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【摘要】泄泻是排便次数增多，粪便稀溏，甚至瀉如水样的中医病证。而久泻则是长期出现间歇性泄泻症状。叶松教授认为久泻基本病机为脾胃受损，脾为湿困，致使肠道功能失司，根据现代人社会环境特点，久泻之肝脾不调证多见，运用“调肝理脾”法可以取得较好的临床疗效。
【关键词】久泻;调肝理脾;肝脾不调;叶松
【中图分类号】R256.3 【文献标识码】A 【DOI】
1 病因病机
泄泻病多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致，以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主要症状的病证。久泻则是由于长期脾虚湿盛，使泄泻呈间歇性或持续性发作，病程较长，相当于西医的腹泻型肠易激综合征、慢性肠炎、胃肠功能紊乱等疾病。叶松教授从事临床脾胃病诊治三十余年，认为久泻的根本特点在于脾虚，而脾虚多责之于肝。《素问·宝命全形论》中记载：“土得木而达。”[1]清代吴谦在《名医方论》亦云：“盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁。阴血少，则肝不滋而枯。”[2]指出肝脾生理之间的关系，即肝脾之间功能作用是相辅相成的;张仲景在《金匮要略》中提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”[3]的著名论断，说明了肝脾之间的病理关系，即肝病传脾，肝病则应肝脾同治。在病机上，肝主疏泄，调整气机疏通畅达，脾主运化，转输、吸收饮食水谷，肝脏疏泄不畅可致脾脏转运受限，脾胃升降失常，小肠无法泌别清浊，水谷未经分清别浊就混合而下，发为泄泻。叶教授认为现代人多因工作生活节奏快，精神压力增大，以及一些不良生活习惯，常使肝气不畅，疏泄不通，脾失运化，泄泻始发;长此以往，土壅木郁，发为久泻。临证多以肝脾不和证多见。现代医学研究也证明，各种精神因素可以干扰高级神经的正常活动，造成脑——肠轴紊乱，引起内脏感觉过敏，进而引起胃肠道功能的紊乱[4]。
2 治疗原则
叶教授认为治疗肝脾不和之久泻时，法当调肝理脾。调肝之法，一是调畅气机。肝主疏泄，喜条达恶抑郁，临证常见因生活工作压力、情志不畅致使肝郁气滞，甚则郁而化火，致使久泻反复，每因情绪反常复发，可使用柴胡疏肝散、越鞠丸、金铃子散、逍遥散等方加减化裁，常用药柴胡、香附疏肝解郁，伍芍药则柔肝敛阴，陈皮、枳壳理气行滞，川楝子疏肝泄热，栀子清泻肝火等;二是调养肝阴。肝主藏血，协调肝之阴阳，临证常见久泻伴睡眠欠佳、失眠的患者，原因多为工作劳累、夜间加班以及生活娱乐不规律等不良现代生活习惯，致使阴常不足，耗伤肝阴，心肝火旺，而脾胃运化受阻，水谷混杂而下。久而久之则阴血不足，反致睡眠更差，难以入睡，情绪不宁，恶性循环。可使用酸枣仁汤、一贯煎等方加减化裁，常用药酸枣仁、柏子仁、茯神宁心安神，黄连、栀子清心肝之火，生地黄、枸杞、当归滋阴养血，沙参、麦冬滋肺胃之阴，意为佐金平木等;调肝之法除了用药之外，还应与患者宣教。肝，在志为怒，为“将军之官，谋虑出焉”，所以嘱患者应改变不良生活习惯，注意劳逸结合，避免过度劳累伤神，适时调整情绪，必要时可进行心理疏导等方法。
