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【摘要】目的总结中重型颅脑损伤急诊急救经验及特点。方法回顾性分析480例急诊中重型颅脑损伤的临床资料。结果针对患者院前、院内、儿童及老年人等不同特点，区别对待，选择及时、正确的检查治疗方案，病死率明显降低。结论加强院前急救、开通急诊绿色通道、采取有效的急救措施和技术是提高中重型颅脑损伤患者抢救成功率及治愈率的重要因素。【关键词】急救颅脑损伤
Approach of medium or severe brain injury in emergency treatmentCHEN Feng,YE Dan.Beijing Aerospace General Hospital,Beijing 100067,China【Abstract】ObjectiveTo summarize the characteristic and experience of medium or severe brain injury in emergency treatment.MethodsRetrospective analyzed clinical datas of 480 cases with medium or severe brain injury in emergency room.ResultsTo treat respect respectively according to different characteristic of every person,to select perfect and prompt treatment perscription, case fatality ratio cut down obviously.ConclusionTo enhance pre-hospital care, open green tunnel, adopt effective measure and technology in emergency treatment,which is the important factor to elevate salvage success ratio and cure ratio of medium or severe brain injury patients.【Key words】Emergency treatment;Brain injury近年来，随着交通及其他事故的日益增多，颅脑损伤的发生率亦不断增多，及时做好早期诊断并进行有效的处理也越来越受到人们的重视，特别是对我们急诊急救工作者，如诊治得当，可减少致残，挽救患者生命，近1年来经笔者所在医院急诊科救治各种颅脑外伤为主的病例480例，现就其中一些救治体会与大家共同探讨。1资料与方法
11一般资料患者480例，男285例，女195例，年龄5~81岁。其中儿童87例，老年人145例。受伤原因：交通伤242例，击打伤105例， 高处坠跌55例，落物砸伤35，其他43例。其中笔者所在医院院前急救出诊85例。
12损伤类型经头颅CT诊断并按格拉斯哥昏迷评分(GCS)，以入院时GCS 9~12分为中型(378例)≤8分为重型(102例)。闭合性颅脑损伤338例，开放性颅脑损伤142例。
13主要临床表现中型颅脑损伤主要表现为头痛、呕吐等症状重型颅脑损伤则主要表现为意识障碍。出现脑疝者共127例，其中一侧瞳孔散大者84例，双侧瞳孔散大者43例。2结果入院后急诊救治，1小时内即行开颅减压与有关专科联合手术共182例，术后伤员均转入有关专科或ICU继续抢救暂无手术指征直接收入院治疗232例53例留急诊科观察治疗后出院或转院继续康复治疗13例因病情发展迅速，于急诊室抢救无效，脑疝死亡，病死率27%。3讨论
