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[摘要] 目的 观察早期科学溶栓技术（阿替普酶溶栓同时规范辅助治疗）治疗急性心肌梗死临床疗效。 方法 96例急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者给予科学溶栓技术治疗，随机分为发病3h组48例及发病6h组48例，对比两组治疗前后冠脉再通率及并出血等并发症发生率。 结果 两组96例患者中有75例静脉溶栓治疗成功，总再通率为78.1%。其中，3h组再通患者42例，再通率为79.2%，死亡3例，出血4例，无效4例。6h组再通患者33例，再通率为76.7%，死亡2例，出血5例，无效3例。 结论 早期科学溶栓技术治疗急性心肌梗死疗效好，并发症少，其中发病3h组更佳，在没有条件行PCI的基层医院开展能抢救更多心肌梗死患者。
[关键词] 阿替普酶；急性心肌梗死；早期科学溶栓
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）10-198-03
[Abstract] Objective To observe the therapy efficacy of using early scientific thrombolytic（Thrombolysis with alteplase and standardizing adjuvant treatment）in patients with acute myocardial infarction. Methods The patients （96 cases） with AMI were divided into 2 groups according to the pathogenesis time（48 cases below 3 hours and 48cases below 6 hours） and they were treated with alteplase， combined with scientific adjuvant therapy. The coronary recanalization rates and the incidence of complications like bleeding after treatment were compared to the before. Results The total effective rate was 78.1%， including 76.7% in the group below 6 hours（2 cases of death， 5 cases of bleeding， 3 cases of ineffectiveness） and 79.2% in the group below 3 hours（3 cases of death， 4 cases of bleeding， 4 cases of ineffectiveness）. Conclusion The treatment of using early scientific thrombolysis is a effective and feasible treatment. The treatment of group under 3 hours is better， and using this method， more patients with AMI can be cured in basic-level hospitals without the PCI.
[Key words] Alteplase； Acute myocardial infarction； Early scientific thrombolysis therapy
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一种常见的急危重症，心肌因缺氧、缺血和代谢产物的堆积而引起坏死、心功能不全，有很高的死亡率[1]。对急性心肌梗死患者进行溶栓治疗主要通过溶解静脉或动脉血管中的新鲜血栓从而使血管再通，部分或完全恢复器官和组织的血流灌注。我院早期科学溶栓技术指阿替普酶溶栓同时给予规范地辅助治疗，用小剂量肝素最大限度地减少出血等并发症。自2008年月1月～2013年5月，我院采用科学溶栓技术治疗急性心肌梗死临床效果显著，现报道如下。
1.3 冠状动脉再通判断标准
ST段于2h内回降大于50%；胸痛2h内基本消失；血清CPK-MB酶峰提前出现（14h内）；2h内出现心律失常（再灌注心律失常）；条件符合上述2条或2条以上指标即可认定为血管再通 [3]。
3 讨论
