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【摘要】 目的：探讨限制性液体复苏治疗失血性休克的临床疗效，以期为失血性休克的临床治疗提供经验。方法：回顾性分析本院急诊科收治的77例失血性休克患者临床资料，根据液体复苏方法的不同分为观察组和对照组，观察组45例用限制性液体复苏治疗，对照组32例采用充分液体复苏治疗，对比观察两组术前输液量、凝血酶原时间、红细胞积压、死亡率以及存活患者急性肾功能衰竭（ARF）、多器官功能障碍综合征（MODS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥漫性血管内凝血（DIC）等并发症发生率。结果：观察组输液量、凝血酶原时间显著低于对照组，红细胞积压显著高于对照组；观察组病死率为8.89%，显著低于对照组的18.75%；存活患者中，观察组并发症发生率为17.07%，显著低于对照组的34.62%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：限制性液体复苏治疗失血性休克疗效显著，可以显著降低病死率和并发症发生率，值得进一步深入研究。
【关键词】 限制性液体复苏； 充分液体复苏； 失血性休克； 疗效
【Abstract】 Objective： To explore the curative effect of 45 Uncontrolled hemorrhagic shock patients treated with Restrictive liquid recovery， in order to provide experience for the clinical treatment of uncontrolled hemorrhagic shock. Method： To retrospectively analyze the clinical data of 77 uncontrolled hemorrhagic shock patients admitted in our hospital emergency clinic， they were divided into observation group and control group depending on the liquid recovery methods. 45 patients in the observation group were treated with restrictive liquid recovery treatment， 32 patients in the control group were treated with sufficient liquid recovery treatment. To compare the preoperative transfusion amount， prothrombin time， backlog of red blood cells， mortality， and survival in patients with acute renal failure （ARF） and multiple organ dysfunction syndrome （MODS） and acute respiratory distress syndrome （ARDS）， diffuse intravascular coagulation （DIC）， and other complications between the two groups. Result： The preoperative transfusion amount， prothrombin time in the observation group was significantly lower than that of the control group，while the backlog of red blood cells was significantly higher than that of the control group， the difference was statistical significance （P<0.05）. The fatality rate of the observation group was 8.89%， it’s significantly less than 18.75% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Among survival patients， the complication rate of the observation group was 17.07%， it’s significantly less than 34.62% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Restrictive liquid recovery uncontrolled hemorrhagic shock with obvious therapeutic effect， can significantly reduce the mortality and complication rates， deserves further research.
【Key words】 Restrictive liquid recovery； Fully liquid recovery； Uncontrolled hemorrhagic shock； Curative effect
First-author’s address： Beijing Fengtai Nanyuan Hospital， Beijing 100076， China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.016
