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[关键词] 老年;基底动脉尖综合征;临床特征;死亡原因
中图分类号:R54 文献标识码 :B 文章编号:1009_816X(2010)04_0312_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2010.04.29
基底动脉尖综合征(top of the basilar syndrome,TOBS)是指基底动脉尖端(上端)血循环障 碍,致由此处发出的两对动脉(小脑上动脉和大脑后动脉)供血脑区缺血梗死。1980年由Capl an首先报道,随后国内外陆续有少量报道。本文总结我院自2007年8月至2010年2月明确诊断 的13例老年基底动脉尖综合征患者资料,并分析如下:
1 临床资料
1.1 一般资料:本组患者共13例,男9例,女4例,年龄60～85(76.3±8.9 )岁。基础疾病:高血压病11例,糖尿病9例,房颤6例,高脂血症8例,高同型半胱氨酸血症 7例,血凝分析纤维蛋白原升高4例,B超检查颈动脉硬化伴斑块者5例,TCD检查椎基底动脉 血流速度缓慢6例。
1.2 临床表现:11例急性起病,迅速加重,2例缓慢进展;9例活动中起病,4例为安静状 态下起病。症状表现:眩晕伴恶心、呕吐者4例;意识障碍共8例:其中嗜睡3例,昏睡1例, 昏迷3例,意识模糊1例;眼球运动障碍者共5例,其中眼球凝视4例,上视不能1例;瞳孔异 常共4例:其中瞳孔单侧散大2例,双侧散大1例,双瞳孔缩小1例;眼球震颤2例;偏盲7例; 肢体活动障碍共11例,其中单瘫4例、偏身瘫痪6例、四肢瘫3例,偏身感觉障碍4例,咽反射 障碍9例,共济失调3例;认知功能下降者6例,行为异常4例。合并肺部感染8例,尿路感染4 例,中枢性高热2例,应激性溃疡5例,癫痫2例。
1.3 影像学检查:经头颅CT和/或头颅MRI检查,均发现基底动脉尖所属的五条血管供血区 中同时有2个或2个以上区域的梗死灶。1例7处病灶,1例5处病灶,6例3处病灶,5例2处病灶 。共检出病灶40处,人均病灶3.07个。显示丘脑梗死8例,双侧2例;中脑梗死4例,双侧1 例;脑桥梗死4例,双侧2例;小脑梗死3例,双侧1例;枕叶梗死7例,双侧3例;颞叶梗死5 例,均为单侧。
2 治疗及结果
2.1 本组患者起病至入院时间为2～72h,因条件限制,均未能溶栓治疗,根据病情特点及 检验指标,给予脱水降颅压,抗血小板,改善微循环,降纤,抗氧自由基,降低脑代谢,保 护脑细胞等综合治疗,以及抗感染、维持水电解质平衡及对症支持治疗,同时与活血化瘀, 醒脑开窍,通腑泻热等中药辅助治疗。平均住院20.9天,死亡5例,2例昏迷长期重症监护 ,4例严重残疾、认知障碍,生活不能自理,好转2例,病死率38.5%。
2.2 典型病例介绍:患者钟某,女性,94岁。2008年8月22日19:00因“突发神志不清2小 时”入院。患者活动时发病,突然摔倒,肢体抽搐,呼之不应,立即被送急诊,头颅CT示颅 内未见明显出血灶,血糖正常,给予住院诊治,既往有高血压病史15年,不规律服用复方降 压片,有冠心病房颤史5年,未用药。入院查体:BP 190/95mmHg,浅昏迷,双瞳孔均为2mm , 对光反射不明显,眼球固定无转动,颈强,HR 56次/分,房颤律,四肢肌力0级,刺激肢体 可见屈曲,肌张力高,四肢腱反射亢进,双巴氏征(+),克氏征(-),布氏征(+)。入院后查 头颅MRI如图1～3示。因患者年龄太大,未予溶栓治疗,给予抗血小板,改善脑循环,适当 脱水降颅压等对症治疗,患者于入院次日自主呼吸停止,气管插管机械通气后一直处于昏迷 状态,重症监护,存活11个月后,因感染诱发多脏器功能衰竭死亡。
3 讨论
基底动脉尖是指基底动脉顶端2cm范围内5条血管(左右大脑后动脉、左右小脑上动脉和基底 动脉顶端)的分叉部。该区域血液循环障碍可导致一侧或双侧、2个或2个以上相应供血区域 ,如中脑、丘脑、小脑、枕叶和颞叶的多发梗死,出现的一组症候群称为基底动脉尖综合征 (TOBS)。因其供应中脑与丘脑的深穿支较供应大脑和小脑动脉及其分支细,侧支循环建立困 难,故TOBS主要表现中脑丘脑等部位缺血症状,亦可出现枕叶、颞叶病损症状。中脑上部与 下部交界处,尤其旁正中动脉、短旋动脉、长旋动脉交界处易发生缺血损害[1]。 近年来,随着影像技术的发展以及诊断水平的提高,对该病的检出率有了提高。头颅CT及MR I发现在中脑、丘脑、小脑半球、枕叶、颞叶中同时存在2个或2个以上部位的缺血性病灶即 可确诊。其中双侧丘脑对称性分布的“蝶形”病灶具有特征性。MRA表现为基底动脉尖部、 小脑上动脉、大脑后动脉变细或闭塞,部分表现为基底动脉球形动脉瘤,仿真内显示 ,扩张的动脉瘤管壁凹凸不平,远端分支血管管腔呈“漏斗”样变窄[2]。鉴于CT 在发病早期不能完全显示病灶,应尽早MRI检查。
