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【摘要】 目的：探讨急性重症胆管炎的手术时机、手术方式以及患者死亡的原因。方法：回顾性总结分析本院92例ACST患者的诊疗情况。结果：88例患者治愈，4例患者死亡，治愈率95.65%。手术治疗84例，死亡1例，病死率1.19%。保守治疗8例，死亡3例，病死率37.5%。对于休克患者47例，前期使用大量糖皮质激素30例，休克缓解29例，缓解率96.67%。未使用激素组17例，休克缓解5例，缓解率29.41%。休克缓解患者全部治愈。结论：糖皮质激素的大量应用能缓解患者休克，在手术前休克得以纠正的患者死亡率低。诊断确定之后尽早实施手术，选取适宜手术方式，是患者得以治愈的关键。
【关键词】 急性重症胆管炎； 诊治； 糖皮质激素
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.072
急性重症胆管炎(ACST)是指细菌感染引起的一种急性胆道炎症[1]。伴发胆道阻塞往往出现黄疸、寒战高热、腹部疼痛、休克以及精神相关症状，常引起多个器官的功能衰竭。有起病急骤、病情严重、患者死亡率高的特点，是普外常见的一种严重急腹症[2]。笔者回顾性总结分析本院2002年2月-2011年8月诊治的92例ACST，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 92例患者中，男51例，女41例，年龄23~73岁，平均42.9岁。全部患者符合ACST诊断标准。临床表现：全部患者都有右上腹间歇疼痛或连续性疼痛，大部分患者有黄疸、寒战高热。 但是一些老年患者临床症状仅表现出黄疸。伴发精神改变38例，休克症状47例。合并糖尿病4例，高血压9例，肾功能不全3例，肺心病1例，既往有胆道手术史8例。全部病例经辅助检查均提示胆管扩张、胆管结石。
1.2 治疗方法 47例休克患者根据是否大量使用糖皮质激素分成两组，30例患者在抗休克前期大量使用糖皮质激素，为激素治疗组。17例休克患者因消化系统合并症原因没有应用激素，为未使用激素组。全组患者根据是否采用手术治疗分成两组，采用手术治疗84例，为手术治疗组。其中实施胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术式的60例；胆总管切开取石加上T型管引流术式的15例；实施胆总管空肠 B o r x-e n-y吻合术式的9例，都抽胆汁做细菌培养以及药敏实验。剩余8例患者采取非手术治疗方式，为非手术治疗组。实行积极补血抗休克，联合使用抗生素，调节酸碱平衡以及水电解质紊乱等措施。
1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0软件对数据资料进行分析。两组患者性别、年龄等的比较，采用t检验。手术治疗与保守治疗病死率的比较，使用激素组与未使用激素组休克缓解率的比较，采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 88例患者治愈，4例患者死亡，治愈率95.65%。手术治疗84例，死亡1例，病死率1.19%。非手术治疗8例，死亡3例，病死率37.5%。两组病死率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 手术治疗组与保守治疗组患者治疗情况比较
2.2 共有休克表现患者47例，前期大量应用糖皮质激素30例，休克缓解29例，缓解率96.67%。17例未使用，休克缓解5例，缓解率29.41%，休克得以缓解的患者全部治愈。两组休克缓解率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 使用激素组与未使用激素组患者休克缓解情况比较
3 讨论
