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【摘要】 目的 探讨分析肝胆管结石患者手术后再手术的原因及治疗方法。方法 回顾性分析2005年4月到2009年8月在我院就诊治疗的100例肝胆管结石术后再手术患者的临床资料。结果 肝内病灶清除不彻底、肝内病灶未处理、术式选择不当等是再次手术的主要原因。所有患者均治愈出院，出院后均获得2年的随访，无结石再发。结论 详尽的术前检查、充分的术前准备、对病情的准确判断，手术方法及引流方式的合理选择，术后的综合治疗是肝胆管结石术后降低再手术率的关键。
【关键词】 肝胆管结石；再手术；原因
文章编号：1004-7484（2014）-02-0749-01
胆管结石是胆道系统最常见的疾病。肝胆管结石的病因及病理改变复杂，因肝脏及胆道病变的复杂性与广泛性增加了手术的难度，因此术后发生结石残留及胆管炎的几率较高。现回顾性分析2005年4月到2009年8月在我院就诊治疗的100例肝胆管结石术后再手术患者的临床资料，探讨分析肝胆管结石术后再手术的原因以及治疗方法。报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共100例患者，其中男性患者66例、女性患者34例；年龄18-74岁，平均年龄为（47.7±9.3）岁。外院手术后患者44例，占总例数的44%（44/100），本院手术后再入院患者56例，占总例数的56%（56/100）。首次手术原因均为肝、胆管结石，其中一次手术史67例（37%），二次手术史者12例（12%），三次及以上手术史21例（8%）。
1.2 再次手术的原因 肝内病灶清除不彻底、肝内病灶未处理以及术式选择不当等是再次手术的主要原因。包括：肝胆管残留结石及狭窄39例，占总例数的39%（39/100）、胆肠吻合口狭窄合并结石复发41例，占总例数的41%（41/100）、反流性胆管炎并胆道感染13例（13%）、医源性胆管损伤5例（5%）、1例患者为肝内胆管细胞癌（1%）、1例患者为绞窄性腹内疝并空肠袢坏死（1%）。
1.3 再次手术的方式 再次手术的方式包括：38例患者采用肝外胆管切开取石+肝左（外）叶切除+T型管引流术的联合手术方式；42例患者采用肝外胆管切开取石+肝右叶部分切除+T管引流术的联合手术方式；10例患者采用肝胆管空肠Roux-en-Y式内引流的手术方式；5例患者采用肝胆管切开取石+T型管引流术的联合手术方式；2例患者采用拆除原胆肠吻合并扩大再吻合的联合手术方式；1例患者采用胆总管十二指肠吻合改胆总管空肠Roux-Y端侧吻合；2例患者采用小肠及空肠袢坏死段切除及肠吻合术的手术方式。
2 结 果
全组100例患者经再次手术治疗后均获得满意的临床疗效，本组患者无围术期死亡病例发生。再手术后发生并发症8例，占总例数的8%（8/100），主要的并发症为切口感染、上消化道出血、肺部感染、肝脓肿、膈下感染、胆瘘等，所有患者经对症治疗治均愈。本组患者出院后均获得2年的随访，B超、胆管造影等复查显示吻合口通畅、无残余结石、无肝胆管狭窄。
3 讨 论
胆管结石是胆道系统最常见的疾病，是指肝内、外胆管内有结石形成。肝胆管结石的病因及病理改变十分复杂，发生肝胆管结石时肝脏与胆道病变往往较为广泛，手术的难度大大增加，因此术后残石率以及胆管炎发生率较高。肝胆管结石的治疗原则是应尽清除病灶、解除狭窄、取尽结石并建立通畅的胆道引流，防止复发[1]。
肝胆管结石手术时应尽量保留胆道的生理通道，手术方式的选择需根据肝脏的损害程度以及病变的范围综合考虑。手术应根据结石的分布范围、数量、肝胆管的狭窄程度与部位、肝脏病理改变以及患者的全身情况来综合考虑，选择合理、个体化的手术方式[2]。虽然近年来外科技术得到了大力的发展，明显提高了胆管结石手术治疗的临床效果，但由于多种原因，仍有部分患者需接受再次手术治疗。
本研究结果表明，肝胆管结石再手术的主要原因为未处理肝内的病灶[3]。由于肝内胆管结石的位置较深，术前无详尽的影像检查，术中术者仅满足肝外肝管结石而遗漏肝内病灶，未行胆道镜检查，造成肝内的病灶未处理。术前详尽的影像学检查、术中仔细探查或行胆道镜检查，可降低肝内病灶遗漏的可能性；同时术中胆道镜行可明确结石分布以及胆管狭窄的情况。胆道镜检查的注意事项[4]：胆道镜检查须从胆总管下段开始，按一定的顺序进行，操作动作须轻柔、以避免胆道损伤；术中保持视野清晰，冲洗液持续冲洗，须避免压力过大。肝胆管结石、狭窄、感染常常互为因果，相互促进，一次性清除病灶有利于疾病的治療。黄志强院士指出[5]肝胆结石治疗的基本原则应为“取尽结石、纠正狭窄、清除病灶、通畅引流”，“清除病灶”是核心。术前了解患者的详细病史、既往手术方式等，遵循个体化的原则来制定周密的手术方案、选择最适当的手术时机。术前对患者病情的准确判断、加强规范化手术的实施和医师基本素质的培训、术前详尽的检查与充分的准备、选择合理的手术方法与行引流方式以及术后的综合治疗等都是降低肝胆管结石再手术的关键。
参考文献
[1] 冉社伟，段照华.89例肝胆管结石的手术治疗研究[J].医学研究杂志，2009，38（4）：87-89.