本组患者13人,均为老年人,较文献报告发病年龄高(58.3～65.0岁)[3,4]。但 Ki noshita Y[5]等人报道3例均为70岁以上较接近,其原因除了目前人口平均寿命提 高外,高龄患者后循环系统代偿能力差,动脉硬化及狭窄发生率高,是造成动脉堵塞的根本 原因,并且已有国外研究表明基底动脉的粥样硬化可导致脑梗死体积的慢性扩大[6] ,以及神经功能缺损的持续恶化[7]。而男性多于女性的原因可能因为男性吸烟 、饮酒及其他基础疾病较女性多。本组基础疾病中高血压(84.6%)、糖尿病(69.2%)、高脂 血症(61.4%)、高同型半胱氨酸血症(53.8%)等,较以往报告偏高。提示基底动脉粥样硬化 是造成老年人TOPS的重要原因之一。
本病发病后治疗与其他类型的脑梗死相似,以抗血小板、改善脑循环为主,同时对症支持治 疗。但因本组患者多为老年,多数在发病之前已存在不同程度脑萎缩,因此,死于脑疝者相 应有所减少,脱水降颅压治疗可较年龄轻的脑梗死患者缓和,否则容易导致电解质紊乱加重 病情。本病易合并多种并发症如肺部感染、心功能不全、中枢性高热、应激性溃疡、癫痫、 水电解质失衡、肾功能不全等,加重病情,增加死亡率。本组13例患者中死亡5例,其中1 例(占总数7.7%)死于脑疝,为入院后第6日死亡;3例(占总数23.1%)死于肺部感染呼吸衰 竭,1例(占总数7.7%)死于心衰,均为入院后3周内死亡,提示死于脑疝者占少数,大多数 死于并发症,尤其感染。另2例在重症监护室中存活较长时间,最终死于感染及多器官功能 衰竭。本组有4例(30.8%)严重残疾、认知障碍,生活不能自理,最终送至社区护理医院。 仅有2例好转,占总数15.4%。因此,本病治愈率极低,致死率(38.5%)及致残率(46.2%) 高,预后极差,主要以预防为主。同时针对于老年人脑萎缩明显,全身各个脏器功能减退, 容易并发感染,多器官功能不全等特点,可给予少量脱水降颅压治疗,加强预防感染及维护 脏器功能方面治疗,并且可以与醒脑开窃、活血化瘀、补中益气、通腑泻热等中药治疗以及 针灸康复功能锻炼等综合治疗,可改善预后。
参考文献
[1]王维治主编.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2006,743-744.
[2]张永刚,苗重昌,徐春玲,等.MRI联合减影CTA在基底动脉尖综合征诊断中的应用[J ].医学影像学杂志,2009,19(10):1226-1228.
[3]汪江,张敏.基底动脉尖综合征26例临床报告[J].中国现代医生,2008,46(4):62- 63.
[4]翟宏江,杨运周.基底动脉尖综合征13例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008 ,11(5):60-61.
[5]Kinoshita Y, Yasukouchi H, Harada A, et al. Conjugate deviation in ischemiaof medial medullary oblongata_report of three cases[J]. Brain Nerve,2007,59(3 ):277-283.
[6]Saia V, Pantoni L. Progressive stroke in pontine infarction[J]. Acta Neur ol Scand,2009,120(4):213-215.
[7]Kim JS, Cho KH, Kang DW, et al. Basilar artery atherosclerotic disease is r el ated to subacute lesion volume increase in pontine base infarction[J]. Acta Ne urol Scand,2009,120(2):88-93.
