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【摘 要】 类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一个累及周围关节为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病[1]。其特征性的症状为对称性，多个周围关节的慢性炎症病变。临床表现为受累的关节疼痛、肿胀、功能下降、结构破坏，病变呈持续、反复发作的过程。西医认为本病的原因不明，发病机制尚不十分清楚。因此目前临床上缺乏根治及有效预防本病的有效措施。狭义的三部六病，是说“病位不出三部，病性不越六病”。是刘老对《伤寒论》立纲、归类、正误、补缺后所形成的辨证论治体系，在临床表现为病位在表、中、里三部。病性表现为每部上的阴阳二性、所形成的六病证，及其每部上的寒、热、虚、实混杂形成的部证，还有每部上的寒、热、虚、实单证。
【关键词】 三部六病 西医 类风湿性关节炎
笔者采用三部六病和西医两者相结合治疗RA，几乎没有碰到过无效的病例，而且目前还没有发现有副作用和不良反应。
一、在缓解症状方面
西医和三部六病的辨证相结合。西医的选药：NSAID具有镇痛消肿作用，是改善关节炎症状的常用药。目前有丙酸类、乙酸类、昔康类、吡唑酮类、昔布类等药物可供选用。一般只选用一种，至少服用2周方能判断其疗效，效果不明显者可改用另一种NSAID。主要的副作用是胃肠道的不适，甚至溃疡、出血、穿孔；因肾排钠作用一过性受抑制而出现浮肿、血压升高等。本类药物协同作用不明显，不宜同时服用两种NSAID，以免不良反应的增加。一般情况下，大多数患者知道哪一类药物对自己有效。在具体的运用中一旦见效就应逐渐减量，直至最后停药。 三部六病的辨证：有两个基础方，葛根汤：辨证指征：各关节的症状以疼痛为主，寒热虚实混杂；解肌汤：各关节疼痛但以肿为主。在临床具体的辨证中采用合证合方，兼证兼药的原则。以发热为主合白虎汤，合并瘀血证者合桃仁承气汤，合并肢体麻木者黄芪桂枝五物汤并下瘀血汤，兼证方面全身畏寒重者加附子。在临床的具体运用中，患者的症状一旦缓解，及时换用整体病的方剂以期改变RA的病情。
二、改变病情方面
西医的选药：本类药包括若干不同的药物，它们除能改善RA患者的症状外，尚且阻止关节结构的破坏，但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。关节结构的破坏在起病后3个月就开始出现，因此早日应用DMARD来控制RA的活动性和防止关节结构的破坏是完全必要的，大多数患者需要至少两种DMARD联合应用方能达到上述的目的[1]。本类药物有多种，笔者在临床中一般选用以下两种：甲氨蝶呤（MTX）和柳氮磺吡啶。其中MTX是目前大家公认治疗RA的首选DMARD，它有修复骨破坏的作用。在笔者治疗的多例RA的患者中用以上两种西药合并中药，还未见有无效的病例。三部六病的辨证：治则“协调整体，突出局部”。以四脉为指引，此类患者都有涩脉，所以处以调心汤以协调整体为基础，复以解肌汤突出局部。笔者认为解肌汤可以理解为表部部证的一个方剂，其方性平和，利于久服，可以治疗表部的一切病症，RA属于表部病的范畴。这样就组成了治疗RA改变病情的方剂“调心解肌汤”。根据三部六病辨证中的定证、定方、定疗程的三定原则。笔者在临床中除非患者局部病或者局部证突出，一般情况下坚持运用“调心解肌汤”一方到底，不中途换方。笔者在临床中合并DMARD应用多例，确实观察到此方能够真正改变RA的病情，彻底消除滑膜炎症，防止其并发症的出现，并且无任何副作用和不良反应，而且能够防治患者长期服用西药所带来各种的副作用和不良反应。
三、典型病例