3.1 手术时机及术式 急性重症胆管炎常常是因为胆道发生急性阻塞，致使胆管内的压力迅速上升，继而引起胆汁内的感染性细菌大量增殖，加上胆管内黏膜的破损，细菌浸入静脉循环全身，同时胆汁逆流引起梗阻性黄疸，患者表现为典型的Charcot三联征[3]。治疗ACST的关键就是及时解除胆道内阻塞，让胆管压力下降，并及时充分地引流出胆汁。延迟手术局部的粘连会增多，组织也会发生水肿，使手术的难度大大增加[4]。因此手术时机的选择异常重要，已经确诊的患者，非手术治疗效果不明显，有持续腹痛高热的情况，应当迅速实施手术，年龄以及合并症都不应成为手术的绝对禁忌，以免贻误时机。术式需根据患者身体状态来决定，对于并发症较轻、一般状态良好的患者可采用胆囊吻合术式。术中如果患者情况恶化，实行分期手术。
3.2 休克处理 缓解休克症状是治疗ACST的关键步骤，补液是缓解休克的第一步，可以恢复组织器官的灌注，最常用的是平衡盐溶液。输血可以提高血容量，增加携带氧气的能力。扩容充分以后，使用血管活性药物如多巴胺等以改善循环。缓解休克的同时纠正患者体内酸中毒以及水电解质紊乱。
3.3 糖皮质激素的应用 大量糖皮质激素与患者体内糖皮质激素受体结合，可以通过调控机制抑制血清磷脂酶，可使花生四烯酸的代谢产物减少，而起到保护组织器官的作用[5]。本组前期使用糖皮质激素的30例休克患者，29例缓解，未使用激素的17例休克患者，只有5例缓解，两组差异具有统计学意义。这说明抗休克前期大量使用糖皮质激素对于缓解休克、减低ACST患者死亡率很有帮助。
3.4 死亡原因分析 一些患者希望采用保守的方式进行治疗，不肯手术而错过好的手术时机，病情恶化。ACST患者死亡的最主要原因是合并并发症，如急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、DIC、中毒性休克、多器官功能衰竭综合征等。老年患者临床表现不明显，耐受力弱，加上病情进展迅速，病死率高[6]。
参考文献
[1] 徐周纬，方茂勇，刘雷，等. 重症急性胆管炎诊治的研究进展[J]. 中国普通外科杂志， 2011， 20(3)：292-294.
[2] 丁祥飞，陈佑江， 文明波， 等. 急性重症胆管炎的外科治疗[J]. 中国现代医学杂志， 2007，17(5)：630-632.
[3] 刘强， 陈卫昌. 急性化脓性胆管炎的诊治规范[J]. 苏州医学， 2010， 33(1)：6-9.
[4] 左春义， 曹明明. 重症急性胆管炎123例手术治疗效果分析[J]. 吉林医学， 2011， 32(35)：7556-7557.
[5] 杨礼华. 急性重症胆管炎68例手术治疗探讨[J]. 中国健康月刊：A， 2011， 30(6)：6-8.
[6]侯宏.老年急性重症胆管炎围术期治疗36例临床分析[J].中国当代医药，2011，18(7)：184-185.
(收稿日期：2012-03-22) (本文编辑：陈丹云)
【关键词】 急性重症胆管炎； 诊治； 糖皮质激素
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.072
急性重症胆管炎(ACST)是指细菌感染引起的一种急性胆道炎症[1]。伴发胆道阻塞往往出现黄疸、寒战高热、腹部疼痛、休克以及精神相关症状，常引起多个器官的功能衰竭。有起病急骤、病情严重、患者死亡率高的特点，是普外常见的一种严重急腹症[2]。笔者回顾性总结分析本院2002年2月-2011年8月诊治的92例ACST，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 92例患者中，男51例，女41例，年龄23~73岁，平均42.9岁。全部患者符合ACST诊断标准。临床表现：全部患者都有右上腹间歇疼痛或连续性疼痛，大部分患者有黄疸、寒战高热。 但是一些老年患者临床症状仅表现出黄疸。伴发精神改变38例，休克症状47例。合并糖尿病4例，高血压9例，肾功能不全3例，肺心病1例，既往有胆道手术史8例。全部病例经辅助检查均提示胆管扩张、胆管结石。
1.2 治疗方法 47例休克患者根据是否大量使用糖皮质激素分成两组，30例患者在抗休克前期大量使用糖皮质激素，为激素治疗组。17例休克患者因消化系统合并症原因没有应用激素，为未使用激素组。全组患者根据是否采用手术治疗分成两组，采用手术治疗84例，为手术治疗组。其中实施胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术式的60例；胆总管切开取石加上T型管引流术式的15例；实施胆总管空肠 B o r x-e n-y吻合术式的9例，都抽胆汁做细菌培养以及药敏实验。剩余8例患者采取非手术治疗方式，为非手术治疗组。实行积极补血抗休克，联合使用抗生素，调节酸碱平衡以及水电解质紊乱等措施。