失血性休克是临床最常见的急危重症之一，多由宫外孕大出血、孕妇生产、外伤、食管静脉曲张破裂以及消化性溃疡出血等引起，此病病情发展迅速，病情急且重，病死率较高[1-2]。特别是由于现代社会的发展，由于外伤引起的失血性休克患者日益增加，失血性休克的治疗和预后备受关注。研究认为，及时正确的液体复苏治疗在治疗失血性休克尤其是创伤性失血性休克中扮演着重要的角色[3-4]。传统充分液体复苏治疗是通过早期、快速、充分补液，保持收缩压在90 mm Hg以上，以尽快改善血液循环、维持重要器官的血氧供给，能一定程度降低休克后并发症的发生，对改善患者预后有益[5]。国外研究已经表明，充分液体复苏治疗并不利于血压的维持，逐渐采用限制性液体复苏治疗代替[6]。本研究对本院急诊科收治的77例失血性休克患者临床资料进行回顾性分析，对比观察了两种液体复苏治疗方法的优劣，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月-2013年12月本院急诊科收治的77例失血性休克患者临床资料，所有患者均符合失血性休克的诊断标准[7]。所有患者均符合以下入选条件：（1）排除因颅脑损伤引起的失血性休克患者；（2）发病至入院时间少于6 h；（3）排除年龄≥70岁患者；（4）排除合并恶性传染病、心血管疾病以及精神疾病患者。根据液体复苏方法的不同分为观察组和对照组，观察组45例，其中男22例，女23例；年龄19～62岁，平均（40.6±19.4）岁；休克指数1.2～1.9，平均休克指数（1.4±0.4）。对照组32例，其中男18例，女14例；年龄16～65岁，平均（42.0±22.3）岁；休克指数1.1～1.9，平均休克指数（1.3±0.5）。两组患者年龄、性别等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 两组均给予失血性休克常规基础治疗，即入院后先快速评估病情，及时清除呼吸道分泌物、血块，保持呼吸通畅，可通过吸氧、吸痰、机械辅助通气、气管插管等方式；监测心电、血压等生命体征；建立两条以上外周静脉通路，深静脉留置进行液体复苏，对照组采用充分液体复苏治疗，即早期、快速、充分补液，收缩压保持在90 mm Hg以上；观察组则采用限制性液体复苏治疗，即在平均动脉压上升到90 mm Hg左右时控制输液的速度以限制液体的输入量。输液期间根据病情酌情使用升压药。
1.3 观察指标 对比观察两组术前输液量、凝血酶原时间、红细胞积压、死亡率以及存活患者急性肾功能衰竭（ARF）、多器官功能障碍综合征（MODS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥漫性血管内凝血（DIC）等并发症发生率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件进行处理，率的比较用 字2检验；计量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组输液量、凝血酶原时间、红细积压比较 观察组输液量、凝血酶原时间显著低于对照组，红细胞积压显著高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组病死率及存活患者并发症发生率比较 观察组病死率为8.89%，显著低于对照组的18.75%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；存活患者中，观察组并发症发生率为17.07%，显著低于对照组的34.62%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
失血性休克是由宫外孕大出血、孕妇生产、外伤、食管静脉曲张破裂以及消化性溃疡出血等各种原因引起的体内血液大量流失，造成血液循环的血量急剧减少，从而引起人体重要器官供血不足，造成各器官功能受损，体内环境紊乱[8-9]。失血性休克病情发展迅速，病情急且重，病死率较高。如何提高失血性休克的治疗效果，降低病死率以及改善患者预后一直备受广大医务人员患者共同关注。
研究认为，及时正确的液体复苏治疗在治疗失血性休克尤其是创伤性失血性休克中扮演着重要的角色[10]。传统充分液体复苏治疗是通过早期、快速、充分补液，选择性地使用血管活性药物，保持收缩压在90 mm Hg以上，短时间内改善血量循环、维持重要器官的血氧供给，阻止休克的进一步进展，且能一定程度降低休克后并发症的发生，对改善患者预后有益。但充分液体复苏治疗在体内代偿的治疗和体内环境改善等方面略显不足。国外研究也表明，失血性休克特别是有活动性出血的患者，彻底止血前快速大量的输入液体对血管的收缩反应，不利于血压的维持，不仅达不到增加重要脏器血氧供给的目的，还可能加速失血，凝血块不易形成，造成稀释性凝血功能障碍，加重出血，从而造成组织供氧降低，酸中毒和代谢紊乱加重[6]。限制性液体复苏是指在手术彻底止血前不给予大量的液体输入，只用晶体液维持机体各器官对血氧的基本需求，彻底止血后再进行大量的液体复苏[11]。本研究对77例失血性休克患者临床资料进行回顾性分析，对比观察了两种液体复苏治疗方法的优劣，结果发现，采用限制性液体复苏治疗的观察组输液量、凝血酶原时间显著低于采用充分液体复苏治疗的对照组，红细胞积压显著高于对照组；观察组病死率为8.89%，显著低于对照组的18.75%；存活患者中，观察组并发症发生率为17.07%，显著低于对照组的34.62%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结果表明，限制性液体复苏治疗失血性休克疗效显著，可以显著降低病死率和并发症发生率。一方面，限制性液体复苏维持了机体各器官对血氧的基本需求，保证人体重要脏器血流灌注的同时控制了体内血量，对体内代偿和原有的内环境不产生太多干扰，为进一步针对性的治疗提供了有利条件[12-13]；另一方面，限制液体复苏通过限制液体输入的速度，维持血压在一个相对降低的范围，充分发挥机体保护性代偿机制，保证人体重要脏器血流灌注的同时减少了血液过度稀释，减轻了酸中毒的发生程度，且对机体自身凝血机制无影响[14-16]。 综上所述，对于严重的失血性休克患者，采用限制性液体复苏治疗可以显著提高治疗效果，降低病死率和并发症发生率，但对于颅脑损伤、老年患者以及心脑血管疾病患者是否应该采用此种治疗方法尚缺乏有力的动物实验和临床研究。
参考文献
[1] White N J， Wang X， Liles C， et al. Fibrinogen concentrate improves survival during limited resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in a Swine model[J]. Shock，2014，42（5）：456-463.
