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【摘 要】目的：观察在腰-硬膜外联合阻滞（CSEA）前用500ml乳酸钠林格液和羟乙基淀粉进行预扩容对血流动力学的影响，方法：选择择期剖宫产产妇60例，随机分为两组：晶体液组（L组）和胶体液组(H组)各30例。分别在麻醉前快速滴入乳酸钠林格液和羟乙基淀粉500ml，止吐药托烷司琼3mg。均采用腰麻-硬膜外联合阻滞，待阻滞平面固定在T8±1后开始手术消毒。观察指标：麻醉前（T0），麻醉后5min（T1），麻醉后10min（T2），新生儿娩出即刻（T3），手术结束（T4）时的收缩压（SBP）、舒张压(DBP)、心率(HR)、氧饱和度(SPO2)，有无恶心、呕吐、低血压等不良反应，新生儿Aparg评分。若出现低血压、恶心、呕吐立即给与麻黄碱15mg/次。结果：两组产妇与麻醉前T0(取测量三次的平均值)比较，T1- T4阶段SBP、DBP均有下降(P<0.01); 组间比较，各个时间点无统计学意义；两组间恶心、呕吐、低血压发生率无统计学差异(P＞0.05); 新生儿Aparg评分无统计学差异。结论：在剖宫产CSEA前快速滴入乳酸钠林格液和羟乙基淀粉500ml均可安全有效地保持血流动力学稳定，预扩容效果相同.
【中图分类号】R614.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004－7484（2012）04-0098-02
普遍认为胶体液的预扩容效果优于晶体。为此，笔者选择剖宫产（择期）60例随机分为晶体组和胶体组，分别在麻醉前预扩容，观察CSEA后血流动力学比较，验证胶体液与晶体液的临床预扩容效果。
1.1一般资料 60例行剖宫产手术的健康产妇，年龄20-39岁， ASAⅠ-Ⅱ级，足月单胎，各项化验检查基本正常，身高150-170cm，体重60-85kg。排除病理妊娠。术前禁食6-8h，禁饮2h。随机分为两组：晶体液组（L组）和胶体液组(H组)各30例。两组产妇一般资料无统计学差异（p＞0.05）
1.2麻醉方法 产妇入室后，用20号留置针开放静脉通道，快速静滴乳酸钠林格液或羟乙基淀粉500ml，静注托烷司琼3mg。行心电、血压、心率、氧饱和度监测。记录麻醉前数值，取右侧卧位，于L3-4间隙行CSEA，成功后匀速注入配制好的0.5%布比卡因2-2.5ml，置入硬膜外导管后平卧，床左斜30o，预防仰卧低血压综合症。麻醉后每5min测试麻醉平面，调整平面T8±1后开始手术。
1.3监测指标 麻醉前（T0）（取测量三次的平均值），麻醉后5min（T1），麻醉后10min（T2），新生儿娩出即刻（T3），手术结束（T4）时的收缩压（SBP）、舒张压(DBP)、心率(HR)、氧饱和度(SPO2)，有无恶心、呕吐、低血压等不良反应，新生儿Aparg评分。麻醉期间血压下降超过麻醉前的20%视为低血压，立即给予麻黄碱15mg/mg次。
1.4统计学处理 应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析，使用Excel2010进行数据录入与作图，P<0.05表示有统计学意义，P<0.01表示有显著统计学意义；描述性分析中数据用构成或者 形式表示，頻数资料采用卡方检验以及连续变量资料采用单因素方差分析（One Way ANOVA）及独立样本的t检验
2 结果
两组产妇术中硬膜外均未追加药物，入室至出室历时45-90min。
麻醉后血压心率等的变化情况 两组产妇与麻醉前T0比较，T1-4的SBP,DBP均有下降（p＜0.05)，但都维持在生理范围内，无顽固性低血压。组间比较，各个时间点无统计学意义（p>0.05）见表1.
