，24h～48h后明显减少，要做好引流的护理，保持引流通畅，经常挤压引流管，保证引流彻底疼痛护理。
2.1.7疼痛护理：人工全髋关节置换术由于创伤大，当麻醉作用消失后，患者会感到刀口的剧烈疼痛，有人统计疼痛时间可持续72小时甚至更长。由于疼痛的不断刺激，直接影响病人的治疗、饮食、睡眠和心理状态等，对身体的康复十分不利。因此我们要使用镇痛剂或者教会患者放松或转移注意力的方法，减轻疼痛，防止疼痛性肌挛缩导致的脱位。有人提出可用冷敷的方法减轻疼痛［5］。即在手术切口处用冰囊冷敷，通过冷对细胞活动的抑制，使神经末梢的敏感性降低，减轻疼痛，在冷敷的同时配以安定片口服，达到良好的止痛效果且止痛时间延长，同时冷敷也可使局部血管收缩而减少局部出血，达到止血、止痛、散热之疗效。
2.1.8术后体位及功能锻炼患者回病房后取平卧患肢外展15°～30°中立位，穿丁字鞋或皮牵引，两腿间放厚枕，以防患髋过度内收、内旋造成假体脱位；术后6小时后取侧卧时，时间不宜过长，当身体向健侧侧卧时伸直患侧髋关节，两膝之间放一厚枕，防止患肢过度内收引起的假体脱位。，病情稳定，可抬高病人床头，指导病人做健侧肢体的自主运动，利用牵引架上的拉手抬起上身，以促进全身血液循环，增加肺呼吸量，术后可健侧卧、平卧、半坐卧，禁卧术侧，每隔2h～4h由护士协助变换体位。术后功能锻炼的原则是：幅度由小到大，量由少到多，由轻到重，由易到难，由被动到主动，循序渐进。早期训练，从术后24h开始，局部按摩，每次30min，每天2次。术后第2天可做肌肉静止收缩，第3天～第4天在医生指导下进行各关节的活动，术后第5天指导病人作股四头肌等长收缩运动，术后第7天可用 CMP（持续被动运动仪）协助被动运动，1周后可坐起，拆线后可做髋屈、伸、展训练，3周后可扶拐不负重行走，如使用多孔生物固定假体或紧密嵌入型假体，扶拐行走时间要长，逐步过渡到弃拐负重。
3 并发症的预防及护理
3.1假体脱位假体脱位是严重而常见的并发症，一旦发生对患者的心理和身体都会造成很大的影响。假体脱位的发生率为0.6%～7.0%［6］。全髋关节置换术后早期髋关节脱位的发生率为3.0%,髋关节脱位时间多发生在术后1周~6周。发生髋关节脱位的原因与手术入路、假体安放位置不良、术后搬运不当、体位护理不当、早期功能锻炼不得当或不正确的翻身有关。在护理上注意术后病人正确的体位，保持肢体外展中15°～30°中立位,在翻身时，将骨盆整个托起，避免过度外旋、内旋，不要过早负重。上、下床及助行器行走训练时,健肢先行,患肢跟上,保持两腿分开,与肩同宽,转弯时髋关节随身体一起转动,避免髋关节突然旋转。适当进行日常生活活动，注意座椅不能太低，不坐沙发,坐位时髋关节屈曲不大于90，身体不前倾。起立或坐下时,先伸直患肢,用双上肢在座椅扶手上支撑躯体起立或坐下。禁止两腿交叉、盘腿或跷二郎腿,不使用蹲便器。穿拖鞋、擦脚、修趾甲、穿脱袜子、系鞋带时应外展位,不能屈胯、交膝穿脱鞋袜。观察脱位的3个要点是：术肢疼痛剧烈，双下肢长度不同（术肢缩短），呈过度外旋位，一旦发生脱位，立即汇报医生予手法复位或再手术整复［7］。
3.2深静脉血栓形成(DVT)的护理 DVT是全髓关节置换术术后可能出现的严重并发症之一［8］,尤其对于40岁以上或者曾有DVT史、恶性肿瘤或脑梗死病史的患者深静脉血栓的发生率与许多因素有关，包括病人年龄、性别、原发病、手术前后活动、高血压、心脏病、手术入路、血液凝固性和骨水泥的应用等!美国权威医学机构建议全髓关节置换术后抗凝时间可以适当延长4一5周,这样可以在保证手术成功率的前提下,减少静脉血栓的发生率［9］。建议患者术后可以适当做股四头肌的等长收缩运动和躁关节的背伸和拓屈运动,配合膝关节部位的按摩,定期观察患侧肢体的情况,足背动脉的搏动以及足趾关节的运动功能, 可采用抗血栓弹力袜或运用足底静脉泵，这样可以有效地预防DVT的发生。如果一旦发生DVT,应尽早抬高患侧肢体,避免过度活动,并且叮嘱患者避免按摩挤压肿胀的肢体,防止诱导栓子脱落堵塞其他部位的血管。DVf一旦出现,应该立即抬高患肢促进血液回流并予以报告上级大夫。
3.3感染 人工全髋关节置换术感染的几率由早期的10%～15%，控制在目前的1%左右［10］。术后患者抵抗力下降，卧床时间较多，很容易出现切口感染、肺部感染和泌尿系感染。应严密监测体温变化，换药时严格无菌操作，保持引流管通畅在位，注意观察引流量和颜色；定期消毒病房，天冷注意保暖；鼓励深呼吸和扩胸等床上运动，训练有效咳嗽；保持会阴清洁干燥，保证每日饮水1000ml-1500ml，术后留置尿管需做好尿道口护理，尽早拔除尿管。术后1个月内是感染发生的高峰期。感染一旦发生,处理较为困难,明显增加病人的致残率和病死率。造成术后感染的主要因素有:术中污染或病房内交叉感染;病人伴有疾病导致机体免疫力下降而致抗感染能力下降,如长期使用激素、糖尿病等;未预防性应用抗生素等[11]。感染的后果是严重的,预防感染需要做好以下措施:掌握好手术适应证,提高手术技巧,加强消毒隔离制度[12-14],严格无菌操作,认真落实基础护理,改善手术环境,常规预防用抗生素等,积极治疗其他部位的感染病灶[15-17]。
4出院指导
出院前指导给患者提供了一条从医院护理到家庭护理的途径,有效解决了患者出院后的护理缺陷,更强化了患者的自我保健能力和自查意识,毕竟术后肢体功能的康复主要是在家里进行, 出院时根据患者情况制定个性化、渐进化、全面性的出院指导很有必要。给予分阶段的肢体功能锻炼，叮嘱患者锻炼的强度需要循序渐进,不可急于求成。术后1个月、3个月、6个月来医院复查，了解关节愈合情况。6周内避免屈髓超过90°[18]。3个月内避免负重、盘腿和踢腿运动。人工全髋置换术后要避免下蹲、爬坡、交叉膝关节运动，为保持置换关节的使用时间病人行动应遵守以下规则①弯腰屈髋不可超过90°；②不可抬高患肢使膝关节高于骨盆；③不可交叠双腿[19]；④不可扭转关节或身体，脚掌与身体要保持成直线，患肢忌过分外展和内收；⑤不可单靠患肢来承托全身的重量；⑥不可提取重物[20]。有效地护理措施可以有效提高手术治疗的成功率,促进患者关节功能的尽早恢复,降低医疗资料的过度消耗,提高患者的护理满意度。
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