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【中图分类号】R446.1【文献标识码】A【文章编号】1008-0465（2013）-09-0227-02
【摘要】目的探讨肾皮质脓肿的临床表现、影像学表现和治疗方法。方法回顾性分析1例肾皮质脓肿的临床资料，结合文献报道的相关资料进行分析。结果通过行肾皮质脓肿切开引流术，术后体温、血白细胞恢复正常，B超及CT结果提示肾皮质脓肿腔隙缩小，随访1个月后肾皮质脓肿腔隙消失。结论明确该疾病诊断可通过病史、临床表现、辅助检查以及实验性治疗，影像学检查如B超和CT等检查对诊断起重要作用，但该疾病应与囊性肾癌及肾囊肿相鉴别，应使用敏感抗生素，对较大脓肿应及时行手术治疗。
【关键词】肾；脓肿；诊治
肾皮质脓肿（renal cortical abscess，RCA）常为细菌经血行进入肾皮质而引起的单个或多发的肾皮质灶性化脓性感染。由于人民生活水平的提高以及广谱抗生素的广泛应用，急性细菌性肾炎的发病率已较低，形成脓肿者则更为少见，年轻临床医师对该病的认识不足及易导致误诊，漏诊。现结合我院2013年1月收治一例患者并结合文献复习，探讨该病的诊断和治疗。
1资料和方法
患者，女，19岁。因“右腰背部疼痛不适半月”入院。1月前因急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术。于半月前开始出现右侧腰背部疼痛不适，并于1周前出现寒颤、发热，体温最高39.6℃，给予抗感染治疗后体温恢复正常，行CT平扫及静脉肾盂造影提示：右肾囊肿，大小约7cm×8cm，入院时诊断：右肾囊肿。入院后多次复查血常规（白细胞：11.37×109和11.39×109；中性粒细胞77.04%和78.04%）均提示感染，尿常规未见已明显异常，行双肾CT平扫加增强显示右肾中部见一囊性低密度灶，大小约8.1×7.0cm，壁均匀性增厚，肝肾隐窝可见积液，临近后腹膜呈粘连渗出改变，增强后壁均匀性强化，右肾囊性改变考虑脓肿，左肾形态、大小未见明显异常，实质密度均匀。双侧肾盂肾盏无积水扩张及异常密度影，腹腔内未见肿大淋巴结。
依据病史、体检以及影像学检查确诊为右肾皮质脓肿，遂急诊行右肾皮质脓肿切开引流术。术中可见右肾周筋膜粘连、质硬，分开肾周筋膜暴露肾皮质脓肿，用注射器抽出30ml黄色脓性液体，无明显异味，用血管钳撑开肾皮质脓肿包膜，放置造瘘管，引出约500ml黄色脓液，通过造瘘管用奥硝唑冲洗脓腔，碘伏溶液泡洗伤口后关闭切口，术后脓液送培养和药敏为大肠埃希菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感，依据药敏抗生素1周，体温稳定3天以上并复查血常规正常后停药，用双氧水每日冲洗脓腔隙，术后3天复查CT显示病灶较术前明显减小，大小约4.6×3.8cm，其内可见气液平，壁较厚，边缘毛糙，周围脂肪间隙显示不清，术后1月复查B超结果显示右肾上极集合系统内可见部分引流管回声，脓腔闭合，拔出造瘘管。术后随访3个月，患者一般情况良好，无右侧腰背部疼痛不适，无发热、寒颤。
2讨论
肾皮质化脓性感染（又称为大叶性肾炎）常为金黄色葡萄球菌经血运播散至肾小球而引起的严重感染，未形成脓肿前为局灶性细菌性肾炎，形成脓肿时称为肾皮质脓肿，几个脓肿融合则成为肾痈[1]，也有以革兰氏阴性杆菌感染者，如糖尿病患者常发生产气杆菌感染[2]，女性患者则以大肠杆菌逆行感染多见[3]。
肾皮质脓肿典型临床表现为寒颤、高热、患侧腰痛，但患者常常仅有腰痛或脓毒血症的症状，常常从临床表现易误诊，一组9例肾皮质脓肿中，7例误诊为上呼吸道感染，2例误诊为肾盂肾炎[4]。B超检查简捷，但误诊率较高，如肾脓肿早期尚未形成脓腔时容易误诊为肾肿瘤合并肿瘤坏死或肾囊肿合并感染，肾周渗液可被误认为是肿瘤浸润造成，患者高热也可被认为是肿瘤性发热，另一组13例肾皮质脓肿中，4例通过B超误诊为肾肿瘤，其中1例诊断肾肿瘤误行患肾切除[5]。普遍认为在非侵入性检查中，CT 平扫及增强在诊断该病中其重要作用，CT为低密度值或混合肿块，周边密度较高，呈壳状，可增强，无壳内增强表现，本病例CT符合该表现。如仍不能确诊可考虑行诊断性穿刺检查确诊，但容易将感染扩散至肾周筋膜，但如能依据药敏结果用药多数患者仍可痊愈。