急性心肌梗死（AMI）是冠心病中对机体危害最大，死亡率最高的一种疾病，美国每年约有150万人发生心肌梗死，我国的发病趋势也在逐年增高，严重威胁人类的生命健康。治疗急性心肌梗死关键是早期进行再灌注治疗。再灌注治疗包括静脉溶栓和PCI，无条件行PCI治疗的医院，静脉溶栓治疗已成为AMI治疗重要措施，且是一种简单易行的治疗方法[4-5]。对急性心肌梗死患者进行溶栓治疗的目的是使血栓堵塞的冠状动脉再通，采取尽早再灌注使坏死心肌周围尚未不可逆损伤的心肌得以保存，维持心室功能。有效的溶栓治疗可以明显改善AMI的自然病史，使AMI的病死率减少40%，溶栓治疗效果和时机密切相关，从症状发作到开始溶栓的时间是患者预后和心肌梗死范围的重要预测因素，溶栓随着时间的延长效果而减弱，动物试验显示心脏血管阻塞>30min可导致心肌坏死，90min再灌注可挽救半数濒危心肌，胸痛症状发作3h内溶栓治疗者即刻疗效与PCI基本相似，溶栓治疗每延长1h急性ST段抬高型心梗患者6个月病死率增加1%，溶栓治疗越早，血管再通率越高，血流恢复也越早，并降低总的死亡率[6]。
随着经皮冠状动脉介入治疗技术（PCI）的飞速发展，在心肌梗死急性期进行溶栓治疗的患者比例有所减少，但經皮冠状动脉介入治疗对操作人员和设备要求较高，在设备和技术欠缺的基础医院的使用受到限制，而静脉溶栓治疗由于具有疗效确定费用低廉和操作简单等优点使其能够在技术和设备受到限制的医院得以开展[7-8]，因此溶栓治疗仍是技术和设备欠发达的基层医院抢救心肌梗死患者的重要手段。在欧美国家经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的再灌注治疗患者中同静脉溶栓的例数相当，溶栓治疗的随机对照试验已经证实了缺血性胸痛发作早期进行溶栓治疗的益处。GRACE（2002～2003年）中国的统计资料显示，在各高校附属医院登记的STEMI患者中梗死相关动脉支配范围的缺血心肌的早期溶栓再灌注治疗阻断了心肌梗死范围的扩展，减少最终梗死面积，保存局部室壁和整体心脏功能，提高了存活率，溶栓治疗已成为目前救治急性心肌梗死的重要方法。 血栓部位的纤维蛋白、阿替普酶及纤溶酶原结合为三体复合物后，纤溶酶原可以激活转化为纤溶酶，溶解血栓，但对于游离的纤溶酶原却不起作用，具有较强的局部溶栓作用[11]，而且随着溶解冠脉内血栓的作用，还可改善左心室的泵血功能。通过阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板治疗能够抑制血小板聚集，其作用主要是通过降低自梗死动脉闭塞率，防止冠脉进一步闭塞和狭窄，提高治疗心肌梗死的成功率，目前多资料都表明AMI患者使用氯吡格雷、阿司匹林双重抗血小板治疗能减少全因死亡率以及死亡、再发心肌梗塞或卒中的联合中点发生率[12-13]。阿替普酶的半衰期短，血浆纤维蛋白原下降不明显，肝素的抗凝作用通过加速活化循环血液中抗凝酶显示，阿替普酶溶栓时肝素的应用可增加溶栓后90min至数日内冠脉开通率，一系列血管造影显示联合应用阿替普酶和肝素可增加梗死动脉灌注率。根据GUSTO试验的研究结果APTT（50～70s）死亡率、再发心肌梗死或卒中率和出血并发症最低。影响肝素最重要的可变因数是患者的体重，因此给予合适剂量的肝素能最大程度地减少出血等并发症。客家地区人体重较轻，且长期高盐饮食，根据本地区客家人身体重量及临床观察发现给予小剂量肝素能够使并发症减少，缺血事件不增加。本研究采用阿替普酶进行静脉溶栓，同时给予阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板治疗，小剂量肝素抗凝有科学及循证医学证据。
[参考文献]
[1] 陆再英，钟南山.内科学 [M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：217.
[2] 李帆，彭刚.阿替普酶静脉溶栓联合氯吡格雷、阿司匹林治疗急性心肌梗死疗效观察[J].中国当代医药杂志， 2010，12（234）：20-21.
[3] 胡大一，孙艺红.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志2010，38（10）：70-73.
[4] 薛瑞璐.不同溶栓药物治疗急性心肌梗死的临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20（1）：65-66.
[5] 杨秋玲.静脉溶栓治疗急性心肌梗死临床观察[J].临床医学，2012，32（3）：66-67.
[6] 张敬明，马云霞.降低急性心肌梗死死亡率的处理原则[J].现代中西医结合杂志，2002，11（7）：670.
[7] 张永明.急性心肌梗死药物治疗进展[J].中国现代药物应用，2011，5（22）：130-131.
