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一般典型的肺结核都会有较特征性的临床表现、影像学表现，如咳嗽、咳痰、发热（一般为低热）、盗汗和午后地热等症状和体征，部分有食欲减退、体重下降、消瘦等。影像学表现多种多样，多呈散在斑片状、条索状、结节状，密度多不均匀，边界可清或不清，多分布于右肺上叶尖段、后段、下叶背段及左肺上叶尖后段、下叶背段。典型的肺结核通过胸部X线及CT检查，结合临床症状及体征，能做出准确诊断。如若症状、体征不明显，影像学表现不典型时，诊断就较为困难。当病变影像学表现为实变或不张实，很容易误诊为肺炎和阻塞性病变。本研究通过分析16例表现为肺实变或肺不张的不典型肺结核的CT表现，增强影像科医生对此型肺结核的了解。
1资料与方法
1.1 一般资料
经痰培养确诊为肺结核或痰培养阴性但经抗结核治疗明显好转的病例16例。其中男性12例，女性4例，年龄12～68岁，平均年龄40岁。选取贵阳市公共卫生救治中心（贵阳市肺科医院）2013.06-2015.03收治的患者。
1.2 检查方法
采用美国GE公司16层螺旋CT机（GE bringhtspeed），扫描范围肺尖至肺底，管电压120Kv，管电流210mAs，球管旋转时间0.5S，螺距1.2，层厚及层间距均为8mm。如需要看小支气管等细微情况，部分拆薄成层厚1—1.25mm；纵隔窗WW 360、WL 30；肺窗WW -1150、WL -600.
1.3 图像分析
由一个住院医师和一个主治医师在PACS上对图像进行阅片分析，分析病变的部位、边缘、密度、内部结构及强化等。分析结果存在分歧时，请上级医师综合分析、讨论，直到达成一直。
2 结果
在16例表现为实变或不张的不典型肺结核中，其CT表现：
（1） 部位：右肺上叶前段2例。右肺中叶外侧段1例，内侧段2例。右肺下叶背段4例，下叶基底段2例。左肺上叶前段及舌段2例，下叶背段2例，下叶叶基底段1例。
（2） 范围 ：以段分布者7例，以小叶分布且不以肺段为界者9例。
（3） 边界：边界清楚者但不光整者11例，边界模糊者3例，边界清楚且光整者2例。
（4） 内部结构：可见可疑多发小空洞（﹤2mm）者7例，较规则较大空洞（2-4mm）4例，未见空洞5例；散在斑点状钙化者8例，条状排列点状钙化5例，无钙化者3例。（5）增强：均匀强化4例，不均匀强化12例；轻中度强化8例，显著强化2例，无明显强化6例。
3 讨论
近年来，据世界卫生组织的调查报告显示，肺结核在世界范围内的发病率在逐年增高，而我国作为肺结核的主要疫区，发病率也在增高，加之免疫抑制剂和激素等的廣泛使用，抗生素滥用、使用不规范，造成诸如实变型或不张型等不典型肺结核的发病率逐年增高，这些患者有相当一部分痰涂片和痰培养为阴性，症状也不甚典型。有学者认为CT对菌性肺结核是有重要价值的[1]。不典型肺结核影像表现多种多样，其中实变型或不张型最常与肺炎混淆。
