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【摘 要】老年病人由于生理机能减退、并存疾病较多，其循环和呼吸系统的代偿能力多有降低，目前常用的腰硬联合阻滞麻醉从药物起效至峰效和体位变动时病人血流动力学的剧烈波动，存在一定的医疗安全问题，对此类病人，应尽可能选用对生理功能干扰小、安全范围大、便于调节、对体位变动影响小的麻醉方法和药物。近来，连续蛛网膜下腔阻滞由于用药灵活、病人血液动力学相对稳定等优点，在临床上的应用越来越广泛。有研究表明，罗哌卡因比布比卡因作为椎管内麻醉用药能获得更为稳定的血流动力学。本试验拟选用罗哌卡因作为椎管内麻醉用药，采取腰硬联合阻滞、连续蛛网膜下腔阻滞单次足量给药和分次给药三种麻醉方式，观察不同麻醉方式和体位改变对老年病人血流动力学的影响，并观察其预后，为此类病人的临床麻醉选择提供参考。
【文章编号】1004-7484（2014）02-0484-01
1 资料与方法
1.1一般资料 拟行下肢手术的病人60例，年龄≥65岁，ASAⅠ～Ⅲ级，无椎管内麻醉禁忌症。手术种类有膝关节或髋关节置换术、股骨骨折内固定术。随机分为腰硬联合阻滞组（Ⅰ组）、连续腰麻单次足量给药组（Ⅱ组）和连续腰麻分次给药组（Ⅲ组），每组20例。麻醉前所有病人均知情同意。
1.2麻醉方法 病人入手术室后建立静脉通路，输复方乳酸钠林格氏液10～12ml·kg -1·h -1 。监测心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、有创动脉血压（IBP），所有病人均取健侧平卧位，均选择L2～3间隙行硬膜外腔穿刺，Ⅰ组穿刺成功后，经27G脊麻针向蛛网膜下腔注入0.5%的罗哌卡因（0.75%罗哌卡因和注射用水按2：1配制）2.0ml，用药后行硬膜外置管，Ⅱ组和Ⅲ组则采用Spinocath导管针（B.Braum公司，G22.Spinal cather and G27.Spinal needle）行蛛网膜下腔穿刺，成功后向头侧置置管2.5～3.0 cm，通过导管向蛛网膜下腔分别注入0.5%罗哌卡因 0.5ml和1.0ml，Ⅲ组首次用药后，间隔3～5min追加0.5ml，直至剂量与前两组相同。需仰卧位的患者保持侧卧位15 min后改为仰卧位。蛛网膜下腔注药速率均为0.1 ml/s。术中平均动脉压（MAP） 低于基础值的30 %或收缩压（ SBP） 低于90mmHg 给予麻黄碱5～10mg 静脉注射，心率（HR） 低于60 次/分给予阿托品0.25～0.5mg 静脉注射。监测血气，红细胞压积低于30%时，根据检测结果，输入适量红细胞悬液及新鲜冰冻血浆。如果手术时间过长需要追加麻醉药物，Ⅰ组经硬膜外导管间断追加0.5%罗哌卡因，每次3ml；Ⅱ和Ⅲ组经Spinocath导管间断追加0.5%罗哌卡因0.5 ml维持麻醉。
1.3 监测项目 （1）记录从首次注入罗哌卡因至麻醉平面满意时的时间（麻醉起效时间）；麻醉平面满意后，用改良Bromage评分法评定下肢运动神经阻滞的程度：无阻滞为0分；不能抬腿而仅能屈膝、踝关节为1分；不能屈膝而能屈踝关节为2分；下肢完全不能动为3分。（2） 麻醉前记录3次病人侧卧位时的HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），取其平均值，记为（T01），蛛网膜下腔给药后1min（T02）、3min（ T03）、5min （T04）病人的HR、SBP、DBP。（3）记录体位变动前（T11）、体位变动后即刻（T12）、体位变动后1min（T13）、3min （T14）时病人的HR、SBP、DBP。（4）记录术中应用麻黄碱、阿托品以及静脉辅助药等药物的例数及麻醉期间出入量。（5）观察三组术毕至下肢运动功能完全恢复的时间，以及麻醉手术期间以及手术后3天患者发生的各种并发症情况
1.4 统计分析 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（ ）表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
60例病人麻醉效果均满意， 均无麻醉后并发症。两组病人的年龄、身高、体重、性别比、手术时间均无统计学差异， 见表1。
