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【摘 要】目的：探讨冰敷在高能量踝关节骨折早期应用的疗效，预防筋膜室综合征（OCS）发生。方法：对92例高能量踝关节骨折患者，常规处理后随机分组，其中，30例早期应用冰袋冷敷（冰敷组），31例早期应用20%甘露醇静脉滴注治疗（甘露醇组），另31例未采用任何消肿措施（对照组），观察其疗效并给予评分，比较患肢肿胀、张力性水泡、OCS发生率及肿胀消退情况。结果：冰敷组、甘露醇组和对照组分别有3、4和14例患者在入院后2天内出现张力性水疱，且分别有0、1和4例评分>7分，诊断为OCS，立刻急诊行深筋膜切开减压术。在肿胀程度和OCS发生率方面，冰敷组、甘露醇组与对照组相比均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），而冰敷组与甘露醇组之间差异无统计学意义（P>0.05）。在肿胀消退方面，冰敷组、甘露醇组与对照组相比均明显加快，肢体肿胀在l周内即出现明显消退，而冰敷组与甘露醇组之间差异无统计学意义（P>0.05）。结论：早期局部冰敷能有效减轻高能量踝关节骨折后软组织肿胀程度，减少皮肤水疱出现，预防OCS的发生。
【关键词】冰敷；踝关节；骨折；筋膜室综合征
踝关节骨折在临床上是最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折的3.92% [1]。Weber根据腓骨骨折的位置，将踝关节骨折分为A、B、C三型，其中C型属复杂性踝关节骨折，属于高能量损伤，而且骨折线水平越高，损伤越严重[2]。因此对踝部高能量创伤后的骨折脱位，应高度警惕严重软组织肿胀所引起的骨筋膜室综合征（compartment syndrome， OCS） [3]。
踝关节损伤后最重要的康复治疗原则就是如何有效地防止和消除肿胀[5]，预防OCS的發生。作为使用简便，效果肯定的治疗方法，冰敷在临床上被广泛采用[6]。然而，单纯通过冰敷能否有效缓解高能量踝关节骨折的软组织肿胀，从而有效预防OCS的发生，目前尚无相关报道。我科自2004年10月至2011年10月期间，对闭合性高能量踝关节骨折患者，在常规处理的基础上，早期采用自制冰袋冷敷治疗，明显加快了软组织肿胀的消退，有效地预防了张力性水泡及OCS的发生，达到了20%甘露醇静脉滴注相同的治疗效果，保证了骨折早期手术治疗，现总结报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组踝关节闭合性骨折患者92例，男64例，女28例；年龄18～61岁，平均39.6岁。Weber分型：均为C型骨折。致伤原因：交通伤74例，重物压砸伤18例。所有患者外伤至入院时间0.5～3h。入院时患肢均未出现明显肿胀，无水疱，肢体感觉正常，足趾血运正常，足背动脉搏动良好，确定无OCS发生。入院后上述92例患者均立即进行短腿藤托制动，并将小腿放置于心脏水平位置。上述常规处理后随机分为冰敷组、甘露醇组和对照组。
1.2 分组临床资料与治疗方法
1.2.1 冰敷组：30例，男21例，女9例；年龄25～55岁，平均34.5岁。其中交通伤25例，重物压砸伤5例。该组患者入院常规处理后即用毛巾包裹自制冰袋后放置于患肢小腿下1/3内外两侧，使患肢小腿皮温低于健侧5℃，维持48h。
1.2.2 甘露醇组：31例 男23例，女8例；年龄18～58岁，平均36.2岁。其中交通伤23例，重物压砸伤4例。患者入院常规处理后即给予体积百分比为20%的甘露醇250mL静脉滴注，30min内滴完，每日2次，连续5天。