结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生及干酪样坏死，此三种病理变化多同时存在，也可以某一种变化为主，且可相互转化[2]（教科书）。当以渗出为主是，病变肺组织的肺泡内充满大量炎性细胞及渗出物，其外缘与含气肺泡相互参杂，无明显界限。当多个小叶同时受累时，影像上表现为片状、云絮状模糊影，中央密度略高，外缘密度较淡（胸部疾病）。此影像表现与小叶性肺炎较难鉴别。但如若祥加观察，其中可见多个密度较高的小点状或小结节影。因为结核病变其三个病理过程间是相互交叉的，其中的小结节影即为增殖性病灶。另外，部分实变型肺结核其形态与肺炎亦有所不同，仔细辨别可见其内有多个边界不甚完整小斑片状影融合，而肺炎一般无此征像，文献报道，通常认为此征像与引起肺泡实变的介质有关，肺炎球菌所致的炎性水肿，渗出物粘性低，容易通过肺泡间孔播散。而结核杆菌所致的水肿，渗出物粘性高，不亦发生肺泡间孔之间的播散（肺部疾病）。当结核分支杆菌毒力强、感染菌多、机体超敏反应强而机体抵抗力低下时，病变很容易形成空洞。此型与肺脓肿需要鉴别，结核性空洞一般内壁光滑，无液平，急性脓肿一般可见液平，边界不甚清晰，慢性脓肿一般为厚壁空洞。结核性脓肿壁或周围一般可见斑点状钙化。若结核杆菌侵犯支气管壁，引起支气管渗出、增生，关闭狭窄，肺组织不张，导致支气管结核肺不张。此型需与其他原因引起的支气管狭窄及肺不张鉴别。支气管结核部分可见沿支气管走行方向的斑点状、条索状钙化，且不张肺组织内可见小干酪样坏死形成的低密度区，或可见小斑点状钙化。增强扫描结核病灶多为轻度强化，其内可见未强化小环形低密度区。另有部分肺结核，表现为以间质性改变为主的影像学特征，HRCT观察更为清晰，表现为小叶间隔增厚、小叶内间质改变，肺组织呈小叶性实变影。此型在影像学上与小叶性肺炎交难鉴别。文献报道较少。有研究发现，此型病理上显示为肺泡间质增厚、肺泡浸润与纤维化等改变。临床显示，以间质病变为主要CT表现的活动性肺结核多见于痰涂片阴性的病人，具有起病隐匿和症状不典型等特点。（大连医科大学附属第一医院 伍健林）
通过本研究，笔者认为表现为实变或不张的肺结核仍具有一定特征性，通过认真读片和仔细分析可提高对本型不典型肺结核的诊断准确率。由于本研究病例数尚少，还需补充病例研究。不典型肺结核还可表现为结节型、肿块型等，有时与转移瘤、结节病、尘肺及周围型肺癌等难以鉴别。随着肺结核发病率呈反扑趋势，尤其是不典型肺结核增多，肺结核诊治任重而道远。
参考文献：
[1] 董越，伍健林，田明.多层螺旋CT在腮腺良性肿瘤中的诊断价值（附84例分析） [J].中国医学影像技术，2007，23（10）：1469-1472
[2]王静，孙建勋，王宏远，等.内科学.[M].2版.郑州大学出版社：78-81
1资料与方法
1.1 一般资料
经痰培养确诊为肺结核或痰培养阴性但经抗结核治疗明显好转的病例16例。其中男性12例，女性4例，年龄12～68岁，平均年龄40岁。选取贵阳市公共卫生救治中心（贵阳市肺科医院）2013.06-2015.03收治的患者。
1.2 检查方法
采用美国GE公司16层螺旋CT机（GE bringhtspeed），扫描范围肺尖至肺底，管电压120Kv，管电流210mAs，球管旋转时间0.5S，螺距1.2，层厚及层间距均为8mm。如需要看小支气管等细微情况，部分拆薄成层厚1—1.25mm；纵隔窗WW 360、WL 30；肺窗WW -1150、WL -600.