所有患者椎管内穿刺、置管顺利，术中麻醉效果满意，CSA分次足量组有2 例因过度紧张，术中给予咪唑安定1mg。麻醉效应和围术期用药情况见表2 。组间痛觉阻滞平面的差异无统计学意义， 而CSA单次足量和分次足量组的阻滞平面高于T10 的患者，比例分别为10%和20%， 明显少于CESA单次脊麻组（55%） ，差异有统计学意义（ P < 0.05） 。 CSA分次足量组Bromage’s 最高分级为1 、2 级和3 级的例数分别为2例（10%）、7例（35 %） 和11 例（55 %） ，与CSA单次足量组的4例、16例和CESA单次脊麻组的2例（10%）、18例（90%），差异有统计学意义（ P < 0.05） 。
3组病人T01时的MAP、HR值比较，差异无统计学意义（P >0. 05）。麻醉后，与T01 比较，，CSA单次足量组和分次足量组MAP虽有下降趋势，但无明显的统计学差异；而CESA单次脊麻组MAP明显降低，差异有统计学意义。体位变动前后，CESA单次脊麻组和CSA单次足量组的MAP均明显降低（P < 0.05）。HR组间及组内比较差异均无统计学意义（ P > 0. 05）。
实验过程中CSA单次足量组和分次足量组分别有2例和1例发生低血压， 而CESA单次足量组有6例发生低血压，需使用麻黄碱纠正，和前两组有明显差异。三组内均为发生呼吸抑制、神经系统并发症等不良反应， CESA单次脊麻组有一例病人术后第2天出现坐起后头痛，未行特殊治疗，2天后自愈，未发生其他并发症。
3 讨论
老年患者循环系统代偿调节能力较差，如果椎管内麻醉局麻药剂量偏大或给药速率偏快，会因突然而广泛的交感神经阻滞引起血液动力学较大的波动，甚至出现顽固的低血压，其中尤以单次脊麻为甚，而连续脊麻通过脊麻导管逐步小量给药，可避免单次脊麻的血液动力学波动。 Myers[2]建立了一个数学模型模拟麻醉药的弥散情况，该模型采用有限元方法，结合人体脊柱三维几何成像评价了脊柱大小、局部麻醉药注射速度和导管方向对局部麻醉药分布的影响。模拟结果显示，蛛网膜下腔横截面腔径与导管直径的比率是影响局部麻醉药分布的重要参数，其值越小分布越均匀。提高注药速度常使分布不均（麻醉药多分布在骶部） ，注射点局部可能相对均匀（临界点浓度较低） 。他们认为局部麻醉药的分布对高速注射时导管的角度非常敏感。本实验中我们均给予相同浓度的轻比重的罗哌卡因，在CSA单次足量给药和分次小剂量给药时，相同剂量下观察到前者的麻醉平面要高于后者，要过也要好于后者，显示药物容量可能是影响麻醉药分布的重要因素，另外，腰硬联合阻滞下单次脊麻在相同给药剂量下麻醉平面和效果均优于另外两种麻醉方式，这与Myers的观察相一致，提高注药速度常使药物分布不均，腰硬联合下单次脊麻给药时，药物总以喷射状进入蛛网膜下腔，而连续腰麻下无论注药速度多快，药物始终以滴状进入蛛网膜下腔。
本实验结果显示腰硬联合下单次脊麻、连续腰麻单次足量给药，和分次足量给药，均能获得良好的麻醉平面和效果，但是前者血流动力学波动较大，平均动脉压下降大于20%的发生率较高，需要接受升压药的比例为 6 ？，明显大于后两者 。说明连续腰麻CSA安全性高于腰硬联合阻滞，即使在老年人中使用，血液动力学也较稳定。但在连续腰麻单次足量给药和分次足量给药两种给药方式，虽然对血流动力学的影响没有明显差异，但是麻醉平面和作用完善程度前者明显高于后者，这可能与药物进入蛛网膜下腔的方式相同有关，也可能是由于本研究样本量有限，导致统计学上没有明显差异。
在变动体位时，我们观察到了和麻醉起效后相似的结果，单次脊麻时血流动力学的变化显著大于后两种麻醉方法，后两种麻醉方法之间没有明显差异。
由此，我们可以看出连续腰麻可以获得满意的麻醉效果，对血流动力学的影响也较小，在这种麻醉方式下体位变动等情况对病人的影响也较小，是一种较为安全的的麻醉方法，另外，临床麻醉中，连续腰麻小剂量分次给药效果不佳的情况时有发生，连续腰麻足量给药可以获得较为满意的麻醉效果，同时对血流动力学的影响又较小。
CSA 起效快、镇痛质量好、肌肉松弛完全，同时具有用药灵活、可持续时间长、病人血液动力学相对稳定、较少发生局部麻醉药中毒等优点，是一种比较安全的麻醉方法。
参考文献：
[1]王春艳，唐显玲《围术期血栓性事件的流行病学研究》；临床麻醉学杂志；2004年11期
[2]高晓秋；马武华；蔡诚毅；罗艳霞；王心田《左旋布比卡因腰-硬联合阻滞在下肢手术的应用》临床麻醉学杂志；2006年09期
[3]曹国平《腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用》临床麻醉学杂志；2006年10期
[4]秦敏侠《腰-硬联合麻醉在下肢骨折手术中的应用》内蒙古中医药，2012，1：52-53.