1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0软件对数据资料进行分析。两组患者性别、年龄等的比较，采用t检验。手术治疗与保守治疗病死率的比较，使用激素组与未使用激素组休克缓解率的比较，采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 88例患者治愈，4例患者死亡，治愈率95.65%。手术治疗84例，死亡1例，病死率1.19%。非手术治疗8例，死亡3例，病死率37.5%。两组病死率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 手术治疗组与保守治疗组患者治疗情况比较
2.2 共有休克表现患者47例，前期大量应用糖皮质激素30例，休克缓解29例，缓解率96.67%。17例未使用，休克缓解5例，缓解率29.41%，休克得以缓解的患者全部治愈。两组休克缓解率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 使用激素组与未使用激素组患者休克缓解情况比较
3 讨论
3.1 手术时机及术式 急性重症胆管炎常常是因为胆道发生急性阻塞，致使胆管内的压力迅速上升，继而引起胆汁内的感染性细菌大量增殖，加上胆管内黏膜的破损，细菌浸入静脉循环全身，同时胆汁逆流引起梗阻性黄疸，患者表现为典型的Charcot三联征[3]。治疗ACST的关键就是及时解除胆道内阻塞，让胆管压力下降，并及时充分地引流出胆汁。延迟手术局部的粘连会增多，组织也会发生水肿，使手术的难度大大增加[4]。因此手术时机的选择异常重要，已经确诊的患者，非手术治疗效果不明显，有持续腹痛高热的情况，应当迅速实施手术，年龄以及合并症都不应成为手术的绝对禁忌，以免贻误时机。术式需根据患者身体状态来决定，对于并发症较轻、一般状态良好的患者可采用胆囊吻合术式。术中如果患者情况恶化，实行分期手术。
3.2 休克处理 缓解休克症状是治疗ACST的关键步骤，补液是缓解休克的第一步，可以恢复组织器官的灌注，最常用的是平衡盐溶液。输血可以提高血容量，增加携带氧气的能力。扩容充分以后，使用血管活性药物如多巴胺等以改善循环。缓解休克的同时纠正患者体内酸中毒以及水电解质紊乱。
3.3 糖皮质激素的应用 大量糖皮质激素与患者体内糖皮质激素受体结合，可以通过调控机制抑制血清磷脂酶，可使花生四烯酸的代谢产物减少，而起到保护组织器官的作用[5]。本组前期使用糖皮质激素的30例休克患者，29例缓解，未使用激素的17例休克患者，只有5例缓解，两组差异具有统计学意义。这说明抗休克前期大量使用糖皮质激素对于缓解休克、减低ACST患者死亡率很有帮助。
3.4 死亡原因分析 一些患者希望采用保守的方式进行治疗，不肯手术而错过好的手术时机，病情恶化。ACST患者死亡的最主要原因是合并并发症，如急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、DIC、中毒性休克、多器官功能衰竭综合征等。老年患者临床表现不明显，耐受力弱，加上病情进展迅速，病死率高[6]。
参考文献
[1] 徐周纬，方茂勇，刘雷，等. 重症急性胆管炎诊治的研究进展[J]. 中国普通外科杂志， 2011， 20(3)：292-294.
[2] 丁祥飞，陈佑江， 文明波， 等. 急性重症胆管炎的外科治疗[J]. 中国现代医学杂志， 2007，17(5)：630-632.
[3] 刘强， 陈卫昌. 急性化脓性胆管炎的诊治规范[J]. 苏州医学， 2010， 33(1)：6-9.
[4] 左春义， 曹明明. 重症急性胆管炎123例手术治疗效果分析[J]. 吉林医学， 2011， 32(35)：7556-7557.
[5] 杨礼华. 急性重症胆管炎68例手术治疗探讨[J]. 中国健康月刊：A， 2011， 30(6)：6-8.
[6]侯宏.老年急性重症胆管炎围术期治疗36例临床分析[J].中国当代医药，2011，18(7)：184-185.
(收稿日期：2012-03-22) (本文编辑：陈丹云)