患者刘某，女，73岁，山东寿光人人。2014年8月5日来诊。患有RA 5 a，全身各个大小关节疼痛多年来呈持续性绵延不断，缓解期不明显，所有关节几乎全部受累，生活不能自理。双手指间近端关节，双手指间近端双手指间近端全部呈梭状变形肿胀。腰背部、颈部、肩部疼痛难忍每天夜间平卧后，翻身困难，晨起后浑身发僵。每天需要服用8片双氯灭痛才能是疼痛稍作缓解。先后用过多种中西药治疗，一直无明显效果。来诊时步履艰难，由两人搀扶来诊。查体：生命征平稳，精神差，痛苦面容，查体配合困难，双手指间近端关节梭状变形，触之疼痛，双腕关节、肘关节、肩关节、踝关节活动均不同程度活动受限，双小腿肌肉萎缩。血常规：WBC：7.8×109/L、Hb：122 g/L、N：0.82、L：0.18；血沉83 mm/h，RF（+）。双手X片：双手指间近端关节关节间隙变窄。诊断：RA。处理：休息，关节制动，避免劳累、情绪波动、寒冷等因数的刺激。药物治疗选用：西药NSAID选用双氯灭痛0.5 g/次，4次/d。DMARD选用MTX和柳氮磺吡啶，MTX每周7.5 mg口服。定期复查血常规。柳氮磺吡啶剂量为2 g/d，由小剂量开始1个月内增加到足量。三部六病用方调心解肌汤。患者连续用药1个月后病情改善不明显，笔者认为患者病症局部病表现占主导，变整体方为葛根汤加味（葛根、麻黄、桂枝、白芍、甘草、羌活、独活、穿山甲、王不留）患者服用7剂后，症状有所缓解，双氯灭痛开始减量为6片/d。见效不更方连续运用4周，患者症状大减。全身症状明显好转双氯灭痛用量锐减为1片/d。这时及时停用局部病方，换用整体协调方调心解肌汤。其间一直坚持服用MTX和柳氮磺吡啶。其后，患者随着服药时间的延长，在2个月时彻底停用双氯灭痛，患者各关节已无明显疼痛症状，只是在变天气时稍有不适，血沉30 mm/h。吩咐患者坚持同时服用DMARD和调心解肌汤，患者不仅关节疼痛症状明显减轻，而且身体状况大为好转。1年后，西药（DMARD）一直未减量，中药减为1付/2 d。随访至今，患者未出现有任何不良反应。而且肿胀的关节将近恢复正常，双小腿肌肉萎缩现象也明显好转，患者反应极其良好。
以上是笔者的临床实践所得，也是笔者对三部六病一点理解，也许是盲人摸象，只窥其一斑；也许是南辕北辙。但是旨在提出思路，与大家共同交流。目前，需要的是广大医务工作者来关注三部六病，三部六病同仁共同来拓展三部六病的临床实践验证。在新的形势下三部六病如何发展，如何紧跟时代的步伐，使更多的患者和同僚了解、接触、理解并能运用掌握三部六病，使三部六病更好的为广大患者服务，使三部六病医学理论能够为医学领域所容纳，成为医学领域的一支奇葩！我想这是我们大家所希望和需要共同努力的！
参考文献
[1]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：885891.
【关键词】 三部六病 西医 类风湿性关节炎
笔者采用三部六病和西医两者相结合治疗RA，几乎没有碰到过无效的病例，而且目前还没有发现有副作用和不良反应。
一、在缓解症状方面
西医和三部六病的辨证相结合。西医的选药：NSAID具有镇痛消肿作用，是改善关节炎症状的常用药。目前有丙酸类、乙酸类、昔康类、吡唑酮类、昔布类等药物可供选用。一般只选用一种，至少服用2周方能判断其疗效，效果不明显者可改用另一种NSAID。主要的副作用是胃肠道的不适，甚至溃疡、出血、穿孔；因肾排钠作用一过性受抑制而出现浮肿、血压升高等。本类药物协同作用不明显，不宜同时服用两种NSAID，以免不良反应的增加。一般情况下，大多数患者知道哪一类药物对自己有效。在具体的运用中一旦见效就应逐渐减量，直至最后停药。 三部六病的辨证：有两个基础方，葛根汤：辨证指征：各关节的症状以疼痛为主，寒热虚实混杂；解肌汤：各关节疼痛但以肿为主。在临床具体的辨证中采用合证合方，兼证兼药的原则。以发热为主合白虎汤，合并瘀血证者合桃仁承气汤，合并肢体麻木者黄芪桂枝五物汤并下瘀血汤，兼证方面全身畏寒重者加附子。在临床的具体运用中，患者的症状一旦缓解，及时换用整体病的方剂以期改变RA的病情。
二、改变病情方面