当肾皮质灶性感染形成局灶性细菌性肾炎时，恰当的使用抗生素可以避免脓肿形成并且治愈。一般直径小于5cm的脓肿，局限于肾皮质内，且肾周和集合系统无累及，可依据血培养和药敏结果使用抗生素治疗，疗程一般6～8周，对于直径大于5cm较大脓肿、突向肾外，有破溃于肾周或集合系统可能者应当行手术治疗，尽管B超引导下行肾皮质脓肿穿刺置管引流创伤小，可以很大程度改善症状，但极易造成引流不充分，脓肿腔多房不能全部通透，脓液易溢至肾周间隙，易复发等，笔者建议行肾皮质脓肿切开引流并放置引流管，术中手指探入脓腔并分离多房间隔，充分冲洗脓腔，凡士林纱条填塞脓腔等处理办法可以极大降低肾周脓肿的再发风险。对于肾脏破坏严重，合并有糖尿病以及免疫系统疾病，尤其是产气杆菌感染时，对侧肾功能良好者应尽早行患肾切除术已达到控制感染扩散的作用。
参考文献
[1]孔垂泽. 尿路非特异性感染//吴阶平，吴阶平泌尿外科学. 山东科学技术出版社，2004，516-576
[2]Best CD， Terris MK， Tacker JR， et al. Clinical and tadiological finding sin patients with gasforming renal abscess treated conservatively [J]， Jurol，1999，162：1273-1276
[3]Finn D J， Palestrant A M， Dewolf W C， Successful percutaneous management of renal abscess [J]. J Urol. 1982，127（3）：425-429
[4]李西安，许德生. B超引导下经皮穿刺肾皮质脓肿引流9例报告. 现代泌尿外科杂志，2000，5（1）：48-49
[5]王立忠，孔垂泽，刘周才， 等. 肾皮质脓肿（附13例报告）. 中华泌尿外科杂志， 1996， 3（17）：149-151
（收稿日期2013-06-02）（编辑拜山别克·托合道别克）
【摘要】目的探讨肾皮质脓肿的临床表现、影像学表现和治疗方法。方法回顾性分析1例肾皮质脓肿的临床资料，结合文献报道的相关资料进行分析。结果通过行肾皮质脓肿切开引流术，术后体温、血白细胞恢复正常，B超及CT结果提示肾皮质脓肿腔隙缩小，随访1个月后肾皮质脓肿腔隙消失。结论明确该疾病诊断可通过病史、临床表现、辅助检查以及实验性治疗，影像学检查如B超和CT等检查对诊断起重要作用，但该疾病应与囊性肾癌及肾囊肿相鉴别，应使用敏感抗生素，对较大脓肿应及时行手术治疗。
【关键词】肾；脓肿；诊治
肾皮质脓肿（renal cortical abscess，RCA）常为细菌经血行进入肾皮质而引起的单个或多发的肾皮质灶性化脓性感染。由于人民生活水平的提高以及广谱抗生素的广泛应用，急性细菌性肾炎的发病率已较低，形成脓肿者则更为少见，年轻临床医师对该病的认识不足及易导致误诊，漏诊。现结合我院2013年1月收治一例患者并结合文献复习，探讨该病的诊断和治疗。
1资料和方法
患者，女，19岁。因“右腰背部疼痛不适半月”入院。1月前因急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术。于半月前开始出现右侧腰背部疼痛不适，并于1周前出现寒颤、发热，体温最高39.6℃，给予抗感染治疗后体温恢复正常，行CT平扫及静脉肾盂造影提示：右肾囊肿，大小约7cm×8cm，入院时诊断：右肾囊肿。入院后多次复查血常规（白细胞：11.37×109和11.39×109；中性粒细胞77.04%和78.04%）均提示感染，尿常规未见已明显异常，行双肾CT平扫加增强显示右肾中部见一囊性低密度灶，大小约8.1×7.0cm，壁均匀性增厚，肝肾隐窝可见积液，临近后腹膜呈粘连渗出改变，增强后壁均匀性强化，右肾囊性改变考虑脓肿，左肾形态、大小未见明显异常，实质密度均匀。双侧肾盂肾盏无积水扩张及异常密度影，腹腔内未见肿大淋巴结。
