摘　要：目的：观察四君子汤合小建中汤缓解胃肠道恶性肿瘤患者手术和辅助化疗后虚证临床证候及其免疫调节作用。方法：90例病人随机分为治疗组和对照组各45例，治疗组采用四君子汤合小建中汤治疗，对照组采用单纯西药治疗。结果：治疗组在改善胃肠道恶性肿瘤患者虚证证候、提高和调节免疫功能等方面明显优于对照组，且与对照组之间有显著或较显著性差异(P＜0.01或0.05)。结论：四君子合小建中汤能较好地缓解胃肠道恶性肿瘤患者由于手术和化疗等因素引起的虚证证候，并能提高或调节其免疫功能。
　　关键词：四君子汤；小建中汤；胃肠道恶性肿瘤；免疫功能
　　中图分类号：R273　文献标识码：B
　　文章编号：1007－2349(2007)10－0020－02
　　
　　胃肠道恶性肿瘤在手术切除原发病灶并予以辅助化疗以后，常出现各种虚证的临床症候及免疫功能低下的情况，使患者的生活质量降低，并不利于继续治疗，引起复发和转移，是影响预后的重要因素。笔者根据中医学“虚者补之”的理论，于2005年5月～2006年10月期间，采用四君子合并小建中汤，治疗45例经过手术和辅助化疗以后，出现各种虚证以及免疫功能异常的胃肠道恶性肿瘤患者，取得了比较满意的疗效，现报告如下。
　　
　　1　临床资料
　　
　　病例来源：2005年5月～2006年10月期间，在上海中医药大学附属曙光医院肿瘤科门诊就诊，经手术后病理学确诊为胃肠道恶性肿瘤，随后接受4～6疗程术后辅助化疗的患者中，均符合1993年中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》虚证，同时伴有免疫功能低下者90例。随机分为治疗和对照组。其中治疗组45例，男33例，女12例；中位年龄64.3岁。病种分布：食道癌5例，胃癌11例，结直肠癌29例；病期分布：II期9例，Ⅲ期30例，IV期6例。对照组45例，男36例，女9例；中位年龄65.1岁；病种分布如下：食道癌3例，胃癌10例，结直肠癌32例。病期分布：Ⅱ期10例，Ⅲ期28例，Ⅳ期7例。上述2组患者的胃肠道恶性肿瘤原发病灶均已切除，在年龄、性别、病种、病程分期、临床症候和免疫功能指标等方面均无显著性差异。予末次辅助化疗结束后1个月内进入治疗或对照组。卡氏评分均＞50分，白细胞＞3000／ml，无严重的心、肝、肾等疾病。
　　


　　
　　2　治疗方法
　　
　　2．1　治疗组　采用四君子汤合小建中汤治疗。处方：党参9g，白术9g，茯苓9g，炙甘草6g，桂枝9g，白芍15g，生姜3g，大枣15g。并可根据临床伴随证候作以下增加：气虚严重者加黄芪9g；兼湿阻者加半夏6g，厚朴9g；兼纳呆者加焦山楂12g，神曲12g，炙鸡金9g。每日1剂，水煎服。治疗6周。
　　
　　2．2　对照组　根据患者各种临床证候和实验室检查结果等情况，选用培菲康、胃复安、多酶片、维生素C、维康复、鲨肝醇、利血生(不包括GCSF)等对症处理药物，但不使用IL－Ⅱ、TNF等可能影响免疫功能的药物。
　　
　　3　观察指标
　　
　　3．1　临床证候　参照1993年中华人民共和国卫生部制定颁布的《中药新药临床研究指导原则》评分标准，观察神疲乏力、头晕目眩、面色少华、少气懒言、纳呆、大便溏薄、形体消瘦、自汗、失眠等虚证的中医临床证候，并在治疗前后各评价1次作积分值比较。
　　
　　3．2　免疫功能　观察患者T淋巴细胞亚群(CD₃、CD₄、CD₈CD₄／CD₈)和自然杀伤细胞(NK)，治疗前后各检测1次后比较。
　　
　　3．3　毒副反应　血常规和肝肾功能，EKG，治疗前后各检查和评价1次。