理脾之法，一是健脾燥湿。脾喜燥恶湿，久泻根本特点在于水谷未经分清别浊就混杂而下，水反为湿，谷反为滞，致使泄泻。临证常见大便次数增多，呈稀糊状，水分较多，可使用参苓白术散、小半夏汤、痛泻要方等方加减化裁，常用茯苓、白术健脾渗湿，扁豆、薏苡仁健脾渗湿，半夏、陈皮理气燥湿等;二是醒脾运脾。脾主运化功能失调，或为湿困，或为木侮，除了祛除湿邪、调理肝木，还应激发脾之功能，《类经》云：“天以五气食人者……香气入脾”[5]，所以应当使用芳香发散之物醒脾运脾，常用藿香、佩兰醒脾化湿，香附疏肝理气兼醒脾之功，防风升举脾之清阳等;理脾之法除用药以外，同样需要跟患者宣教。饮食应规律，以清淡为主，避免肥甘厚腻、生冷硬辣刺激之品。
3 医案举隅
患者，女，43岁，教师，2021年02月25日初诊。主诉：大便次数增多3年。现病史：患者诉近3年以来，每日解大便4-5次，大便不成形，呈散状，量少，无腹胀腹痛，无血便、黑便，无黏液、不消化食物等，工作时常自觉精神欠佳、身体乏力，纳食尚可，时有口干口苦，睡眠欠佳，多梦易醒，小便尚可，舌质红，苔薄黄，脉细。胃镜结果示：浅表性胃炎;肠镜结果正常。大便常规、腹部CT基本正常。既往无特殊病史。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：久泻（肝脾不和证）。治法：调肝理脾，涩肠止泻。处方：痛泻药方加减。处方：炒白术10g，炒陈皮10g，赤芍20g，炒白芍20g，防风10g，木香10g，黄连6g，藿香10g，佩兰10g，煨诃子10g，芡实10g，石榴皮10g，五倍子10g，乌梅10g。水煎服，7剂，每日1剂，分早晚2次温服。嘱其劳逸结合，注意休息。
2021年03月04日二诊：诉大便减少至每日3-4次，基本成形，仍时有乏力、精神欠佳，无口干口苦，睡眠欠佳，多梦易醒，舌质红，苔薄白，脉细。处方：中药上方去乌梅，加酸枣仁15g，柏子仁15g，黄芪20g。14剂，煎服法如前。仍嘱其劳逸结合，注意休息。
2021年03月17日三诊：诉大便每日2-3次，基本成形，乏力、精神欠佳状态明显好转，睡眠情况有所好转，无口干口苦，舌质红，苔薄白，脉细。处方：中药守上方7剂，煎服法同前。
2021年04月08日四诊：诉大便每日1-2次，基本成形，偶有工作劳累时大便次数增加至3次，无明显乏力、精神疲乏等症状，睡眠现较稳定，无口干口苦，舌质红，苔薄白，脉细。嘱其注意休息，避免过度劳累，必要时复诊。
按语：此患者主因长时间大便次数增多前来就诊。结合检查结果，基本排除消化系统器质性疾病，符合中医久泻病的诊断。叶教授就诊时询问患者职业为教师，工作繁忙，言语谈吐较为焦虑，四诊合参，认为此患者为久泻之肝脾不和证。根据症状，叶教授认为患者长期劳累，肝气不畅，木壅土郁，脾失运化，水谷混杂而下，发为泄泻。而患者大便未呈稀糊状或水样泻，可知湿邪未盛，用药不宜过分渗湿止泻;纳食尚可，精神欠佳、乏力，一方面是脾运化失常，另一方面则是脾不升清，头目、四肢失于濡养;时有口干口苦，多梦易醒，此为肝郁气滞，疏泄失常，脾不散精，发为口干口苦。肝失调达，情志未舒，肝阴不足则多梦易醒，舌脉从证。法当调肝理脾，涩肠止泻。处方为痛泻要方加减。本方出自《丹溪心法》，主治肝郁脾虚之痛泻，此患者无痛泻症状，取其调肝理脾、祛湿止泻之功。