1.2.3 对照组：31例 男20例，女11例；年龄23～61岁，平均37.6岁。其中交通伤29例，重物压砸伤6例。患者入院常规处理后未采取任何消肿措施。
三组患者在样本量、男女比例、患者年龄、骨折类型及受伤原因等方面均无统计学差异 （P>0.05），因此具有可比性。
1.3 冰袋制作
用350ml一次性塑料杯注满自来水放入冰箱自制冰块，备用。需要时将上述冰块4块打碎后置入医用冰袋中。
1.4 观察方法和指标
入院3天内，分别由2名有经验的医师评价患者肢体肿胀、张力性水疱等症状发生情况，确定是否发生OCS。运用王云清[7]评分标准对所有患者进行评分。对于确定发生OCS的患者，即行筋膜切开减压。入院1周后，主要观察小腿的肿胀和消退情况，观察指标包括张力性水疱的发生、明显皮肤皱褶的出现等。比较三组患者小腿的肿胀程度、OCS的发生率和肿胀消退的速度。
1.5 统计学分析
统计按王云清OCS评分标准评分情况、张力性水疱的发生例数及1周后出现皮肤皱褶的患者例数，计算其构成比，用SPSS12.0统计学软件对上述指标进行Χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组OCS评分结果及统计学分析
冰敷组、甘露醇组和对照组按王云清OCS评分标准进行评分（表1），冰敷组、甘露醇组和对照组分别有3、4和12例评分在5～6分，这些病例因此延迟了骨折手术治疗时间。冰敷组、甘露醇组和对照组分别有0、1和4例评分>7分，诊断为OCS，立刻急诊行深筋膜切开减压术。最终Χ2分析结果表明（表2），冰敷组和甘露醇组OCS评分显著低于对照组（P<0.05），表明两组相对于对照组均有效地预防了OCS的发生。冰敷组与甘露醇组两组之间比较，OCS评分无统计学差异（P>0.05） （表2），表明两种方法预防OCS的疗效相近。
2.2 三组并发症发生率、肿胀消退速度及相关统计学分析
与OCS评分结果一致，在OCS发生率、肿胀程度方面，冰敷组、甘露醇组和对照组分别有0、1和4例诊断为OCS；分别有3、4和14例患者在入院后2天内出现张力性水疱；各组OCS及张力性水泡发生率详见表3。统计分析结果显示（表4），冰敷组和甘露醇组与对照组相比OCS及张力性水泡发生率均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），而冰敷组与甘露醇组两组之间差异无统计学意义（P>0.05）。在肿胀消退方面，冰敷组和甘露醇组的大部分病例1周内即可出现皮肤皱褶，提示肿胀开始消退；而对照组中仅有少数病例在1周内出现皮肤皱褶。冰敷组和甘露醇组与对照组相比1周内肿胀消退率有显著差异（P<0.05），而冰敷组与甘露醇组两组之间相比并无统计学差异 （P>0.05） （表3、表4） 3 讨论
目前认为，踝关节骨折若无手术禁忌，一般应争取在8h内手术[8]，越早手术对关节面的整复、踝关节功能的恢复越有利。而骨折后的肢体肿胀甚至OCS的发生不仅会延迟手术治疗而失去最佳的治疗时机。因此对于高能量踝关节骨折患者，终止损伤部位的血管出血、控制组织水肿及局部固定是促进关节早期恢复的根本措施[9]，对于早期预防肢体肿胀、张力性水泡甚至OCS的发生有着极其重要的临床意义。
3.1 骨折后肢体肿胀疼痛甚至发生OCS的机理
肿胀主要是由于创伤引起的毛细血管破裂、出血以及炎性刺激导致血管壁通透性增加，血管内液外渗到组织间隙所致[10]。而疼痛则是由于创伤性血肿压迫或炎性反应物质刺激局部末梢神经所引起[6]。由于骨筋膜的限制，局部肿胀会明显增加组织间隙的压力，当压力升高到一定程度，就会首先出现小静脉回流受阻，毛细血管压增高，这就加速了血管内液外渗，增加了间隔区内容物的体积，使间隙内压进一步升高，形成恶性循环，压力持续升高。间隔区内压的增高可使区内组织毛细血管关闭，微循环受阻导致组织因缺血缺氧而坏死 [11]。毛细血管在缺氧状态下，其通透性会增加，从而进一步加重恶性循环。