31院前急救院前急救是颅脑损伤救治的第一环节。在事故现场后需迅速判断伤情，判断原发性损伤程度并详细检查、严密观察病情变化，动态分析病情演变，预测病情发展趋势［1］。并进行紧急处理，如清除呼吸道异物、气管插管、心肺复苏、包扎止血、临时固定骨折、输液抗休克及脱水剂等，躁动患者可使用镇静剂，不预防性使用甘露醇与过度换气，除非有脑疝指征。将伤员脱离危险场所后，保持呼吸道通畅是急救过程中所采取的首要措施，对促进恢复和预后有重要作用。对头皮裂伤的处理：头皮血管丰富，且血管被致密纤维所间隔，头皮裂伤时血管不能自行收缩而出血较多，所以必先行早期的伤口处理及暂时性止血措施，尤其是局部有活动性出血处要包扎得当，敷料压迫止血，可防止严重的出血性休克，利于后期治疗［2］。对伤口内较大的异物，一般暂不作处理，待准备充分后再取出，以防止大出血。对开放性脑伤，外露的脑组织应予以保护。这些工作为院内抢救赢得了机会，是病死率较低原因之一。
32院内急救患者进入急诊科后进行紧急处理：(1)通过生命体征的监测对伤情进行初步评估。观察有无意识及昏迷深浅、瞳孔大小监测血压、脉搏，观看面色、呼吸节律，伤口位置，详查四肢活动度、腹部情况了解患者的呼吸循环功能，初步快速判断出病情的紧急与危重程度。尽量明确存在并须优先处理的问题，然后按各部位伤情轻重缓急安排先后抢救顺序。(2)优先解决影响患者生命的紧急问题，解除呼吸道梗阻，保证充分通气、换气，充分供氧，以防出现呼吸、循环障碍，并作好呼吸道管理，必要时气管插管行呼吸机辅助呼吸。对呼吸循环功能不稳定者首先遵循“ABCD”原则进行心肺复苏等抢救。(3)迅速建立输液通路，进行液体复苏。(4)请相关科室会诊并通知手术室或ICU作好准备。对出现小脑幕切迹疝单侧瞳孔散大患者：快速静脉滴注甘露醇250 ml加地塞米松40 mg,静脉注射 备皮、导尿、备血GCS≥6分或瞳孔散大回缩行急诊头颅CT若瞳孔无回缩或对侧瞳孔也趋散大，应立即送手术室开颅清除血肿术后CT检查(术前未做CT或术中脑膨出颅压较高者)，入ICU监护，予以亚低温等综合治疗。对脑疝双侧瞳孔散大患者(43例)，采取以下措施：紧急气管插管、吸痰、给氧、过度换气(接呼吸机)快速静脉滴注甘露醇250 ml加地塞米松60 mg，瞳孔无回缩，双瞳孔散大已超过30 min，呼吸循环功能不稳定者，则在抢救室抢救，不再入手术室开颅手术。
33CT扫描时机的掌握对生命体征稳定、瞳孔等大患者，无论意识清醒还是昏迷均应进行常规急诊头颅CT(或MRI) 检查、相关部位X线检查等，再决定处理方案。已出现脑疝患者CT扫描时机要酌情掌握单侧瞳孔散大在使用脱水剂的同时可做CT检查，若对侧亦渐散大或已双侧散大应紧急钻孔减压、开颅手术，术后再查CT，不应强调确诊“证据”而延误抢救最佳时机。双侧瞳孔散大钻孔后一侧瞳孔回缩，肯定有手术价值，钻孔后双侧瞳孔无回缩，但呼吸循环尚稳定患者亦主张开颅手术，对钻孔后双无瞳孔回缩、无呼吸、血压不稳的患者不再开颅手术，以减少不必要的医疗费用。本组病死率较低，与院前接诊半径小、到达现场及时、急救方法正确、院内专科处置程序合理有关。
34脱水剂的应用按Langfitt的压力/容积关系曲线原理［3］，即使颅内容物的少量减少，也可迅速缓解颅高压危象。出现瞳孔散大等脑疝症状时，首先应用甘露醇降低颅压，能为抢救生命赢得宝贵时间。但值得注意的是现场发现瞳孔散大，不完全是颅高压所致，呼吸道不畅缺氧也常是其重要原因之一，误用脱水剂会使休克加重。 因此，对病情处于演变过程中者不可盲目使用脱水剂，否则易掩盖颅内血肿症状，加重颅内出血，可用止血剂防止颅内出血，应用激素保护细胞膜，预防脑水肿，一旦确诊颅内压增高，脑疝形成可给甘露醇治疗，配合速尿效果更佳，因为速尿具有利尿脱水，减少脑脊液分泌，降颅压作用。本人赞同院前慎用甘露醇的观点［4］。
35最佳时机的选择颅伤后１ h内是抢救伤员的最佳时机，及所谓的“黄金1 h”。若在伤后5 min内实施救命措施，伤后30 min内给予医疗急救，则可挽救18%~25%患者的生命或避免致残。据统计，因创伤而死亡的伤员50%死于创伤现场，30%死于创伤早期，20%死于创伤后期并发症［5］。因此，早期准确地诊断和及时有效地治疗是颅脑损伤抢救成功的关键所在，重型颅脑损伤的患者伤后1 h内接受救治，可以明显降低病死率，随着接受治疗时间的延长，病死率逐渐增高。