中图分类号:R54 文献标识码 :B 文章编号:1009_816X(2010)04_0312_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2010.04.29
基底动脉尖综合征(top of the basilar syndrome,TOBS)是指基底动脉尖端(上端)血循环障 碍,致由此处发出的两对动脉(小脑上动脉和大脑后动脉)供血脑区缺血梗死。1980年由Capl an首先报道,随后国内外陆续有少量报道。本文总结我院自2007年8月至2010年2月明确诊断 的13例老年基底动脉尖综合征患者资料,并分析如下:
1 临床资料
1.1 一般资料:本组患者共13例,男9例,女4例,年龄60～85(76.3±8.9 )岁。基础疾病:高血压病11例,糖尿病9例,房颤6例,高脂血症8例,高同型半胱氨酸血症 7例,血凝分析纤维蛋白原升高4例,B超检查颈动脉硬化伴斑块者5例,TCD检查椎基底动脉 血流速度缓慢6例。
1.2 临床表现:11例急性起病,迅速加重,2例缓慢进展;9例活动中起病,4例为安静状 态下起病。症状表现:眩晕伴恶心、呕吐者4例;意识障碍共8例:其中嗜睡3例,昏睡1例, 昏迷3例,意识模糊1例;眼球运动障碍者共5例,其中眼球凝视4例,上视不能1例;瞳孔异 常共4例:其中瞳孔单侧散大2例,双侧散大1例,双瞳孔缩小1例;眼球震颤2例;偏盲7例; 肢体活动障碍共11例,其中单瘫4例、偏身瘫痪6例、四肢瘫3例,偏身感觉障碍4例,咽反射 障碍9例,共济失调3例;认知功能下降者6例,行为异常4例。合并肺部感染8例,尿路感染4 例,中枢性高热2例,应激性溃疡5例,癫痫2例。
1.3 影像学检查:经头颅CT和/或头颅MRI检查,均发现基底动脉尖所属的五条血管供血区 中同时有2个或2个以上区域的梗死灶。1例7处病灶,1例5处病灶,6例3处病灶,5例2处病灶 。共检出病灶40处,人均病灶3.07个。显示丘脑梗死8例,双侧2例;中脑梗死4例,双侧1 例;脑桥梗死4例,双侧2例;小脑梗死3例,双侧1例;枕叶梗死7例,双侧3例;颞叶梗死5 例,均为单侧。
2 治疗及结果
2.1 本组患者起病至入院时间为2～72h,因条件限制,均未能溶栓治疗,根据病情特点及 检验指标,给予脱水降颅压,抗血小板,改善微循环,降纤,抗氧自由基,降低脑代谢,保 护脑细胞等综合治疗,以及抗感染、维持水电解质平衡及对症支持治疗,同时与活血化瘀, 醒脑开窍,通腑泻热等中药辅助治疗。平均住院20.9天,死亡5例,2例昏迷长期重症监护 ,4例严重残疾、认知障碍,生活不能自理,好转2例,病死率38.5%。
2.2 典型病例介绍:患者钟某,女性,94岁。2008年8月22日19:00因“突发神志不清2小 时”入院。患者活动时发病,突然摔倒,肢体抽搐,呼之不应,立即被送急诊,头颅CT示颅 内未见明显出血灶,血糖正常,给予住院诊治,既往有高血压病史15年,不规律服用复方降 压片,有冠心病房颤史5年,未用药。入院查体:BP 190/95mmHg,浅昏迷,双瞳孔均为2mm , 对光反射不明显,眼球固定无转动,颈强,HR 56次/分,房颤律,四肢肌力0级,刺激肢体 可见屈曲,肌张力高,四肢腱反射亢进,双巴氏征(+),克氏征(-),布氏征(+)。入院后查 头颅MRI如图1～3示。因患者年龄太大,未予溶栓治疗,给予抗血小板,改善脑循环,适当 脱水降颅压等对症治疗,患者于入院次日自主呼吸停止,气管插管机械通气后一直处于昏迷 状态,重症监护,存活11个月后,因感染诱发多脏器功能衰竭死亡。
3 讨论
基底动脉尖是指基底动脉顶端2cm范围内5条血管(左右大脑后动脉、左右小脑上动脉和基底 动脉顶端)的分叉部。该区域血液循环障碍可导致一侧或双侧、2个或2个以上相应供血区域 ,如中脑、丘脑、小脑、枕叶和颞叶的多发梗死,出现的一组症候群称为基底动脉尖综合征 (TOBS)。因其供应中脑与丘脑的深穿支较供应大脑和小脑动脉及其分支细,侧支循环建立困 难,故TOBS主要表现中脑丘脑等部位缺血症状,亦可出现枕叶、颞叶病损症状。中脑上部与 下部交界处,尤其旁正中动脉、短旋动脉、长旋动脉交界处易发生缺血损害[1]。 近年来,随着影像技术的发展以及诊断水平的提高,对该病的检出率有了提高。头颅CT及MR I发现在中脑、丘脑、小脑半球、枕叶、颞叶中同时存在2个或2个以上部位的缺血性病灶即 可确诊。其中双侧丘脑对称性分布的“蝶形”病灶具有特征性。MRA表现为基底动脉尖部、 小脑上动脉、大脑后动脉变细或闭塞,部分表现为基底动脉球形动脉瘤,仿真内显示 ,扩张的动脉瘤管壁凹凸不平,远端分支血管管腔呈“漏斗”样变窄[2]。鉴于CT 在发病早期不能完全显示病灶,应尽早MRI检查。