[5]李德桂，李霞《小剂量腰麻联合硬膜外阻滞麻醉在老年病人中的应用》2007，12.5（12）：630-631.
【文章编号】1004-7484（2014）02-0484-01
1 资料与方法
1.1一般资料 拟行下肢手术的病人60例，年龄≥65岁，ASAⅠ～Ⅲ级，无椎管内麻醉禁忌症。手术种类有膝关节或髋关节置换术、股骨骨折内固定术。随机分为腰硬联合阻滞组（Ⅰ组）、连续腰麻单次足量给药组（Ⅱ组）和连续腰麻分次给药组（Ⅲ组），每组20例。麻醉前所有病人均知情同意。
1.2麻醉方法 病人入手术室后建立静脉通路，输复方乳酸钠林格氏液10～12ml·kg -1·h -1 。监测心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、有创动脉血压（IBP），所有病人均取健侧平卧位，均选择L2～3间隙行硬膜外腔穿刺，Ⅰ组穿刺成功后，经27G脊麻针向蛛网膜下腔注入0.5%的罗哌卡因（0.75%罗哌卡因和注射用水按2：1配制）2.0ml，用药后行硬膜外置管，Ⅱ组和Ⅲ组则采用Spinocath导管针（B.Braum公司，G22.Spinal cather and G27.Spinal needle）行蛛网膜下腔穿刺，成功后向头侧置置管2.5～3.0 cm，通过导管向蛛网膜下腔分别注入0.5%罗哌卡因 0.5ml和1.0ml，Ⅲ组首次用药后，间隔3～5min追加0.5ml，直至剂量与前两组相同。需仰卧位的患者保持侧卧位15 min后改为仰卧位。蛛网膜下腔注药速率均为0.1 ml/s。术中平均动脉压（MAP） 低于基础值的30 %或收缩压（ SBP） 低于90mmHg 给予麻黄碱5～10mg 静脉注射，心率（HR） 低于60 次/分给予阿托品0.25～0.5mg 静脉注射。监测血气，红细胞压积低于30%时，根据检测结果，输入适量红细胞悬液及新鲜冰冻血浆。如果手术时间过长需要追加麻醉药物，Ⅰ组经硬膜外导管间断追加0.5%罗哌卡因，每次3ml；Ⅱ和Ⅲ组经Spinocath导管间断追加0.5%罗哌卡因0.5 ml维持麻醉。
1.3 监测项目 （1）记录从首次注入罗哌卡因至麻醉平面满意时的时间（麻醉起效时间）；麻醉平面满意后，用改良Bromage评分法评定下肢运动神经阻滞的程度：无阻滞为0分；不能抬腿而仅能屈膝、踝关节为1分；不能屈膝而能屈踝关节为2分；下肢完全不能动为3分。（2） 麻醉前记录3次病人侧卧位时的HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），取其平均值，记为（T01），蛛网膜下腔给药后1min（T02）、3min（ T03）、5min （T04）病人的HR、SBP、DBP。（3）记录体位变动前（T11）、体位变动后即刻（T12）、体位变动后1min（T13）、3min （T14）时病人的HR、SBP、DBP。（4）记录术中应用麻黄碱、阿托品以及静脉辅助药等药物的例数及麻醉期间出入量。（5）观察三组术毕至下肢运动功能完全恢复的时间，以及麻醉手术期间以及手术后3天患者发生的各种并发症情况
1.4 统计分析 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（ ）表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
60例病人麻醉效果均满意， 均无麻醉后并发症。两组病人的年龄、身高、体重、性别比、手术时间均无统计学差异， 见表1。
所有患者椎管内穿刺、置管顺利，术中麻醉效果满意，CSA分次足量组有2 例因过度紧张，术中给予咪唑安定1mg。麻醉效应和围术期用药情况见表2 。组间痛觉阻滞平面的差异无统计学意义， 而CSA单次足量和分次足量组的阻滞平面高于T10 的患者，比例分别为10%和20%， 明显少于CESA单次脊麻组（55%） ，差异有统计学意义（ P < 0.05） 。 CSA分次足量组Bromage’s 最高分级为1 、2 级和3 级的例数分别为2例（10%）、7例（35 %） 和11 例（55 %） ，与CSA单次足量组的4例、16例和CESA单次脊麻组的2例（10%）、18例（90%），差异有统计学意义（ P < 0.05） 。