36低血压和低氧血症的防治重型颅脑损伤的患者常伴有低血压和低氧血症,持续低氧血症加重脑损害,形成恶性循环;低血压和颅脑损伤后引起颅内高压导致低灌注压,脑血流下降,产生继发性脑缺血的危险;因此低氧血症和低血压是导致脑组织继发性脑损害的重要因素［6］。应当高度重视低血压和低氧血的防治：(1)快速建立静脉通道，早期扩容(2)迅速处理合并伤，控制活动性出血(3)合理使用利尿剂，适当限制其早期使用(4)应保持呼吸道通畅，给氧，有呼吸道梗阻或分泌物较多时，及早气管插管或切开，如有呼吸频率和幅度不足，不能维持有效供氧时，则应用呼吸机辅助呼吸。
37创伤急救模式的探讨目前，成立院前急救组，开通急诊科-CT室-手术科室-ICU生命绿色通道，由经培训的专职急救医师救治，创伤急救医师仅仅掌握手术急救是不够的，必须全面掌握危重病的急救知识和急救措施，形成专业化救治创伤患者的整体模式，医护人员把创伤作为自己的专业，专门从事创伤患者的监护和救治。这种模式强调了创伤救治的每一个环节。注重了创伤救治的系统性和整体性，缩短了创伤救治的时间，提高了救治效果。尤其是显著降低创伤患者的死亡率和并发症发生率。这种创伤急救模式须进一步完善，院前创伤急救还相对较少，但是要发展壮大，还需要改变创伤救治的观念和得到行政领导部门的大力支持。参 考 文 献
［1］ 谭翱.重型颅脑损伤的治疗进展.中国危重病急救医学,2006,18(5)：317-319.
［2］ 黄素梅,沈琳.清开灵联用甘露醇治疗急性脑出血的临床观察.中国中西医结合急救杂志,2007,14（1）：42.
［3］ 忠诚.神经外科学.第2版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:59-61.
［4］ 江基尧,朱诚.颅脑创伤临床救治指南.上海:第二军医大学出版社,2002:4-5.
［5］ 张浚，赖连枪，林源泉,等.重型颅脑损伤后救治时间对患者预后的影响.现代疾病杂志，2002,6(2):166-168.
［6］ 朱曦,王振宇,谢京城. 重型脑损伤后脑氧代谢的变化及意义. 中国危重病急救医学,2006,18（5）：285-289.
（收稿日期：2010-09-14）
（本文编辑：郎威）
Approach of medium or severe brain injury in emergency treatmentCHEN Feng,YE Dan.Beijing Aerospace General Hospital,Beijing 100067,China【Abstract】ObjectiveTo summarize the characteristic and experience of medium or severe brain injury in emergency treatment.MethodsRetrospective analyzed clinical datas of 480 cases with medium or severe brain injury in emergency room.ResultsTo treat respect respectively according to different characteristic of every person,to select perfect and prompt treatment perscription, case fatality ratio cut down obviously.ConclusionTo enhance pre-hospital care, open green tunnel, adopt effective measure and technology in emergency treatment,which is the important factor to elevate salvage success ratio and cure ratio of medium or severe brain injury patients.【Key words】Emergency treatment;Brain injury近年来，随着交通及其他事故的日益增多，颅脑损伤的发生率亦不断增多，及时做好早期诊断并进行有效的处理也越来越受到人们的重视，特别是对我们急诊急救工作者，如诊治得当，可减少致残，挽救患者生命，近1年来经笔者所在医院急诊科救治各种颅脑外伤为主的病例480例，现就其中一些救治体会与大家共同探讨。1资料与方法