　　
　　4　治疗结果
　　
　　4．1　2组治疗前后临床证候评分情况　见表1。治疗前2组病人的虚证证候均无显著性差异，经6周治疗后，临床证候均有一定程度的改善。具体结果如下：治疗组在改善神疲乏力、纳呆等方面与对照组之间存在非常显著性差异(P＜0.01)。在改善头晕目眩、面色少华、少气懒言、心悸气短、便溏、腰酸膝软、自汗、失眠等方面与对照组之间存在较显著性差异(P＜0.05)。在改善形体消瘦证候方面虽优于对照组，但2组之间统计学上无显著性差异(P＞0.05)。提示：四君子汤合并小建中汤在缓解胃肠道恶性肿瘤患者由于手术和化疗等原因引起的虚证证候中，明显地优于对照组。
　　


　　
　　4．2　2组治疗前后免疫指标变化情况　见表2。2组病人各项免疫指标(NK、CD3、CD4、CD8、CD4／CD8)在治疗前均无显著性差异(P＞0.05)。经6周治疗后，免疫指标均有一定程度的改善。经统计学处理，治疗组在提高NK方面与对照组之间具有非常显著性差异(P＜0.01)。在CD3、CD4和CD4／CD8方面与对照组之间也有较显著的差异(P＜0.05)，在CD8方面虽均有一定程度的改善，但统计学上2组之间无显著的差异(P＞0.05)。观察结果提示：四君子合并小建中汤在改善胃肠道恶性肿瘤患者手术和化疗后免疫功能方面，具有较好的疗效。
　　
　　4．3　不良反应　治疗期间和治疗结束后的临床观察和实验室检查提示，2组病人均未发现有心、肝、肾功能等任何不良反应。血常规检测和统计学处理提示2组病人治疗后的白细胞数增加情况亦无显著性差异。
　　
　　5　讨论
　　
　　胃肠道恶性肿瘤目前主要是采用手术治疗，术后根据患者的具体情况进行辅助化疗，能取得一定程度的有效率。但临床常常可以看到患者的肿瘤病灶切除或得到有效地控制以后，又出现各种身体虚弱和免疫功能低下的表现，并有可能成为影响进一步治疗，引起复发和转移等影响预后的重要原因。根据中医学基础理论，胃肠道恶性肿瘤在手术切除病灶和辅助化疗以后，表现为外邪被祛除，但正气已严重受损，出现相应的临床虚证的表现，即胃肠道手术的损伤和化疗，已经严重地影响到脾胃的功能，使患者生化乏源，产生以气虚为主，继而阴阳气血俱虚的表现。中医“虚者补之”的理论和治疗原则可在一定程度上发挥其缓解证候、恢复病体、利于继续治疗和防止肿瘤复发的作用。笔者在临床观察到，如果患者出现神疲乏力、头晕目眩、面色少华、少气懒言、纳呆、大便溏薄、形体消瘦、自汗、失眠等证候和免疫功能低下或失调，可通过以补气为主，阴阳气血俱补的治疗措施，达到缓解证候，恢复机体功能的目的。
　　四君子汤始见于《和剂局方》，具有很好的调补脾胃，补益气血作用，能改善胃肠道恶性肿瘤手术和辅助化疗出现的脾胃气虚，运化乏力。其中党参甘温益气补中，白术甘苦温健脾燥湿，茯苓甘淡平渗湿健脾，甘草甘缓和中；小建中汤始见于《金匮要略》，是以甘温治疗阴阳两虚的经典处方，其中甘草、大枣甘以建中，桂枝、生姜辛以通阳调卫气，白芍酸以收敛和营气，达到益气补中，阴阳协调，缓解各种虚证的目的。现代医学研究证明，上述二方不仅明显地缓解患者的虚证，还能明显的提高机体内网状内皮系统吞噬功能和体液免疫，对抗化疗药物等免疫抑制剂对免疫系统的抑制作用等。因此，笔者在使用四君子合并小建中汤作为临床辨证用药时，选用胃肠道恶性肿瘤已被切除，但由于手术和多次化疗后，属于虚证和免疫功能低下的患者作为观察对象，有可能取得直达病灶的效应，同时也证实四君子汤合并小建中汤具有一定程度上改善胃肠道恶性肿瘤患者临床证候和提高其免疫功能的作用。