[8] 赵强.静脉溶栓治疗急性心肌梗死临床分析[J].中国实用医药，2011，6（8）：125-126.
[9] 中国急性冠状动脉综合征多中心临床研究协作组.中国多省市急性冠状动脉综合征住院患者治疗现状与指南差距分析[J].中华心血管病杂志，2005，33（9）：789-792.
[10] 杨艳敏，朱俊，谭慧琼，等.中国ST段抬高的急性心肌梗死临床特征及治疗现状[J].中华医学杂志，2005，85（31）：2176-2182.
[11] 赵艳晶，刘卓.阿替普酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床观察[J].牡丹江医学院学報，2010，1（31）：34-35.
[12] 薛翔.阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性心肌梗死 57 傻临床观察[J].中国当代医药，2010， 17（16）： 67-68.
[13] 张永明.急性心肌梗死药物治疗进展[J].中国现代药物应用，2012，5（22）：130-131.
（收稿日期：2014-03-27）
[关键词] 阿替普酶；急性心肌梗死；早期科学溶栓
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）10-198-03
[Abstract] Objective To observe the therapy efficacy of using early scientific thrombolytic（Thrombolysis with alteplase and standardizing adjuvant treatment）in patients with acute myocardial infarction. Methods The patients （96 cases） with AMI were divided into 2 groups according to the pathogenesis time（48 cases below 3 hours and 48cases below 6 hours） and they were treated with alteplase， combined with scientific adjuvant therapy. The coronary recanalization rates and the incidence of complications like bleeding after treatment were compared to the before. Results The total effective rate was 78.1%， including 76.7% in the group below 6 hours（2 cases of death， 5 cases of bleeding， 3 cases of ineffectiveness） and 79.2% in the group below 3 hours（3 cases of death， 4 cases of bleeding， 4 cases of ineffectiveness）. Conclusion The treatment of using early scientific thrombolysis is a effective and feasible treatment. The treatment of group under 3 hours is better， and using this method， more patients with AMI can be cured in basic-level hospitals without the PCI.
[Key words] Alteplase； Acute myocardial infarction； Early scientific thrombolysis therapy
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一种常见的急危重症，心肌因缺氧、缺血和代谢产物的堆积而引起坏死、心功能不全，有很高的死亡率[1]。对急性心肌梗死患者进行溶栓治疗主要通过溶解静脉或动脉血管中的新鲜血栓从而使血管再通，部分或完全恢复器官和组织的血流灌注。我院早期科学溶栓技术指阿替普酶溶栓同时给予规范地辅助治疗，用小剂量肝素最大限度地减少出血等并发症。自2008年月1月～2013年5月，我院采用科学溶栓技术治疗急性心肌梗死临床效果显著，现报道如下。
1.3 冠状动脉再通判断标准
ST段于2h内回降大于50%；胸痛2h内基本消失；血清CPK-MB酶峰提前出现（14h内）；2h内出现心律失常（再灌注心律失常）；条件符合上述2条或2条以上指标即可认定为血管再通 [3]。
3 讨论