2.1 麻醉后低血压、恶心、呕吐发生率 L组产妇低血压、恶心、呕吐发生率为30%、20%、0%，H组低血压、恶心、呕吐发生率为14%、13%、0%，两组有无统计学差异（p＞＜0.05）见表2
2.2 新生儿Apgar评分 两组新生儿1min、5min、10minAparg评分均大于7分，无统计学差异p＞0.05。
3 讨论 产妇由于生理原因，存在不同程度的血容量不足；腰-硬膜外联合阻滞（CSEA）后，交感神经节前纤维被阻滞，小动脉扩张，静脉回流减少，心排血量下降，易造成低血压。剖宫产术中出现低血压，可使产妇子宫血流量降低，胎儿缺氧及酸中毒1。现常用麻醉前预扩容方法来减少低血压发生率。2如果在麻醉前快速输液可增加毛细血管内静水压。使部分输入的液体较快的进入组织间隙，起不到预防低血压作用，加重产妇水钠潴留。而在麻醉后输液，受阻滞部位血管扩张，血容量相对不足引起毛细血管内静水压下降，输入的液体可较多的存留在血管内。但存在不能及时补液引起麻醉后血压下降，增加产妇与胎儿危险。因此本研究选用腰-硬膜外联合阻滞（CSEA）麻醉前快速预扩容，衔接紧密，减少麻醉后低血压发生率。
临床研究普遍认为3乳酸钠林格液是等渗液,输入后有2/3以上进入细胞外液，只能扩容20%，仅維持20-30min，扩容作用有限。10%羟乙基淀粉130／0.4氯化钠注射液(Hydroxyethl Starch)是高渗液，100%容量效应,维持4-6h。输注后可提高血浆胶体渗透压，扩充血容量，改善微循环和组织氧供,并且有独特的毛细血管渗漏封闭效应,[4-5]且不良反应少,过敏反应低,是目前血液稀释和容量治疗较理想的血浆代用品。
两组产妇腰-硬膜外联合阻滞后SBP,DBP均下降，但都维持在生理范围内，无顽固性低血压，组间比较，各阶段SBP,DBP,HR,SPO2无统计学差异；两组间低血压、恶心、呕吐的发生率及麻黄碱的应用无统计学差异。临床表明，择期剖宫产在腰-硬膜外联合阻滞前快速输入乳酸钠林格液或10%羟乙基淀粉130／0.4氯化钠注射液均可安全有效地保持血流动力学稳定，两者预扩容无明显差异。
参考文献：
[1] Brizgys RV。Dayiley PA.Shnider SM.et al.The incidence and neonatal effects of maternal hypotension during epidural anesthesia for caesarean section.Anesthesiiology.1987.67.782.
[2] 赵宏、卢丽萍、崔健君.硬膜外阻滞剖宫产术中静脉输液预防低血压的初步研究[J].中华麻醉学杂志 1995 （8）353.
[3] Rout cc,Akoojee ss,Rocke DA,etal.Rapid administrion of crystalloid preload does not decrease the incidence of hypotension after spinal anaesthesia for elective caesarean section[J].Br J Anaesth,1992(68:)394.
[4] Lang K,Suttner S,Boldt J ,ET al.Volume replacement with HES 139/0.4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery.Can J Anaesth,,2003,50(10):1009-1016.
[5] Klemm E,Bepperling F, Burschka MA ,et al.Hemodilution therapy with hydroxyethyl starch solution (139/0.4) in unilateral idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a dose -finding, double-blind, placebo- control led,international multicenter trial with 210 patients.Otol Neurotol, 2007, 28 (2):157-170.
【中图分类号】R614.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004－7484（2012）04-0098-02
普遍认为胶体液的预扩容效果优于晶体。为此，笔者选择剖宫产（择期）60例随机分为晶体组和胶体组，分别在麻醉前预扩容，观察CSEA后血流动力学比较，验证胶体液与晶体液的临床预扩容效果。
1.1一般资料 60例行剖宫产手术的健康产妇，年龄20-39岁， ASAⅠ-Ⅱ级，足月单胎，各项化验检查基本正常，身高150-170cm，体重60-85kg。排除病理妊娠。术前禁食6-8h，禁饮2h。随机分为两组：晶体液组（L组）和胶体液组(H组)各30例。两组产妇一般资料无统计学差异（p＞0.05）
1.2麻醉方法 产妇入室后，用20号留置针开放静脉通道，快速静滴乳酸钠林格液或羟乙基淀粉500ml，静注托烷司琼3mg。行心电、血压、心率、氧饱和度监测。记录麻醉前数值，取右侧卧位，于L3-4间隙行CSEA，成功后匀速注入配制好的0.5%布比卡因2-2.5ml，置入硬膜外导管后平卧，床左斜30o，预防仰卧低血压综合症。麻醉后每5min测试麻醉平面，调整平面T8±1后开始手术。
1.3监测指标 麻醉前（T0）（取测量三次的平均值），麻醉后5min（T1），麻醉后10min（T2），新生儿娩出即刻（T3），手术结束（T4）时的收缩压（SBP）、舒张压(DBP)、心率(HR)、氧饱和度(SPO2)，有无恶心、呕吐、低血压等不良反应，新生儿Aparg评分。麻醉期间血压下降超过麻醉前的20%视为低血压，立即给予麻黄碱15mg/mg次。
1.4统计学处理 应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析，使用Excel2010进行数据录入与作图，P<0.05表示有统计学意义，P<0.01表示有显著统计学意义；描述性分析中数据用构成或者 形式表示，頻数资料采用卡方检验以及连续变量资料采用单因素方差分析（One Way ANOVA）及独立样本的t检验
2 结果
两组产妇术中硬膜外均未追加药物，入室至出室历时45-90min。
麻醉后血压心率等的变化情况 两组产妇与麻醉前T0比较，T1-4的SBP,DBP均有下降（p＜0.05)，但都维持在生理范围内，无顽固性低血压。组间比较，各个时间点无统计学意义（p>0.05）见表1.