3.2 冰敷疗法在踝关节骨折早期应用的意义
3.2.1 有效地减少皮肤水疱出现：骨折后因软组织损伤，患肢可出现不同程度肿胀，乃至张力性水疱，而出现皮肤水疱为手术禁忌证[12]。冰敷可通过低温降低组织代谢中氧消耗，抑制组织液及淋巴液的生成，减少渗血（液）和水疱形成，达到消肿作用，为尽早施行手术争取时间。
3.2.2 有效实现止痛及止血作用：骨折后局部肿胀引起剧烈疼痛。冰敷降温可使神经末梢的敏感性降低，减轻疼痛。同时，冰敷可刺激皮肤冷感受器，引起血管收缩，降低血管通透性，减少出血及炎性渗出，减轻肿胀，从而解除由充血肿胀压迫及炎性物质刺激所致的疼痛[13]。
3.2.3 有效预防OCS发生，其机理与以下因素有关：①低温刺激皮肤冷感受器引起血管收缩，降低血管通透性，减少出血及渗出，减轻肿胀，从而减轻组织间隙压力，保证肢体动脉灌注压和静脉回流。②低温引起血管收缩，减少外周血流量，降低耗氧量，减缓肢体无氧代谢，缓解组织细胞酸中毒，有助于减少渗出，减轻或抑制水肿[14]。③低温可以延长组织休克期，减少内源性毒素的产生，最终阻断OCS形成机制中的恶性循环[15]。
3.3 冰敷治疗高能量踝关节骨折的注意事项
入院检查时，切记单纯将注意力放在踝关节骨折上。对OCS的诊断和治疗不及时可造成肌肉、神经组织进行性缺氧、缺血坏死，甚至坏疽等不可逆损害，给病人造成永久的残废。因此，如果对本病掌握不准，还是及早切开为好。
在应用冰敷疗法时，应于入院后尽早应用，越早效果越好；以达到有效冰敷目的。
此外，无论用何种方法，都应在受伤后48h内密切观察下肢情况，其中最关键的是骨折后l0 h内，应特别重视其主诉，如持续性疼痛、蚁走感、麻木等患肢末梢感觉异常，这可能是OCS发生最早期、最有价值的症状[16]。对于已经发生OCS的患者，冰敷疗法、甘露醇和抬高患肢等消肿措施都无法起到有效的OCS治疗[17]，早期彻底切开筋膜室减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。因此，本组患者一经检查评分确诊，立即行筋膜切开减压术。
4 结论
综合上述分析及本组临床研究结果，对于高能量踝关节骨折患者，与对照组相比，冰敷疗法可明显减轻组织肿胀，减少张力性水疱的发生，加快肿胀的消退，有效预防OCS的发生，降低筋膜切开减压手术的机率，为骨折的手术治疗创造有利的软组织条件，并能赢得宝贵的手术时机。特别值得一提的是，单纯应用冰敷疗法已能达到与甘露醇治疗相同的疗效，两者之间无统计学差异。这一结果对于条件相对较差的基层医院来讲无疑具有重要意义，毕竟冰敷是一种更为简便、迅速而可行的方法。
参考文献：
[1] 胥少汀，葛宝丰，余印坎主编.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1999，333.
[2] 张洪，张世权，刘安庆.复杂踝关节骨折的手术治疗[J] .中国现代医学杂志，2004，14（8）：105-106 .
[3] 刘显东，谢永波，张晓剑. Weber B型踝部骨折后足筋膜间室综合征1例报告[J]. 中国骨伤，2008，2l（8）：628
[4] 过邦辅.临床骨科康复学[M].重庆：重庆出版社，1992.132—133.
[5] 柏亚妹，张曦，吴兴彪.芒硝冰袋冷敷减轻创伤肿痛的研究[J].中华护理杂志，2006，41（09）：773-776.
[6] 王云清.小腿骨筋膜室综合征的综合评分法[J].骨与关节损伤杂志，1990，5（2）：125
[7] 贝朝涌，林卓锋，杨志. 踝关节骨折的诊断和治疗进展[J].医学综述， 2008，14 （05）：707-709.