方中白术健脾燥湿，白芍柔肝收敛，陈皮理气燥湿，三药炒制后增收涩入脾之功，防风具升散之性，合白芍疏肝解郁，伍白术健脾升清;赤芍入肝经血分，防血分之郁热;藿香、佩兰芳香醒脾，鼓舞脾之功能，兼化湿之效;木香健脾理气，黄连清热燥湿，乌梅性味酸涩，收敛止泻，伍诃子、芡实、石榴皮、五倍子涩肠止泻，诸药合用，共奏“调肝理脾，涩肠止泻”之功。二诊：患者按时复诊，大便次数已经减少，粪质也成形，处方去性味过于酸涩的乌梅，针对乏力、精神欠佳，睡眠差等症状，予黄芪健脾益气、升举脾阳，酸枣仁、柏子仁滋补肝阴，宁心安神。患者诉因工作原因，无法按时每周复诊，遂予14剂。三诊：大便次数已经减少至2-3次，基本成形，诸症基本缓解，守上方7剂巩固疗效。四诊时患者大便已经基本正常，每日1-2次，偶有劳累之时次数增加，余无不适。叶教授认为此时肝脾调和，肝气得舒，脾气得升，泄泻遂止，用药中病即止。遂未予处方，嘱其调养身心，注意休息。
4 总结
叶松教授在治疗久泻之肝脾不和证的过程中，善于将调肝与理脾之法结合，现代人生活工作模式易使肝气不畅，肝阴受损，故调肝应以调畅肝气与调养肝阴为主。而久泻的本质责之脾失运化，湿邪内滞，故理脾应以健脾燥湿与醒脾运脾为主。临证也常配伍涩肠止泻之药如乌梅、五倍子、石榴皮、芡实、诃子、赤石脂等，根据情况随症加减。
参考文献：
[1]王冰等唐.黄帝内经素问[M].人民卫生出版社，1956：142.
[2]吴谦等清.名医方论[M].中国医药科技出版社，2012：59.
[3]张仲景等汉.金匮要略[M].人民卫生出版社，2005：03.
[4]刘佳.张洪义治疗慢性泄泻经验[J].辽宁中医杂志，2008（02）：178.
[5]张景岳等明.类经[M].中国医药科技出版社，2011：169.
作者简介：
程定阳（1997-），男，汉族，湖北黄冈市人，学生，硕士在读，单位：湖北中医药大学，研究方向：中医药防治脾胃病。
【关键词】久泻;调肝理脾;肝脾不调;叶松
【中图分类号】R256.3 【文献标识码】A 【DOI】
1 病因病机
泄泻病多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致，以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主要症状的病证。久泻则是由于长期脾虚湿盛，使泄泻呈间歇性或持续性发作，病程较长，相当于西医的腹泻型肠易激综合征、慢性肠炎、胃肠功能紊乱等疾病。叶松教授从事临床脾胃病诊治三十余年，认为久泻的根本特点在于脾虚，而脾虚多责之于肝。《素问·宝命全形论》中记载：“土得木而达。”[1]清代吴谦在《名医方论》亦云：“盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁。阴血少，则肝不滋而枯。”[2]指出肝脾生理之间的关系，即肝脾之间功能作用是相辅相成的;张仲景在《金匮要略》中提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”[3]的著名论断，说明了肝脾之间的病理关系，即肝病传脾，肝病则应肝脾同治。在病机上，肝主疏泄，调整气机疏通畅达，脾主运化，转输、吸收饮食水谷，肝脏疏泄不畅可致脾脏转运受限，脾胃升降失常，小肠无法泌别清浊，水谷未经分清别浊就混合而下，发为泄泻。叶教授认为现代人多因工作生活节奏快，精神压力增大，以及一些不良生活习惯，常使肝气不畅，疏泄不通，脾失运化，泄泻始发;长此以往，土壅木郁，发为久泻。临证多以肝脾不和证多见。现代医学研究也证明，各种精神因素可以干扰高级神经的正常活动，造成脑——肠轴紊乱，引起内脏感觉过敏，进而引起胃肠道功能的紊乱[4]。