本组患者13人,均为老年人,较文献报告发病年龄高(58.3～65.0岁)[3,4]。但 Ki noshita Y[5]等人报道3例均为70岁以上较接近,其原因除了目前人口平均寿命提 高外,高龄患者后循环系统代偿能力差,动脉硬化及狭窄发生率高,是造成动脉堵塞的根本 原因,并且已有国外研究表明基底动脉的粥样硬化可导致脑梗死体积的慢性扩大[6] ,以及神经功能缺损的持续恶化[7]。而男性多于女性的原因可能因为男性吸烟 、饮酒及其他基础疾病较女性多。本组基础疾病中高血压(84.6%)、糖尿病(69.2%)、高脂 血症(61.4%)、高同型半胱氨酸血症(53.8%)等,较以往报告偏高。提示基底动脉粥样硬化 是造成老年人TOPS的重要原因之一。
本病发病后治疗与其他类型的脑梗死相似,以抗血小板、改善脑循环为主,同时对症支持治 疗。但因本组患者多为老年,多数在发病之前已存在不同程度脑萎缩,因此,死于脑疝者相 应有所减少,脱水降颅压治疗可较年龄轻的脑梗死患者缓和,否则容易导致电解质紊乱加重 病情。本病易合并多种并发症如肺部感染、心功能不全、中枢性高热、应激性溃疡、癫痫、 水电解质失衡、肾功能不全等,加重病情,增加死亡率。本组13例患者中死亡5例,其中1 例(占总数7.7%)死于脑疝,为入院后第6日死亡;3例(占总数23.1%)死于肺部感染呼吸衰 竭,1例(占总数7.7%)死于心衰,均为入院后3周内死亡,提示死于脑疝者占少数,大多数 死于并发症,尤其感染。另2例在重症监护室中存活较长时间,最终死于感染及多器官功能 衰竭。本组有4例(30.8%)严重残疾、认知障碍,生活不能自理,最终送至社区护理医院。 仅有2例好转,占总数15.4%。因此,本病治愈率极低,致死率(38.5%)及致残率(46.2%) 高,预后极差,主要以预防为主。同时针对于老年人脑萎缩明显,全身各个脏器功能减退, 容易并发感染,多器官功能不全等特点,可给予少量脱水降颅压治疗,加强预防感染及维护 脏器功能方面治疗,并且可以与醒脑开窃、活血化瘀、补中益气、通腑泻热等中药治疗以及 针灸康复功能锻炼等综合治疗,可改善预后。
参考文献
[1]王维治主编.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2006,743-744.
[2]张永刚,苗重昌,徐春玲,等.MRI联合减影CTA在基底动脉尖综合征诊断中的应用[J ].医学影像学杂志,2009,19(10):1226-1228.
[3]汪江,张敏.基底动脉尖综合征26例临床报告[J].中国现代医生,2008,46(4):62- 63.
[4]翟宏江,杨运周.基底动脉尖综合征13例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008 ,11(5):60-61.
[5]Kinoshita Y, Yasukouchi H, Harada A, et al. Conjugate deviation in ischemiaof medial medullary oblongata_report of three cases[J]. Brain Nerve,2007,59(3 ):277-283.
[6]Saia V, Pantoni L. Progressive stroke in pontine infarction[J]. Acta Neur ol Scand,2009,120(4):213-215.
[7]Kim JS, Cho KH, Kang DW, et al. Basilar artery atherosclerotic disease is r el ated to subacute lesion volume increase in pontine base infarction[J]. Acta Ne urol Scand,2009,120(2):88-93.