[2]温穗文，郭晓燕，黄旭君，等.限制性液体复苏在产后失血性休克的应用体会[J].中外医学研究，2014，12（23）：4-6.
[3]赵春元.严重多发伤急诊损伤控制性液体复苏36例临床分析[J].中外医学研究，2013，11（19）：160-161.
[4]沙小龙，王倩.限制性补液疗法在抢救产后出血失血性休克患者中的应用[J].中国医学创新，2014，11（28）：56-58.
[5]陈江.限制性液体复苏治疗创伤性失血性休克的临床观察[J].价值工程，2011，30（29）：306-307.
[6] Tibboel J， Joza S， Reiss I， et al. Amelioration of hyperoxia-induced lung injury using a sphingolipid-based intervention[J]. Eur Respir J，2013，42（3）：776-784.
[7]陈洁，张海光，王明，等.严重创伤失血性休克液体复苏临床分析[J].中国医师进修杂志，2010，33（11）：59-60.
[8]孙洋，张永创，赵鸿，等.严重多发伤休克早期液体复苏疗效分析[J].医学新知杂志，2013，23（2）：132，134.
[9]刘虹，郭焱.创伤失血性休克不同模式液体复苏临床疗效观察[J].山西医药杂志（下半月版），2007，36（22）：850-851.
[10]李佳.外伤性失血性休克的急诊诊治分析[J].中外医学研究，2014，12（10）：145-146.
[11]魏向红.严重创伤失血性休克患者的急诊护理及并发症的预防[J].中外医学研究，2013，12（14）：70.
[12]陈睦虎，钟武，胡迎春，等.限制性液体复苏对创伤失血性休克的疗效研究[J].四川医学，2013，34（10）：1512-1514.
[13]万俊平，尚雪梅.不同模式液体复苏治疗失血性休克的疗效观察[J].中国社区医师（医学专业），2010，12（27）：88.
[14]陈文彬.限制性液体复苏在治疗失血性休克中的疗效观察[J].中国中医药咨讯，2011，3（15）：121.
[15]赵永刚.限制性液体复苏在失血性休克中的应用价值研究[J].中国医学创新，2013，10（36）：34-36.
[16]赵莲.产后出血性休克20例抢救护理体会[J].中国医学创新，2010，7（34）：105.
（收稿日期：2014-11-19） （本文编辑：王宇）
【关键词】 限制性液体复苏； 充分液体复苏； 失血性休克； 疗效
【Abstract】 Objective： To explore the curative effect of 45 Uncontrolled hemorrhagic shock patients treated with Restrictive liquid recovery， in order to provide experience for the clinical treatment of uncontrolled hemorrhagic shock. Method： To retrospectively analyze the clinical data of 77 uncontrolled hemorrhagic shock patients admitted in our hospital emergency clinic， they were divided into observation group and control group depending on the liquid recovery methods. 45 patients in the observation group were treated with restrictive liquid recovery treatment， 32 patients in the control group were treated with sufficient liquid recovery treatment. To compare the preoperative transfusion amount， prothrombin time， backlog of red blood cells， mortality， and survival in patients with acute renal failure （ARF） and multiple organ dysfunction syndrome （MODS） and acute respiratory distress syndrome （ARDS）， diffuse intravascular coagulation （DIC）， and other complications between the two groups. Result： The preoperative transfusion amount， prothrombin time in the observation group was significantly lower than that of the control group，while the backlog of red blood cells was significantly higher than that of the control group， the difference was statistical significance （P<0.05）. The fatality rate of the observation group was 8.89%， it’s significantly less than 18.75% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Among survival patients， the complication rate of the observation group was 17.07%， it’s significantly less than 34.62% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Restrictive liquid recovery uncontrolled hemorrhagic shock with obvious therapeutic effect， can significantly reduce the mortality and complication rates， deserves further research.
