652300云南弥勒县人民医院
　　关键词 宫腔镜 取环 应用
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.027
　　放置宫内节育器是我国妇女常用的避孕方法，临床普通取环术在盲视下操作，常会出现取环失败或节育环残留，特别是放置时间长或绝经后。宫腔镜是目前惟一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的方法，宫腔镜下取环以其直观、定位及诊断明确、实用性强、微创等特点，解决了以上困难。本文通过我院4年来宫腔镜在困难、高危取环中的应用报告如下。
　　资料与方法
　　2006～2009年实施宫腔镜下困难、高危取环术33例，患者均为在外院或本院门诊常规取环失败或绝经多年后取环，以及哺乳期放环发生节育环嵌顿植入，实施在宫腔镜下取环，年龄28～70岁，大多为绝经后患者，其中节育环嵌顿8例，金属环残留12例，麻花环、金属环断裂、解体8例，尾丝环倒置5例，均顺利取出，未发生并发症。
　　方法：患者经B型超声确定宫内有节育环，经X线片检查确定其类型，而且发生嵌顿者均未穿透子宫浆膜层。手术时间一般选在月经干净后3～7天。手术器械及宫腔膨宫仪采用Stryker生产的带操作孔宫腔镜及微型抓钳、微型剪等全套设备。
　　术前准备：①血常规，白带常规，感染性疾病筛查。②已绝经的妇女，子宫已萎缩，术前需服用1周补佳乐或倍美力。③对宫口紧的患者，术前2小时阴道塞米索前列醇片2片后再手术，效果更满意。④需静脉麻醉者术前禁食水6小时。⑤术前了解患者的一般情况，向患者介绍术前注意事项，讲解手术过程，使患者对所进行的手术有一定的了解，以便配合操作。⑥宫腔镜精密昂贵，功能复杂，不宜消毒，如使用不当有可能发生感染、空气栓塞、水中毒等严重并发症，故所有器械均按规定严格消毒或灭菌。
　　术时患者排空膀胱后取截石位，静脉麻醉生效或肌注杜冷丁50mg止痛后常规外阴、阴道消毒铺巾，检查子宫位置及宫腔深度，用扩张条扩张宫颈管至7～7.5号。打开膨宫仪，置入宫腔镜，以5%葡萄糖液为膨宫介质，膨宫压力100～150mmHg，观察宫颈、宫腔全貌，了解宫腔大小、形态、节育器类型、位置、嵌顿部位、程度及形态等，以及有无断裂及残留节育器的位置。手术时有嵌顿不能直接取出者，用微型抓钳经宫腔镜操作孔进入宫腔直视下夹住节育器缓慢、均匀用力向外牵拉，并与宫腔镜一起退出宫颈，直至完全取出节育器及碎片，有时需用微型剪刀剪开嵌顿之肌层后再取；对形状完整的节育器，可镜下定位后采用钩取法取出，亦可直视下用抓钳取出。取出节育器后用宫腔镜检查宫腔内有无残留物及活动性出血，如有活动性出血，可放入宫腔电切镜电凝止血，或用缩宫素等子宫收缩剂使子宫收缩止血。（以下前3幅为宫腔镜下节育环残留不同位置图，第4幅为取环后图片）。
　　结 果
　　疗效：33例困难、高危取环均顺利取出，术时出血10～30ml，有5例（均为未静脉麻醉者）出现迷走神经兴奋，感恶心，心率<60次/分，予阿托品0.5mg静脉注射后缓解，均为无1例发生空气栓塞、水中毒、子宫穿孔等严重并发症。
　　术后情况：术后给常规抗炎止血对症治疗，对于节育环嵌顿肌层者，加用缩宫治疗。术后观察阴道出血1～3天干净，2～7天出院，禁盆浴及性生活2周，随诊无不适。
　　讨 论
　　绝经后妇女由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，导致不同程度的阴道萎缩，皱襞变浅，穹隆消失，且缺乏弹性，甚至弹性消失，宫颈萎缩短平，宫口紧闭，子宫体萎缩，子宫内径相对变小，与原来放置的节育环不相适应，致使节育环变形、扭曲、断裂、残留、移位，甚至嵌顿肌壁，给取环带来困难，随着绝经年限延长，更增加了取器手术的难度，特别是广大农村妇女，因缺乏医学常识或对取器疼痛存有畏惧心理，若绝经后未及时取出宫内节育环，这种变化更加明显，使子宫内膜受损、宫腔感染、积脓和子宫出血，此时予以常规取器，会引起受术者剧烈疼痛，严重者导致取环失败。宫腔镜下取环可通过光源照亮放大视野，使宫腔盲區清晰可见，定位精确、安全，成功率高，可避免盲目性操作产生的内膜损伤及子宫穿孔，具有损伤小、出血少、恢复快，保留了子宫的完整性，不影响内分泌功能等优点。此类患者通过对宫腔镜下取环均能收到良好的效果。