1.3 图像分析
由一个住院医师和一个主治医师在PACS上对图像进行阅片分析，分析病变的部位、边缘、密度、内部结构及强化等。分析结果存在分歧时，请上级医师综合分析、讨论，直到达成一直。
2 结果
在16例表现为实变或不张的不典型肺结核中，其CT表现：
（1） 部位：右肺上叶前段2例。右肺中叶外侧段1例，内侧段2例。右肺下叶背段4例，下叶基底段2例。左肺上叶前段及舌段2例，下叶背段2例，下叶叶基底段1例。
（2） 范围 ：以段分布者7例，以小叶分布且不以肺段为界者9例。
（3） 边界：边界清楚者但不光整者11例，边界模糊者3例，边界清楚且光整者2例。
（4） 内部结构：可见可疑多发小空洞（﹤2mm）者7例，较规则较大空洞（2-4mm）4例，未见空洞5例；散在斑点状钙化者8例，条状排列点状钙化5例，无钙化者3例。（5）增强：均匀强化4例，不均匀强化12例；轻中度强化8例，显著强化2例，无明显强化6例。
3 讨论
近年来，据世界卫生组织的调查报告显示，肺结核在世界范围内的发病率在逐年增高，而我国作为肺结核的主要疫区，发病率也在增高，加之免疫抑制剂和激素等的廣泛使用，抗生素滥用、使用不规范，造成诸如实变型或不张型等不典型肺结核的发病率逐年增高，这些患者有相当一部分痰涂片和痰培养为阴性，症状也不甚典型。有学者认为CT对菌性肺结核是有重要价值的[1]。不典型肺结核影像表现多种多样，其中实变型或不张型最常与肺炎混淆。
结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生及干酪样坏死，此三种病理变化多同时存在，也可以某一种变化为主，且可相互转化[2]（教科书）。当以渗出为主是，病变肺组织的肺泡内充满大量炎性细胞及渗出物，其外缘与含气肺泡相互参杂，无明显界限。当多个小叶同时受累时，影像上表现为片状、云絮状模糊影，中央密度略高，外缘密度较淡（胸部疾病）。此影像表现与小叶性肺炎较难鉴别。但如若祥加观察，其中可见多个密度较高的小点状或小结节影。因为结核病变其三个病理过程间是相互交叉的，其中的小结节影即为增殖性病灶。另外，部分实变型肺结核其形态与肺炎亦有所不同，仔细辨别可见其内有多个边界不甚完整小斑片状影融合，而肺炎一般无此征像，文献报道，通常认为此征像与引起肺泡实变的介质有关，肺炎球菌所致的炎性水肿，渗出物粘性低，容易通过肺泡间孔播散。而结核杆菌所致的水肿，渗出物粘性高，不亦发生肺泡间孔之间的播散（肺部疾病）。当结核分支杆菌毒力强、感染菌多、机体超敏反应强而机体抵抗力低下时，病变很容易形成空洞。此型与肺脓肿需要鉴别，结核性空洞一般内壁光滑，无液平，急性脓肿一般可见液平，边界不甚清晰，慢性脓肿一般为厚壁空洞。结核性脓肿壁或周围一般可见斑点状钙化。若结核杆菌侵犯支气管壁，引起支气管渗出、增生，关闭狭窄，肺组织不张，导致支气管结核肺不张。此型需与其他原因引起的支气管狭窄及肺不张鉴别。支气管结核部分可见沿支气管走行方向的斑点状、条索状钙化，且不张肺组织内可见小干酪样坏死形成的低密度区，或可见小斑点状钙化。增强扫描结核病灶多为轻度强化，其内可见未强化小环形低密度区。另有部分肺结核，表现为以间质性改变为主的影像学特征，HRCT观察更为清晰，表现为小叶间隔增厚、小叶内间质改变，肺组织呈小叶性实变影。此型在影像学上与小叶性肺炎交难鉴别。文献报道较少。有研究发现，此型病理上显示为肺泡间质增厚、肺泡浸润与纤维化等改变。临床显示，以间质病变为主要CT表现的活动性肺结核多见于痰涂片阴性的病人，具有起病隐匿和症状不典型等特点。（大连医科大学附属第一医院 伍健林）
通过本研究，笔者认为表现为实变或不张的肺结核仍具有一定特征性，通过认真读片和仔细分析可提高对本型不典型肺结核的诊断准确率。由于本研究病例数尚少，还需补充病例研究。不典型肺结核还可表现为结节型、肿块型等，有时与转移瘤、结节病、尘肺及周围型肺癌等难以鉴别。随着肺结核发病率呈反扑趋势，尤其是不典型肺结核增多，肺结核诊治任重而道远。
参考文献：
[1] 董越，伍健林，田明.多层螺旋CT在腮腺良性肿瘤中的诊断价值（附84例分析） [J].中国医学影像技术，2007，23（10）：1469-1472
[2]王静，孙建勋，王宏远，等.内科学.[M].2版.郑州大学出版社：78-81