西医的选药：本类药包括若干不同的药物，它们除能改善RA患者的症状外，尚且阻止关节结构的破坏，但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。关节结构的破坏在起病后3个月就开始出现，因此早日应用DMARD来控制RA的活动性和防止关节结构的破坏是完全必要的，大多数患者需要至少两种DMARD联合应用方能达到上述的目的[1]。本类药物有多种，笔者在临床中一般选用以下两种：甲氨蝶呤（MTX）和柳氮磺吡啶。其中MTX是目前大家公认治疗RA的首选DMARD，它有修复骨破坏的作用。在笔者治疗的多例RA的患者中用以上两种西药合并中药，还未见有无效的病例。三部六病的辨证：治则“协调整体，突出局部”。以四脉为指引，此类患者都有涩脉，所以处以调心汤以协调整体为基础，复以解肌汤突出局部。笔者认为解肌汤可以理解为表部部证的一个方剂，其方性平和，利于久服，可以治疗表部的一切病症，RA属于表部病的范畴。这样就组成了治疗RA改变病情的方剂“调心解肌汤”。根据三部六病辨证中的定证、定方、定疗程的三定原则。笔者在临床中除非患者局部病或者局部证突出，一般情况下坚持运用“调心解肌汤”一方到底，不中途换方。笔者在临床中合并DMARD应用多例，确实观察到此方能够真正改变RA的病情，彻底消除滑膜炎症，防止其并发症的出现，并且无任何副作用和不良反应，而且能够防治患者长期服用西药所带来各种的副作用和不良反应。
三、典型病例
患者刘某，女，73岁，山东寿光人人。2014年8月5日来诊。患有RA 5 a，全身各个大小关节疼痛多年来呈持续性绵延不断，缓解期不明显，所有关节几乎全部受累，生活不能自理。双手指间近端关节，双手指间近端双手指间近端全部呈梭状变形肿胀。腰背部、颈部、肩部疼痛难忍每天夜间平卧后，翻身困难，晨起后浑身发僵。每天需要服用8片双氯灭痛才能是疼痛稍作缓解。先后用过多种中西药治疗，一直无明显效果。来诊时步履艰难，由两人搀扶来诊。查体：生命征平稳，精神差，痛苦面容，查体配合困难，双手指间近端关节梭状变形，触之疼痛，双腕关节、肘关节、肩关节、踝关节活动均不同程度活动受限，双小腿肌肉萎缩。血常规：WBC：7.8×109/L、Hb：122 g/L、N：0.82、L：0.18；血沉83 mm/h，RF（+）。双手X片：双手指间近端关节关节间隙变窄。诊断：RA。处理：休息，关节制动，避免劳累、情绪波动、寒冷等因数的刺激。药物治疗选用：西药NSAID选用双氯灭痛0.5 g/次，4次/d。DMARD选用MTX和柳氮磺吡啶，MTX每周7.5 mg口服。定期复查血常规。柳氮磺吡啶剂量为2 g/d，由小剂量开始1个月内增加到足量。三部六病用方调心解肌汤。患者连续用药1个月后病情改善不明显，笔者认为患者病症局部病表现占主导，变整体方为葛根汤加味（葛根、麻黄、桂枝、白芍、甘草、羌活、独活、穿山甲、王不留）患者服用7剂后，症状有所缓解，双氯灭痛开始减量为6片/d。见效不更方连续运用4周，患者症状大减。全身症状明显好转双氯灭痛用量锐减为1片/d。这时及时停用局部病方，换用整体协调方调心解肌汤。其间一直坚持服用MTX和柳氮磺吡啶。其后，患者随着服药时间的延长，在2个月时彻底停用双氯灭痛，患者各关节已无明显疼痛症状，只是在变天气时稍有不适，血沉30 mm/h。吩咐患者坚持同时服用DMARD和调心解肌汤，患者不仅关节疼痛症状明显减轻，而且身体状况大为好转。1年后，西药（DMARD）一直未减量，中药减为1付/2 d。随访至今，患者未出现有任何不良反应。而且肿胀的关节将近恢复正常，双小腿肌肉萎缩现象也明显好转，患者反应极其良好。
以上是笔者的临床实践所得，也是笔者对三部六病一点理解，也许是盲人摸象，只窥其一斑；也许是南辕北辙。但是旨在提出思路，与大家共同交流。目前，需要的是广大医务工作者来关注三部六病，三部六病同仁共同来拓展三部六病的临床实践验证。在新的形势下三部六病如何发展，如何紧跟时代的步伐，使更多的患者和同僚了解、接触、理解并能运用掌握三部六病，使三部六病更好的为广大患者服务，使三部六病医学理论能够为医学领域所容纳，成为医学领域的一支奇葩！我想这是我们大家所希望和需要共同努力的！
参考文献
[1]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：885891.