[8] 崔素珍，陈景，曾晓鹏等.冷敷加支持带治疗早期距小腿关节扭伤[J].中国临床康复 ， 2003， （12）：1862-1863.
[9] 戚晓红，余卫平主编.病理生理学[M].北京：科学出版社.2001 .53-55.
[10] 韩文冬，张强.小腿骨筋膜室综合征的定位诊断与治疗[J] .实用骨科杂志， 2006，12（02）：175-177.
[11] Donald A，Wiss，MD.骨折[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2005.524.
[12] 姜红，宁余音，岳尖等.冰敷对痔术后疼痛的影响（附100例报告）[J] .广西医学， 2008，30（12）： 1905-1906.
[13] 梁伟，宋贤武，季卫平.踝关节骨折术后棉垫加压配合冰敷疗效观察[J] .中醫正骨，2009， 21（6）：12-14 .
[14] 蒋建新，罗从风，陆男吉等. 冰袋冷敷预防高能量胫骨平台骨折后骨筋膜室综合征的效果分析[J]. 中华创伤骨科杂志，2007，9（4）：387-388.
[15] 冯先发，刘长民.应用网状小切口减压引流法治疗急性骨筋膜间区综合征[J].中国实用医药，2007，2（11）：28-29.
[16] 王亦璁主编.骨与关节损伤[M].第2版.北京：人民卫生出版社.1988，253.
【关键词】冰敷；踝关节；骨折；筋膜室综合征
踝关节骨折在临床上是最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折的3.92% [1]。Weber根据腓骨骨折的位置，将踝关节骨折分为A、B、C三型，其中C型属复杂性踝关节骨折，属于高能量损伤，而且骨折线水平越高，损伤越严重[2]。因此对踝部高能量创伤后的骨折脱位，应高度警惕严重软组织肿胀所引起的骨筋膜室综合征（compartment syndrome， OCS） [3]。
踝关节损伤后最重要的康复治疗原则就是如何有效地防止和消除肿胀[5]，预防OCS的發生。作为使用简便，效果肯定的治疗方法，冰敷在临床上被广泛采用[6]。然而，单纯通过冰敷能否有效缓解高能量踝关节骨折的软组织肿胀，从而有效预防OCS的发生，目前尚无相关报道。我科自2004年10月至2011年10月期间，对闭合性高能量踝关节骨折患者，在常规处理的基础上，早期采用自制冰袋冷敷治疗，明显加快了软组织肿胀的消退，有效地预防了张力性水泡及OCS的发生，达到了20%甘露醇静脉滴注相同的治疗效果，保证了骨折早期手术治疗，现总结报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组踝关节闭合性骨折患者92例，男64例，女28例；年龄18～61岁，平均39.6岁。Weber分型：均为C型骨折。致伤原因：交通伤74例，重物压砸伤18例。所有患者外伤至入院时间0.5～3h。入院时患肢均未出现明显肿胀，无水疱，肢体感觉正常，足趾血运正常，足背动脉搏动良好，确定无OCS发生。入院后上述92例患者均立即进行短腿藤托制动，并将小腿放置于心脏水平位置。上述常规处理后随机分为冰敷组、甘露醇组和对照组。
1.2 分组临床资料与治疗方法
1.2.1 冰敷组：30例，男21例，女9例；年龄25～55岁，平均34.5岁。其中交通伤25例，重物压砸伤5例。该组患者入院常规处理后即用毛巾包裹自制冰袋后放置于患肢小腿下1/3内外两侧，使患肢小腿皮温低于健侧5℃，维持48h。
1.2.2 甘露醇组：31例 男23例，女8例；年龄18～58岁，平均36.2岁。其中交通伤23例，重物压砸伤4例。患者入院常规处理后即给予体积百分比为20%的甘露醇250mL静脉滴注，30min内滴完，每日2次，连续5天。