急性心肌梗死（AMI）是冠心病中对机体危害最大，死亡率最高的一种疾病，美国每年约有150万人发生心肌梗死，我国的发病趋势也在逐年增高，严重威胁人类的生命健康。治疗急性心肌梗死关键是早期进行再灌注治疗。再灌注治疗包括静脉溶栓和PCI，无条件行PCI治疗的医院，静脉溶栓治疗已成为AMI治疗重要措施，且是一种简单易行的治疗方法[4-5]。对急性心肌梗死患者进行溶栓治疗的目的是使血栓堵塞的冠状动脉再通，采取尽早再灌注使坏死心肌周围尚未不可逆损伤的心肌得以保存，维持心室功能。有效的溶栓治疗可以明显改善AMI的自然病史，使AMI的病死率减少40%，溶栓治疗效果和时机密切相关，从症状发作到开始溶栓的时间是患者预后和心肌梗死范围的重要预测因素，溶栓随着时间的延长效果而减弱，动物试验显示心脏血管阻塞>30min可导致心肌坏死，90min再灌注可挽救半数濒危心肌，胸痛症状发作3h内溶栓治疗者即刻疗效与PCI基本相似，溶栓治疗每延长1h急性ST段抬高型心梗患者6个月病死率增加1%，溶栓治疗越早，血管再通率越高，血流恢复也越早，并降低总的死亡率[6]。
随着经皮冠状动脉介入治疗技术（PCI）的飞速发展，在心肌梗死急性期进行溶栓治疗的患者比例有所减少，但經皮冠状动脉介入治疗对操作人员和设备要求较高，在设备和技术欠缺的基础医院的使用受到限制，而静脉溶栓治疗由于具有疗效确定费用低廉和操作简单等优点使其能够在技术和设备受到限制的医院得以开展[7-8]，因此溶栓治疗仍是技术和设备欠发达的基层医院抢救心肌梗死患者的重要手段。在欧美国家经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的再灌注治疗患者中同静脉溶栓的例数相当，溶栓治疗的随机对照试验已经证实了缺血性胸痛发作早期进行溶栓治疗的益处。GRACE（2002～2003年）中国的统计资料显示，在各高校附属医院登记的STEMI患者中梗死相关动脉支配范围的缺血心肌的早期溶栓再灌注治疗阻断了心肌梗死范围的扩展，减少最终梗死面积，保存局部室壁和整体心脏功能，提高了存活率，溶栓治疗已成为目前救治急性心肌梗死的重要方法。 血栓部位的纤维蛋白、阿替普酶及纤溶酶原结合为三体复合物后，纤溶酶原可以激活转化为纤溶酶，溶解血栓，但对于游离的纤溶酶原却不起作用，具有较强的局部溶栓作用[11]，而且随着溶解冠脉内血栓的作用，还可改善左心室的泵血功能。通过阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板治疗能够抑制血小板聚集，其作用主要是通过降低自梗死动脉闭塞率，防止冠脉进一步闭塞和狭窄，提高治疗心肌梗死的成功率，目前多资料都表明AMI患者使用氯吡格雷、阿司匹林双重抗血小板治疗能减少全因死亡率以及死亡、再发心肌梗塞或卒中的联合中点发生率[12-13]。阿替普酶的半衰期短，血浆纤维蛋白原下降不明显，肝素的抗凝作用通过加速活化循环血液中抗凝酶显示，阿替普酶溶栓时肝素的应用可增加溶栓后90min至数日内冠脉开通率，一系列血管造影显示联合应用阿替普酶和肝素可增加梗死动脉灌注率。根据GUSTO试验的研究结果APTT（50～70s）死亡率、再发心肌梗死或卒中率和出血并发症最低。影响肝素最重要的可变因数是患者的体重，因此给予合适剂量的肝素能最大程度地减少出血等并发症。客家地区人体重较轻，且长期高盐饮食，根据本地区客家人身体重量及临床观察发现给予小剂量肝素能够使并发症减少，缺血事件不增加。本研究采用阿替普酶进行静脉溶栓，同时给予阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板治疗，小剂量肝素抗凝有科学及循证医学证据。
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[7] 张永明.急性心肌梗死药物治疗进展[J].中国现代药物应用，2011，5（22）：130-131.
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[9] 中国急性冠状动脉综合征多中心临床研究协作组.中国多省市急性冠状动脉综合征住院患者治疗现状与指南差距分析[J].中华心血管病杂志，2005，33（9）：789-792.
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[11] 赵艳晶，刘卓.阿替普酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床观察[J].牡丹江医学院学報，2010，1（31）：34-35.
[12] 薛翔.阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性心肌梗死 57 傻临床观察[J].中国当代医药，2010， 17（16）： 67-68.
[13] 张永明.急性心肌梗死药物治疗进展[J].中国现代药物应用，2012，5（22）：130-131.
（收稿日期：2014-03-27）