【Key words】 Restrictive liquid recovery； Fully liquid recovery； Uncontrolled hemorrhagic shock； Curative effect
First-author’s address： Beijing Fengtai Nanyuan Hospital， Beijing 100076， China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.016
失血性休克是临床最常见的急危重症之一，多由宫外孕大出血、孕妇生产、外伤、食管静脉曲张破裂以及消化性溃疡出血等引起，此病病情发展迅速，病情急且重，病死率较高[1-2]。特别是由于现代社会的发展，由于外伤引起的失血性休克患者日益增加，失血性休克的治疗和预后备受关注。研究认为，及时正确的液体复苏治疗在治疗失血性休克尤其是创伤性失血性休克中扮演着重要的角色[3-4]。传统充分液体复苏治疗是通过早期、快速、充分补液，保持收缩压在90 mm Hg以上，以尽快改善血液循环、维持重要器官的血氧供给，能一定程度降低休克后并发症的发生，对改善患者预后有益[5]。国外研究已经表明，充分液体复苏治疗并不利于血压的维持，逐渐采用限制性液体复苏治疗代替[6]。本研究对本院急诊科收治的77例失血性休克患者临床资料进行回顾性分析，对比观察了两种液体复苏治疗方法的优劣，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月-2013年12月本院急诊科收治的77例失血性休克患者临床资料，所有患者均符合失血性休克的诊断标准[7]。所有患者均符合以下入选条件：（1）排除因颅脑损伤引起的失血性休克患者；（2）发病至入院时间少于6 h；（3）排除年龄≥70岁患者；（4）排除合并恶性传染病、心血管疾病以及精神疾病患者。根据液体复苏方法的不同分为观察组和对照组，观察组45例，其中男22例，女23例；年龄19～62岁，平均（40.6±19.4）岁；休克指数1.2～1.9，平均休克指数（1.4±0.4）。对照组32例，其中男18例，女14例；年龄16～65岁，平均（42.0±22.3）岁；休克指数1.1～1.9，平均休克指数（1.3±0.5）。两组患者年龄、性别等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 两组均给予失血性休克常规基础治疗，即入院后先快速评估病情，及时清除呼吸道分泌物、血块，保持呼吸通畅，可通过吸氧、吸痰、机械辅助通气、气管插管等方式；监测心电、血压等生命体征；建立两条以上外周静脉通路，深静脉留置进行液体复苏，对照组采用充分液体复苏治疗，即早期、快速、充分补液，收缩压保持在90 mm Hg以上；观察组则采用限制性液体复苏治疗，即在平均动脉压上升到90 mm Hg左右时控制输液的速度以限制液体的输入量。输液期间根据病情酌情使用升压药。
1.3 观察指标 对比观察两组术前输液量、凝血酶原时间、红细胞积压、死亡率以及存活患者急性肾功能衰竭（ARF）、多器官功能障碍综合征（MODS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥漫性血管内凝血（DIC）等并发症发生率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件进行处理，率的比较用 字2检验；计量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组输液量、凝血酶原时间、红细积压比较 观察组输液量、凝血酶原时间显著低于对照组，红细胞积压显著高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组病死率及存活患者并发症发生率比较 观察组病死率为8.89%，显著低于对照组的18.75%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；存活患者中，观察组并发症发生率为17.07%，显著低于对照组的34.62%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
失血性休克是由宫外孕大出血、孕妇生产、外伤、食管静脉曲张破裂以及消化性溃疡出血等各种原因引起的体内血液大量流失，造成血液循环的血量急剧减少，从而引起人体重要器官供血不足，造成各器官功能受损，体内环境紊乱[8-9]。失血性休克病情发展迅速，病情急且重，病死率较高。如何提高失血性休克的治疗效果，降低病死率以及改善患者预后一直备受广大医务人员患者共同关注。