2.1 麻醉后低血压、恶心、呕吐发生率 L组产妇低血压、恶心、呕吐发生率为30%、20%、0%，H组低血压、恶心、呕吐发生率为14%、13%、0%，两组有无统计学差异（p＞＜0.05）见表2
2.2 新生儿Apgar评分 两组新生儿1min、5min、10minAparg评分均大于7分，无统计学差异p＞0.05。
3 讨论 产妇由于生理原因，存在不同程度的血容量不足；腰-硬膜外联合阻滞（CSEA）后，交感神经节前纤维被阻滞，小动脉扩张，静脉回流减少，心排血量下降，易造成低血压。剖宫产术中出现低血压，可使产妇子宫血流量降低，胎儿缺氧及酸中毒1。现常用麻醉前预扩容方法来减少低血压发生率。2如果在麻醉前快速输液可增加毛细血管内静水压。使部分输入的液体较快的进入组织间隙，起不到预防低血压作用，加重产妇水钠潴留。而在麻醉后输液，受阻滞部位血管扩张，血容量相对不足引起毛细血管内静水压下降，输入的液体可较多的存留在血管内。但存在不能及时补液引起麻醉后血压下降，增加产妇与胎儿危险。因此本研究选用腰-硬膜外联合阻滞（CSEA）麻醉前快速预扩容，衔接紧密，减少麻醉后低血压发生率。
临床研究普遍认为3乳酸钠林格液是等渗液,输入后有2/3以上进入细胞外液，只能扩容20%，仅維持20-30min，扩容作用有限。10%羟乙基淀粉130／0.4氯化钠注射液(Hydroxyethl Starch)是高渗液，100%容量效应,维持4-6h。输注后可提高血浆胶体渗透压，扩充血容量，改善微循环和组织氧供,并且有独特的毛细血管渗漏封闭效应,[4-5]且不良反应少,过敏反应低,是目前血液稀释和容量治疗较理想的血浆代用品。
两组产妇腰-硬膜外联合阻滞后SBP,DBP均下降，但都维持在生理范围内，无顽固性低血压，组间比较，各阶段SBP,DBP,HR,SPO2无统计学差异；两组间低血压、恶心、呕吐的发生率及麻黄碱的应用无统计学差异。临床表明，择期剖宫产在腰-硬膜外联合阻滞前快速输入乳酸钠林格液或10%羟乙基淀粉130／0.4氯化钠注射液均可安全有效地保持血流动力学稳定，两者预扩容无明显差异。
参考文献：
[1] Brizgys RV。Dayiley PA.Shnider SM.et al.The incidence and neonatal effects of maternal hypotension during epidural anesthesia for caesarean section.Anesthesiiology.1987.67.782.
[2] 赵宏、卢丽萍、崔健君.硬膜外阻滞剖宫产术中静脉输液预防低血压的初步研究[J].中华麻醉学杂志 1995 （8）353.
[3] Rout cc,Akoojee ss,Rocke DA,etal.Rapid administrion of crystalloid preload does not decrease the incidence of hypotension after spinal anaesthesia for elective caesarean section[J].Br J Anaesth,1992(68:)394.
[4] Lang K,Suttner S,Boldt J ,ET al.Volume replacement with HES 139/0.4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery.Can J Anaesth,,2003,50(10):1009-1016.
[5] Klemm E,Bepperling F, Burschka MA ,et al.Hemodilution therapy with hydroxyethyl starch solution (139/0.4) in unilateral idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a dose -finding, double-blind, placebo- control led,international multicenter trial with 210 patients.Otol Neurotol, 2007, 28 (2):157-170.