2 治疗原则
叶教授认为治疗肝脾不和之久泻时，法当调肝理脾。调肝之法，一是调畅气机。肝主疏泄，喜条达恶抑郁，临证常见因生活工作压力、情志不畅致使肝郁气滞，甚则郁而化火，致使久泻反复，每因情绪反常复发，可使用柴胡疏肝散、越鞠丸、金铃子散、逍遥散等方加减化裁，常用药柴胡、香附疏肝解郁，伍芍药则柔肝敛阴，陈皮、枳壳理气行滞，川楝子疏肝泄热，栀子清泻肝火等;二是调养肝阴。肝主藏血，协调肝之阴阳，临证常见久泻伴睡眠欠佳、失眠的患者，原因多为工作劳累、夜间加班以及生活娱乐不规律等不良现代生活习惯，致使阴常不足，耗伤肝阴，心肝火旺，而脾胃运化受阻，水谷混杂而下。久而久之则阴血不足，反致睡眠更差，难以入睡，情绪不宁，恶性循环。可使用酸枣仁汤、一贯煎等方加减化裁，常用药酸枣仁、柏子仁、茯神宁心安神，黄连、栀子清心肝之火，生地黄、枸杞、当归滋阴养血，沙参、麦冬滋肺胃之阴，意为佐金平木等;调肝之法除了用药之外，还应与患者宣教。肝，在志为怒，为“将军之官，谋虑出焉”，所以嘱患者应改变不良生活习惯，注意劳逸结合，避免过度劳累伤神，适时调整情绪，必要时可进行心理疏导等方法。
理脾之法，一是健脾燥湿。脾喜燥恶湿，久泻根本特点在于水谷未经分清别浊就混杂而下，水反为湿，谷反为滞，致使泄泻。临证常见大便次数增多，呈稀糊状，水分较多，可使用参苓白术散、小半夏汤、痛泻要方等方加减化裁，常用茯苓、白术健脾渗湿，扁豆、薏苡仁健脾渗湿，半夏、陈皮理气燥湿等;二是醒脾运脾。脾主运化功能失调，或为湿困，或为木侮，除了祛除湿邪、调理肝木，还应激发脾之功能，《类经》云：“天以五气食人者……香气入脾”[5]，所以应当使用芳香发散之物醒脾运脾，常用藿香、佩兰醒脾化湿，香附疏肝理气兼醒脾之功，防风升举脾之清阳等;理脾之法除用药以外，同样需要跟患者宣教。饮食应规律，以清淡为主，避免肥甘厚腻、生冷硬辣刺激之品。
3 医案举隅
患者，女，43岁，教师，2021年02月25日初诊。主诉：大便次数增多3年。现病史：患者诉近3年以来，每日解大便4-5次，大便不成形，呈散状，量少，无腹胀腹痛，无血便、黑便，无黏液、不消化食物等，工作时常自觉精神欠佳、身体乏力，纳食尚可，时有口干口苦，睡眠欠佳，多梦易醒，小便尚可，舌质红，苔薄黄，脉细。胃镜结果示：浅表性胃炎;肠镜结果正常。大便常规、腹部CT基本正常。既往无特殊病史。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：久泻（肝脾不和证）。治法：调肝理脾，涩肠止泻。处方：痛泻药方加减。处方：炒白术10g，炒陈皮10g，赤芍20g，炒白芍20g，防风10g，木香10g，黄连6g，藿香10g，佩兰10g，煨诃子10g，芡实10g，石榴皮10g，五倍子10g，乌梅10g。水煎服，7剂，每日1剂，分早晚2次温服。嘱其劳逸结合，注意休息。
2021年03月04日二诊：诉大便减少至每日3-4次，基本成形，仍时有乏力、精神欠佳，无口干口苦，睡眠欠佳，多梦易醒，舌质红，苔薄白，脉细。处方：中药上方去乌梅，加酸枣仁15g，柏子仁15g，黄芪20g。14剂，煎服法如前。仍嘱其劳逸结合，注意休息。