研究认为，及时正确的液体复苏治疗在治疗失血性休克尤其是创伤性失血性休克中扮演着重要的角色[10]。传统充分液体复苏治疗是通过早期、快速、充分补液，选择性地使用血管活性药物，保持收缩压在90 mm Hg以上，短时间内改善血量循环、维持重要器官的血氧供给，阻止休克的进一步进展，且能一定程度降低休克后并发症的发生，对改善患者预后有益。但充分液体复苏治疗在体内代偿的治疗和体内环境改善等方面略显不足。国外研究也表明，失血性休克特别是有活动性出血的患者，彻底止血前快速大量的输入液体对血管的收缩反应，不利于血压的维持，不仅达不到增加重要脏器血氧供给的目的，还可能加速失血，凝血块不易形成，造成稀释性凝血功能障碍，加重出血，从而造成组织供氧降低，酸中毒和代谢紊乱加重[6]。限制性液体复苏是指在手术彻底止血前不给予大量的液体输入，只用晶体液维持机体各器官对血氧的基本需求，彻底止血后再进行大量的液体复苏[11]。本研究对77例失血性休克患者临床资料进行回顾性分析，对比观察了两种液体复苏治疗方法的优劣，结果发现，采用限制性液体复苏治疗的观察组输液量、凝血酶原时间显著低于采用充分液体复苏治疗的对照组，红细胞积压显著高于对照组；观察组病死率为8.89%，显著低于对照组的18.75%；存活患者中，观察组并发症发生率为17.07%，显著低于对照组的34.62%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结果表明，限制性液体复苏治疗失血性休克疗效显著，可以显著降低病死率和并发症发生率。一方面，限制性液体复苏维持了机体各器官对血氧的基本需求，保证人体重要脏器血流灌注的同时控制了体内血量，对体内代偿和原有的内环境不产生太多干扰，为进一步针对性的治疗提供了有利条件[12-13]；另一方面，限制液体复苏通过限制液体输入的速度，维持血压在一个相对降低的范围，充分发挥机体保护性代偿机制，保证人体重要脏器血流灌注的同时减少了血液过度稀释，减轻了酸中毒的发生程度，且对机体自身凝血机制无影响[14-16]。 综上所述，对于严重的失血性休克患者，采用限制性液体复苏治疗可以显著提高治疗效果，降低病死率和并发症发生率，但对于颅脑损伤、老年患者以及心脑血管疾病患者是否应该采用此种治疗方法尚缺乏有力的动物实验和临床研究。
参考文献
[1] White N J， Wang X， Liles C， et al. Fibrinogen concentrate improves survival during limited resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in a Swine model[J]. Shock，2014，42（5）：456-463.
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[3]赵春元.严重多发伤急诊损伤控制性液体复苏36例临床分析[J].中外医学研究，2013，11（19）：160-161.
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[5]陈江.限制性液体复苏治疗创伤性失血性休克的临床观察[J].价值工程，2011，30（29）：306-307.
[6] Tibboel J， Joza S， Reiss I， et al. Amelioration of hyperoxia-induced lung injury using a sphingolipid-based intervention[J]. Eur Respir J，2013，42（3）：776-784.
[7]陈洁，张海光，王明，等.严重创伤失血性休克液体复苏临床分析[J].中国医师进修杂志，2010，33（11）：59-60.
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[9]刘虹，郭焱.创伤失血性休克不同模式液体复苏临床疗效观察[J].山西医药杂志（下半月版），2007，36（22）：850-851.
[10]李佳.外伤性失血性休克的急诊诊治分析[J].中外医学研究，2014，12（10）：145-146.
[11]魏向红.严重创伤失血性休克患者的急诊护理及并发症的预防[J].中外医学研究，2013，12（14）：70.
[12]陈睦虎，钟武，胡迎春，等.限制性液体复苏对创伤失血性休克的疗效研究[J].四川医学，2013，34（10）：1512-1514.
[13]万俊平，尚雪梅.不同模式液体复苏治疗失血性休克的疗效观察[J].中国社区医师（医学专业），2010，12（27）：88.
[14]陈文彬.限制性液体复苏在治疗失血性休克中的疗效观察[J].中国中医药咨讯，2011，3（15）：121.
[15]赵永刚.限制性液体复苏在失血性休克中的应用价值研究[J].中国医学创新，2013，10（36）：34-36.
[16]赵莲.产后出血性休克20例抢救护理体会[J].中国医学创新，2010，7（34）：105.
（收稿日期：2014-11-19） （本文编辑：王宇）