3组病人T01时的MAP、HR值比较，差异无统计学意义（P >0. 05）。麻醉后，与T01 比较，，CSA单次足量组和分次足量组MAP虽有下降趋势，但无明显的统计学差异；而CESA单次脊麻组MAP明显降低，差异有统计学意义。体位变动前后，CESA单次脊麻组和CSA单次足量组的MAP均明显降低（P < 0.05）。HR组间及组内比较差异均无统计学意义（ P > 0. 05）。
实验过程中CSA单次足量组和分次足量组分别有2例和1例发生低血压， 而CESA单次足量组有6例发生低血压，需使用麻黄碱纠正，和前两组有明显差异。三组内均为发生呼吸抑制、神经系统并发症等不良反应， CESA单次脊麻组有一例病人术后第2天出现坐起后头痛，未行特殊治疗，2天后自愈，未发生其他并发症。
3 讨论
老年患者循环系统代偿调节能力较差，如果椎管内麻醉局麻药剂量偏大或给药速率偏快，会因突然而广泛的交感神经阻滞引起血液动力学较大的波动，甚至出现顽固的低血压，其中尤以单次脊麻为甚，而连续脊麻通过脊麻导管逐步小量给药，可避免单次脊麻的血液动力学波动。 Myers[2]建立了一个数学模型模拟麻醉药的弥散情况，该模型采用有限元方法，结合人体脊柱三维几何成像评价了脊柱大小、局部麻醉药注射速度和导管方向对局部麻醉药分布的影响。模拟结果显示，蛛网膜下腔横截面腔径与导管直径的比率是影响局部麻醉药分布的重要参数，其值越小分布越均匀。提高注药速度常使分布不均（麻醉药多分布在骶部） ，注射点局部可能相对均匀（临界点浓度较低） 。他们认为局部麻醉药的分布对高速注射时导管的角度非常敏感。本实验中我们均给予相同浓度的轻比重的罗哌卡因，在CSA单次足量给药和分次小剂量给药时，相同剂量下观察到前者的麻醉平面要高于后者，要过也要好于后者，显示药物容量可能是影响麻醉药分布的重要因素，另外，腰硬联合阻滞下单次脊麻在相同给药剂量下麻醉平面和效果均优于另外两种麻醉方式，这与Myers的观察相一致，提高注药速度常使药物分布不均，腰硬联合下单次脊麻给药时，药物总以喷射状进入蛛网膜下腔，而连续腰麻下无论注药速度多快，药物始终以滴状进入蛛网膜下腔。
本实验结果显示腰硬联合下单次脊麻、连续腰麻单次足量给药，和分次足量给药，均能获得良好的麻醉平面和效果，但是前者血流动力学波动较大，平均动脉压下降大于20%的发生率较高，需要接受升压药的比例为 6 ？，明显大于后两者 。说明连续腰麻CSA安全性高于腰硬联合阻滞，即使在老年人中使用，血液动力学也较稳定。但在连续腰麻单次足量给药和分次足量给药两种给药方式，虽然对血流动力学的影响没有明显差异，但是麻醉平面和作用完善程度前者明显高于后者，这可能与药物进入蛛网膜下腔的方式相同有关，也可能是由于本研究样本量有限，导致统计学上没有明显差异。
在变动体位时，我们观察到了和麻醉起效后相似的结果，单次脊麻时血流动力学的变化显著大于后两种麻醉方法，后两种麻醉方法之间没有明显差异。
由此，我们可以看出连续腰麻可以获得满意的麻醉效果，对血流动力学的影响也较小，在这种麻醉方式下体位变动等情况对病人的影响也较小，是一种较为安全的的麻醉方法，另外，临床麻醉中，连续腰麻小剂量分次给药效果不佳的情况时有发生，连续腰麻足量给药可以获得较为满意的麻醉效果，同时对血流动力学的影响又较小。
CSA 起效快、镇痛质量好、肌肉松弛完全，同时具有用药灵活、可持续时间长、病人血液动力学相对稳定、较少发生局部麻醉药中毒等优点，是一种比较安全的麻醉方法。
参考文献：
[1]王春艳，唐显玲《围术期血栓性事件的流行病学研究》；临床麻醉学杂志；2004年11期
[2]高晓秋；马武华；蔡诚毅；罗艳霞；王心田《左旋布比卡因腰-硬联合阻滞在下肢手术的应用》临床麻醉学杂志；2006年09期
[3]曹国平《腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用》临床麻醉学杂志；2006年10期
[4]秦敏侠《腰-硬联合麻醉在下肢骨折手术中的应用》内蒙古中医药，2012，1：52-53.
[5]李德桂，李霞《小剂量腰麻联合硬膜外阻滞麻醉在老年病人中的应用》2007，12.5（12）：630-631.