依据病史、体检以及影像学检查确诊为右肾皮质脓肿，遂急诊行右肾皮质脓肿切开引流术。术中可见右肾周筋膜粘连、质硬，分开肾周筋膜暴露肾皮质脓肿，用注射器抽出30ml黄色脓性液体，无明显异味，用血管钳撑开肾皮质脓肿包膜，放置造瘘管，引出约500ml黄色脓液，通过造瘘管用奥硝唑冲洗脓腔，碘伏溶液泡洗伤口后关闭切口，术后脓液送培养和药敏为大肠埃希菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感，依据药敏抗生素1周，体温稳定3天以上并复查血常规正常后停药，用双氧水每日冲洗脓腔隙，术后3天复查CT显示病灶较术前明显减小，大小约4.6×3.8cm，其内可见气液平，壁较厚，边缘毛糙，周围脂肪间隙显示不清，术后1月复查B超结果显示右肾上极集合系统内可见部分引流管回声，脓腔闭合，拔出造瘘管。术后随访3个月，患者一般情况良好，无右侧腰背部疼痛不适，无发热、寒颤。
2讨论
肾皮质化脓性感染（又称为大叶性肾炎）常为金黄色葡萄球菌经血运播散至肾小球而引起的严重感染，未形成脓肿前为局灶性细菌性肾炎，形成脓肿时称为肾皮质脓肿，几个脓肿融合则成为肾痈[1]，也有以革兰氏阴性杆菌感染者，如糖尿病患者常发生产气杆菌感染[2]，女性患者则以大肠杆菌逆行感染多见[3]。
肾皮质脓肿典型临床表现为寒颤、高热、患侧腰痛，但患者常常仅有腰痛或脓毒血症的症状，常常从临床表现易误诊，一组9例肾皮质脓肿中，7例误诊为上呼吸道感染，2例误诊为肾盂肾炎[4]。B超检查简捷，但误诊率较高，如肾脓肿早期尚未形成脓腔时容易误诊为肾肿瘤合并肿瘤坏死或肾囊肿合并感染，肾周渗液可被误认为是肿瘤浸润造成，患者高热也可被认为是肿瘤性发热，另一组13例肾皮质脓肿中，4例通过B超误诊为肾肿瘤，其中1例诊断肾肿瘤误行患肾切除[5]。普遍认为在非侵入性检查中，CT 平扫及增强在诊断该病中其重要作用，CT为低密度值或混合肿块，周边密度较高，呈壳状，可增强，无壳内增强表现，本病例CT符合该表现。如仍不能确诊可考虑行诊断性穿刺检查确诊，但容易将感染扩散至肾周筋膜，但如能依据药敏结果用药多数患者仍可痊愈。
当肾皮质灶性感染形成局灶性细菌性肾炎时，恰当的使用抗生素可以避免脓肿形成并且治愈。一般直径小于5cm的脓肿，局限于肾皮质内，且肾周和集合系统无累及，可依据血培养和药敏结果使用抗生素治疗，疗程一般6～8周，对于直径大于5cm较大脓肿、突向肾外，有破溃于肾周或集合系统可能者应当行手术治疗，尽管B超引导下行肾皮质脓肿穿刺置管引流创伤小，可以很大程度改善症状，但极易造成引流不充分，脓肿腔多房不能全部通透，脓液易溢至肾周间隙，易复发等，笔者建议行肾皮质脓肿切开引流并放置引流管，术中手指探入脓腔并分离多房间隔，充分冲洗脓腔，凡士林纱条填塞脓腔等处理办法可以极大降低肾周脓肿的再发风险。对于肾脏破坏严重，合并有糖尿病以及免疫系统疾病，尤其是产气杆菌感染时，对侧肾功能良好者应尽早行患肾切除术已达到控制感染扩散的作用。
参考文献
[1]孔垂泽. 尿路非特异性感染//吴阶平，吴阶平泌尿外科学. 山东科学技术出版社，2004，516-576
[2]Best CD， Terris MK， Tacker JR， et al. Clinical and tadiological finding sin patients with gasforming renal abscess treated conservatively [J]， Jurol，1999，162：1273-1276
[3]Finn D J， Palestrant A M， Dewolf W C， Successful percutaneous management of renal abscess [J]. J Urol. 1982，127（3）：425-429
[4]李西安，许德生. B超引导下经皮穿刺肾皮质脓肿引流9例报告. 现代泌尿外科杂志，2000，5（1）：48-49
[5]王立忠，孔垂泽，刘周才， 等. 肾皮质脓肿（附13例报告）. 中华泌尿外科杂志， 1996， 3（17）：149-151
（收稿日期2013-06-02）（编辑拜山别克·托合道别克）