11一般资料患者480例，男285例，女195例，年龄5~81岁。其中儿童87例，老年人145例。受伤原因：交通伤242例，击打伤105例， 高处坠跌55例，落物砸伤35，其他43例。其中笔者所在医院院前急救出诊85例。
12损伤类型经头颅CT诊断并按格拉斯哥昏迷评分(GCS)，以入院时GCS 9~12分为中型(378例)≤8分为重型(102例)。闭合性颅脑损伤338例，开放性颅脑损伤142例。
13主要临床表现中型颅脑损伤主要表现为头痛、呕吐等症状重型颅脑损伤则主要表现为意识障碍。出现脑疝者共127例，其中一侧瞳孔散大者84例，双侧瞳孔散大者43例。2结果入院后急诊救治，1小时内即行开颅减压与有关专科联合手术共182例，术后伤员均转入有关专科或ICU继续抢救暂无手术指征直接收入院治疗232例53例留急诊科观察治疗后出院或转院继续康复治疗13例因病情发展迅速，于急诊室抢救无效，脑疝死亡，病死率27%。3讨论
31院前急救院前急救是颅脑损伤救治的第一环节。在事故现场后需迅速判断伤情，判断原发性损伤程度并详细检查、严密观察病情变化，动态分析病情演变，预测病情发展趋势［1］。并进行紧急处理，如清除呼吸道异物、气管插管、心肺复苏、包扎止血、临时固定骨折、输液抗休克及脱水剂等，躁动患者可使用镇静剂，不预防性使用甘露醇与过度换气，除非有脑疝指征。将伤员脱离危险场所后，保持呼吸道通畅是急救过程中所采取的首要措施，对促进恢复和预后有重要作用。对头皮裂伤的处理：头皮血管丰富，且血管被致密纤维所间隔，头皮裂伤时血管不能自行收缩而出血较多，所以必先行早期的伤口处理及暂时性止血措施，尤其是局部有活动性出血处要包扎得当，敷料压迫止血，可防止严重的出血性休克，利于后期治疗［2］。对伤口内较大的异物，一般暂不作处理，待准备充分后再取出，以防止大出血。对开放性脑伤，外露的脑组织应予以保护。这些工作为院内抢救赢得了机会，是病死率较低原因之一。
32院内急救患者进入急诊科后进行紧急处理：(1)通过生命体征的监测对伤情进行初步评估。观察有无意识及昏迷深浅、瞳孔大小监测血压、脉搏，观看面色、呼吸节律，伤口位置，详查四肢活动度、腹部情况了解患者的呼吸循环功能，初步快速判断出病情的紧急与危重程度。尽量明确存在并须优先处理的问题，然后按各部位伤情轻重缓急安排先后抢救顺序。(2)优先解决影响患者生命的紧急问题，解除呼吸道梗阻，保证充分通气、换气，充分供氧，以防出现呼吸、循环障碍，并作好呼吸道管理，必要时气管插管行呼吸机辅助呼吸。对呼吸循环功能不稳定者首先遵循“ABCD”原则进行心肺复苏等抢救。(3)迅速建立输液通路，进行液体复苏。(4)请相关科室会诊并通知手术室或ICU作好准备。对出现小脑幕切迹疝单侧瞳孔散大患者：快速静脉滴注甘露醇250 ml加地塞米松40 mg,静脉注射 备皮、导尿、备血GCS≥6分或瞳孔散大回缩行急诊头颅CT若瞳孔无回缩或对侧瞳孔也趋散大，应立即送手术室开颅清除血肿术后CT检查(术前未做CT或术中脑膨出颅压较高者)，入ICU监护，予以亚低温等综合治疗。对脑疝双侧瞳孔散大患者(43例)，采取以下措施：紧急气管插管、吸痰、给氧、过度换气(接呼吸机)快速静脉滴注甘露醇250 ml加地塞米松60 mg，瞳孔无回缩，双瞳孔散大已超过30 min，呼吸循环功能不稳定者，则在抢救室抢救，不再入手术室开颅手术。