2021年03月17日三诊：诉大便每日2-3次，基本成形，乏力、精神欠佳状态明显好转，睡眠情况有所好转，无口干口苦，舌质红，苔薄白，脉细。处方：中药守上方7剂，煎服法同前。
2021年04月08日四诊：诉大便每日1-2次，基本成形，偶有工作劳累时大便次数增加至3次，无明显乏力、精神疲乏等症状，睡眠现较稳定，无口干口苦，舌质红，苔薄白，脉细。嘱其注意休息，避免过度劳累，必要时复诊。
按语：此患者主因长时间大便次数增多前来就诊。结合检查结果，基本排除消化系统器质性疾病，符合中医久泻病的诊断。叶教授就诊时询问患者职业为教师，工作繁忙，言语谈吐较为焦虑，四诊合参，认为此患者为久泻之肝脾不和证。根据症状，叶教授认为患者长期劳累，肝气不畅，木壅土郁，脾失运化，水谷混杂而下，发为泄泻。而患者大便未呈稀糊状或水样泻，可知湿邪未盛，用药不宜过分渗湿止泻;纳食尚可，精神欠佳、乏力，一方面是脾运化失常，另一方面则是脾不升清，头目、四肢失于濡养;时有口干口苦，多梦易醒，此为肝郁气滞，疏泄失常，脾不散精，发为口干口苦。肝失调达，情志未舒，肝阴不足则多梦易醒，舌脉从证。法当调肝理脾，涩肠止泻。处方为痛泻要方加减。本方出自《丹溪心法》，主治肝郁脾虚之痛泻，此患者无痛泻症状，取其调肝理脾、祛湿止泻之功。方中白术健脾燥湿，白芍柔肝收敛，陈皮理气燥湿，三药炒制后增收涩入脾之功，防风具升散之性，合白芍疏肝解郁，伍白术健脾升清;赤芍入肝经血分，防血分之郁热;藿香、佩兰芳香醒脾，鼓舞脾之功能，兼化湿之效;木香健脾理气，黄连清热燥湿，乌梅性味酸涩，收敛止泻，伍诃子、芡实、石榴皮、五倍子涩肠止泻，诸药合用，共奏“调肝理脾，涩肠止泻”之功。二诊：患者按时复诊，大便次数已经减少，粪质也成形，处方去性味过于酸涩的乌梅，针对乏力、精神欠佳，睡眠差等症状，予黄芪健脾益气、升举脾阳，酸枣仁、柏子仁滋补肝阴，宁心安神。患者诉因工作原因，无法按时每周复诊，遂予14剂。三诊：大便次数已经减少至2-3次，基本成形，诸症基本缓解，守上方7剂巩固疗效。四诊时患者大便已经基本正常，每日1-2次，偶有劳累之时次数增加，余无不适。叶教授认为此时肝脾调和，肝气得舒，脾气得升，泄泻遂止，用药中病即止。遂未予处方，嘱其调养身心，注意休息。
4 总结
叶松教授在治疗久泻之肝脾不和证的过程中，善于将调肝与理脾之法结合，现代人生活工作模式易使肝气不畅，肝阴受损，故调肝应以调畅肝气与调养肝阴为主。而久泻的本质责之脾失运化，湿邪内滞，故理脾应以健脾燥湿与醒脾运脾为主。临证也常配伍涩肠止泻之药如乌梅、五倍子、石榴皮、芡实、诃子、赤石脂等，根据情况随症加减。
参考文献：
[1]王冰等唐.黄帝内经素问[M].人民卫生出版社，1956：142.
[2]吴谦等清.名医方论[M].中国医药科技出版社，2012：59.
[3]张仲景等汉.金匮要略[M].人民卫生出版社，2005：03.
[4]刘佳.张洪义治疗慢性泄泻经验[J].辽宁中医杂志，2008（02）：178.
[5]张景岳等明.类经[M].中国医药科技出版社，2011：169.
作者简介：
程定阳（1997-），男，汉族，湖北黄冈市人，学生，硕士在读，单位：湖北中医药大学，研究方向：中医药防治脾胃病。