1.2.3 对照组：31例 男20例，女11例；年龄23～61岁，平均37.6岁。其中交通伤29例，重物压砸伤6例。患者入院常规处理后未采取任何消肿措施。
三组患者在样本量、男女比例、患者年龄、骨折类型及受伤原因等方面均无统计学差异 （P>0.05），因此具有可比性。
1.3 冰袋制作
用350ml一次性塑料杯注满自来水放入冰箱自制冰块，备用。需要时将上述冰块4块打碎后置入医用冰袋中。
1.4 观察方法和指标
入院3天内，分别由2名有经验的医师评价患者肢体肿胀、张力性水疱等症状发生情况，确定是否发生OCS。运用王云清[7]评分标准对所有患者进行评分。对于确定发生OCS的患者，即行筋膜切开减压。入院1周后，主要观察小腿的肿胀和消退情况，观察指标包括张力性水疱的发生、明显皮肤皱褶的出现等。比较三组患者小腿的肿胀程度、OCS的发生率和肿胀消退的速度。
1.5 统计学分析
统计按王云清OCS评分标准评分情况、张力性水疱的发生例数及1周后出现皮肤皱褶的患者例数，计算其构成比，用SPSS12.0统计学软件对上述指标进行Χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组OCS评分结果及统计学分析
冰敷组、甘露醇组和对照组按王云清OCS评分标准进行评分（表1），冰敷组、甘露醇组和对照组分别有3、4和12例评分在5～6分，这些病例因此延迟了骨折手术治疗时间。冰敷组、甘露醇组和对照组分别有0、1和4例评分>7分，诊断为OCS，立刻急诊行深筋膜切开减压术。最终Χ2分析结果表明（表2），冰敷组和甘露醇组OCS评分显著低于对照组（P<0.05），表明两组相对于对照组均有效地预防了OCS的发生。冰敷组与甘露醇组两组之间比较，OCS评分无统计学差异（P>0.05） （表2），表明两种方法预防OCS的疗效相近。
2.2 三组并发症发生率、肿胀消退速度及相关统计学分析
与OCS评分结果一致，在OCS发生率、肿胀程度方面，冰敷组、甘露醇组和对照组分别有0、1和4例诊断为OCS；分别有3、4和14例患者在入院后2天内出现张力性水疱；各组OCS及张力性水泡发生率详见表3。统计分析结果显示（表4），冰敷组和甘露醇组与对照组相比OCS及张力性水泡发生率均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），而冰敷组与甘露醇组两组之间差异无统计学意义（P>0.05）。在肿胀消退方面，冰敷组和甘露醇组的大部分病例1周内即可出现皮肤皱褶，提示肿胀开始消退；而对照组中仅有少数病例在1周内出现皮肤皱褶。冰敷组和甘露醇组与对照组相比1周内肿胀消退率有显著差异（P<0.05），而冰敷组与甘露醇组两组之间相比并无统计学差异 （P>0.05） （表3、表4） 3 讨论
目前认为，踝关节骨折若无手术禁忌，一般应争取在8h内手术[8]，越早手术对关节面的整复、踝关节功能的恢复越有利。而骨折后的肢体肿胀甚至OCS的发生不仅会延迟手术治疗而失去最佳的治疗时机。因此对于高能量踝关节骨折患者，终止损伤部位的血管出血、控制组织水肿及局部固定是促进关节早期恢复的根本措施[9]，对于早期预防肢体肿胀、张力性水泡甚至OCS的发生有着极其重要的临床意义。
3.1 骨折后肢体肿胀疼痛甚至发生OCS的机理
肿胀主要是由于创伤引起的毛细血管破裂、出血以及炎性刺激导致血管壁通透性增加，血管内液外渗到组织间隙所致[10]。而疼痛则是由于创伤性血肿压迫或炎性反应物质刺激局部末梢神经所引起[6]。由于骨筋膜的限制，局部肿胀会明显增加组织间隙的压力，当压力升高到一定程度，就会首先出现小静脉回流受阻，毛细血管压增高，这就加速了血管内液外渗，增加了间隔区内容物的体积，使间隙内压进一步升高，形成恶性循环，压力持续升高。间隔区内压的增高可使区内组织毛细血管关闭，微循环受阻导致组织因缺血缺氧而坏死 [11]。毛细血管在缺氧状态下，其通透性会增加，从而进一步加重恶性循环。