33CT扫描时机的掌握对生命体征稳定、瞳孔等大患者，无论意识清醒还是昏迷均应进行常规急诊头颅CT(或MRI) 检查、相关部位X线检查等，再决定处理方案。已出现脑疝患者CT扫描时机要酌情掌握单侧瞳孔散大在使用脱水剂的同时可做CT检查，若对侧亦渐散大或已双侧散大应紧急钻孔减压、开颅手术，术后再查CT，不应强调确诊“证据”而延误抢救最佳时机。双侧瞳孔散大钻孔后一侧瞳孔回缩，肯定有手术价值，钻孔后双侧瞳孔无回缩，但呼吸循环尚稳定患者亦主张开颅手术，对钻孔后双无瞳孔回缩、无呼吸、血压不稳的患者不再开颅手术，以减少不必要的医疗费用。本组病死率较低，与院前接诊半径小、到达现场及时、急救方法正确、院内专科处置程序合理有关。
34脱水剂的应用按Langfitt的压力/容积关系曲线原理［3］，即使颅内容物的少量减少，也可迅速缓解颅高压危象。出现瞳孔散大等脑疝症状时，首先应用甘露醇降低颅压，能为抢救生命赢得宝贵时间。但值得注意的是现场发现瞳孔散大，不完全是颅高压所致，呼吸道不畅缺氧也常是其重要原因之一，误用脱水剂会使休克加重。 因此，对病情处于演变过程中者不可盲目使用脱水剂，否则易掩盖颅内血肿症状，加重颅内出血，可用止血剂防止颅内出血，应用激素保护细胞膜，预防脑水肿，一旦确诊颅内压增高，脑疝形成可给甘露醇治疗，配合速尿效果更佳，因为速尿具有利尿脱水，减少脑脊液分泌，降颅压作用。本人赞同院前慎用甘露醇的观点［4］。
35最佳时机的选择颅伤后１ h内是抢救伤员的最佳时机，及所谓的“黄金1 h”。若在伤后5 min内实施救命措施，伤后30 min内给予医疗急救，则可挽救18%~25%患者的生命或避免致残。据统计，因创伤而死亡的伤员50%死于创伤现场，30%死于创伤早期，20%死于创伤后期并发症［5］。因此，早期准确地诊断和及时有效地治疗是颅脑损伤抢救成功的关键所在，重型颅脑损伤的患者伤后1 h内接受救治，可以明显降低病死率，随着接受治疗时间的延长，病死率逐渐增高。
36低血压和低氧血症的防治重型颅脑损伤的患者常伴有低血压和低氧血症,持续低氧血症加重脑损害,形成恶性循环;低血压和颅脑损伤后引起颅内高压导致低灌注压,脑血流下降,产生继发性脑缺血的危险;因此低氧血症和低血压是导致脑组织继发性脑损害的重要因素［6］。应当高度重视低血压和低氧血的防治：(1)快速建立静脉通道，早期扩容(2)迅速处理合并伤，控制活动性出血(3)合理使用利尿剂，适当限制其早期使用(4)应保持呼吸道通畅，给氧，有呼吸道梗阻或分泌物较多时，及早气管插管或切开，如有呼吸频率和幅度不足，不能维持有效供氧时，则应用呼吸机辅助呼吸。
37创伤急救模式的探讨目前，成立院前急救组，开通急诊科-CT室-手术科室-ICU生命绿色通道，由经培训的专职急救医师救治，创伤急救医师仅仅掌握手术急救是不够的，必须全面掌握危重病的急救知识和急救措施，形成专业化救治创伤患者的整体模式，医护人员把创伤作为自己的专业，专门从事创伤患者的监护和救治。这种模式强调了创伤救治的每一个环节。注重了创伤救治的系统性和整体性，缩短了创伤救治的时间，提高了救治效果。尤其是显著降低创伤患者的死亡率和并发症发生率。这种创伤急救模式须进一步完善，院前创伤急救还相对较少，但是要发展壮大，还需要改变创伤救治的观念和得到行政领导部门的大力支持。参 考 文 献
［1］ 谭翱.重型颅脑损伤的治疗进展.中国危重病急救医学,2006,18(5)：317-319.
［2］ 黄素梅,沈琳.清开灵联用甘露醇治疗急性脑出血的临床观察.中国中西医结合急救杂志,2007,14（1）：42.
［3］ 忠诚.神经外科学.第2版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:59-61.
［4］ 江基尧,朱诚.颅脑创伤临床救治指南.上海:第二军医大学出版社,2002:4-5.
［5］ 张浚，赖连枪，林源泉,等.重型颅脑损伤后救治时间对患者预后的影响.现代疾病杂志，2002,6(2):166-168.
［6］ 朱曦,王振宇,谢京城. 重型脑损伤后脑氧代谢的变化及意义. 中国危重病急救医学,2006,18（5）：285-289.
（收稿日期：2010-09-14）
（本文编辑：郎威）