3.2 冰敷疗法在踝关节骨折早期应用的意义
3.2.1 有效地减少皮肤水疱出现：骨折后因软组织损伤，患肢可出现不同程度肿胀，乃至张力性水疱，而出现皮肤水疱为手术禁忌证[12]。冰敷可通过低温降低组织代谢中氧消耗，抑制组织液及淋巴液的生成，减少渗血（液）和水疱形成，达到消肿作用，为尽早施行手术争取时间。
3.2.2 有效实现止痛及止血作用：骨折后局部肿胀引起剧烈疼痛。冰敷降温可使神经末梢的敏感性降低，减轻疼痛。同时，冰敷可刺激皮肤冷感受器，引起血管收缩，降低血管通透性，减少出血及炎性渗出，减轻肿胀，从而解除由充血肿胀压迫及炎性物质刺激所致的疼痛[13]。
3.2.3 有效预防OCS发生，其机理与以下因素有关：①低温刺激皮肤冷感受器引起血管收缩，降低血管通透性，减少出血及渗出，减轻肿胀，从而减轻组织间隙压力，保证肢体动脉灌注压和静脉回流。②低温引起血管收缩，减少外周血流量，降低耗氧量，减缓肢体无氧代谢，缓解组织细胞酸中毒，有助于减少渗出，减轻或抑制水肿[14]。③低温可以延长组织休克期，减少内源性毒素的产生，最终阻断OCS形成机制中的恶性循环[15]。
3.3 冰敷治疗高能量踝关节骨折的注意事项
入院检查时，切记单纯将注意力放在踝关节骨折上。对OCS的诊断和治疗不及时可造成肌肉、神经组织进行性缺氧、缺血坏死，甚至坏疽等不可逆损害，给病人造成永久的残废。因此，如果对本病掌握不准，还是及早切开为好。
在应用冰敷疗法时，应于入院后尽早应用，越早效果越好；以达到有效冰敷目的。
此外，无论用何种方法，都应在受伤后48h内密切观察下肢情况，其中最关键的是骨折后l0 h内，应特别重视其主诉，如持续性疼痛、蚁走感、麻木等患肢末梢感觉异常，这可能是OCS发生最早期、最有价值的症状[16]。对于已经发生OCS的患者，冰敷疗法、甘露醇和抬高患肢等消肿措施都无法起到有效的OCS治疗[17]，早期彻底切开筋膜室减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。因此，本组患者一经检查评分确诊，立即行筋膜切开减压术。
4 结论
综合上述分析及本组临床研究结果，对于高能量踝关节骨折患者，与对照组相比，冰敷疗法可明显减轻组织肿胀，减少张力性水疱的发生，加快肿胀的消退，有效预防OCS的发生，降低筋膜切开减压手术的机率，为骨折的手术治疗创造有利的软组织条件，并能赢得宝贵的手术时机。特别值得一提的是，单纯应用冰敷疗法已能达到与甘露醇治疗相同的疗效，两者之间无统计学差异。这一结果对于条件相对较差的基层医院来讲无疑具有重要意义，毕竟冰敷是一种更为简便、迅速而可行的方法。
参考文献：
[1] 胥少汀，葛宝丰，余印坎主编.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1999，333.
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[5] 柏亚妹，张曦，吴兴彪.芒硝冰袋冷敷减轻创伤肿痛的研究[J].中华护理杂志，2006，41（09）：773-776.
[6] 王云清.小腿骨筋膜室综合征的综合评分法[J].骨与关节损伤杂志，1990，5（2）：125
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[14] 蒋建新，罗从风，陆男吉等. 冰袋冷敷预防高能量胫骨平台骨折后骨筋膜室综合征的效果分析[J]. 中华创伤骨科杂志，2007，9（4）：387-388.
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