[2] 顾奇云，俞冬，盛林林.217例肝胆管结石治疗体会[J].肝胆外科杂志，2006，14（1）：32-34.
[3] 朱淼，宛江峰，许剑钊，等.胆道再手术原因及手术方式[J].安徽医学，2008，29（4）：456-457.
[4] 谭黄业，樊献军，张力峰，等.胆道镜检查在肝胆管结石术后应用分析[J].实用诊断与治疗杂志，2008，22（6）：53-454.
[5] 黄志强.肝内段管结石治疗的现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志，2001，8（1）：65-66.
【关键词】 肝胆管结石；再手术；原因
文章编号：1004-7484（2014）-02-0749-01
胆管结石是胆道系统最常见的疾病。肝胆管结石的病因及病理改变复杂，因肝脏及胆道病变的复杂性与广泛性增加了手术的难度，因此术后发生结石残留及胆管炎的几率较高。现回顾性分析2005年4月到2009年8月在我院就诊治疗的100例肝胆管结石术后再手术患者的临床资料，探讨分析肝胆管结石术后再手术的原因以及治疗方法。报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共100例患者，其中男性患者66例、女性患者34例；年龄18-74岁，平均年龄为（47.7±9.3）岁。外院手术后患者44例，占总例数的44%（44/100），本院手术后再入院患者56例，占总例数的56%（56/100）。首次手术原因均为肝、胆管结石，其中一次手术史67例（37%），二次手术史者12例（12%），三次及以上手术史21例（8%）。
1.2 再次手术的原因 肝内病灶清除不彻底、肝内病灶未处理以及术式选择不当等是再次手术的主要原因。包括：肝胆管残留结石及狭窄39例，占总例数的39%（39/100）、胆肠吻合口狭窄合并结石复发41例，占总例数的41%（41/100）、反流性胆管炎并胆道感染13例（13%）、医源性胆管损伤5例（5%）、1例患者为肝内胆管细胞癌（1%）、1例患者为绞窄性腹内疝并空肠袢坏死（1%）。
1.3 再次手术的方式 再次手术的方式包括：38例患者采用肝外胆管切开取石+肝左（外）叶切除+T型管引流术的联合手术方式；42例患者采用肝外胆管切开取石+肝右叶部分切除+T管引流术的联合手术方式；10例患者采用肝胆管空肠Roux-en-Y式内引流的手术方式；5例患者采用肝胆管切开取石+T型管引流术的联合手术方式；2例患者采用拆除原胆肠吻合并扩大再吻合的联合手术方式；1例患者采用胆总管十二指肠吻合改胆总管空肠Roux-Y端侧吻合；2例患者采用小肠及空肠袢坏死段切除及肠吻合术的手术方式。
2 结 果
全组100例患者经再次手术治疗后均获得满意的临床疗效，本组患者无围术期死亡病例发生。再手术后发生并发症8例，占总例数的8%（8/100），主要的并发症为切口感染、上消化道出血、肺部感染、肝脓肿、膈下感染、胆瘘等，所有患者经对症治疗治均愈。本组患者出院后均获得2年的随访，B超、胆管造影等复查显示吻合口通畅、无残余结石、无肝胆管狭窄。
3 讨 论
胆管结石是胆道系统最常见的疾病，是指肝内、外胆管内有结石形成。肝胆管结石的病因及病理改变十分复杂，发生肝胆管结石时肝脏与胆道病变往往较为广泛，手术的难度大大增加，因此术后残石率以及胆管炎发生率较高。肝胆管结石的治疗原则是应尽清除病灶、解除狭窄、取尽结石并建立通畅的胆道引流，防止复发[1]。
肝胆管结石手术时应尽量保留胆道的生理通道，手术方式的选择需根据肝脏的损害程度以及病变的范围综合考虑。手术应根据结石的分布范围、数量、肝胆管的狭窄程度与部位、肝脏病理改变以及患者的全身情况来综合考虑，选择合理、个体化的手术方式[2]。虽然近年来外科技术得到了大力的发展，明显提高了胆管结石手术治疗的临床效果，但由于多种原因，仍有部分患者需接受再次手术治疗。
本研究结果表明，肝胆管结石再手术的主要原因为未处理肝内的病灶[3]。由于肝内胆管结石的位置较深，术前无详尽的影像检查，术中术者仅满足肝外肝管结石而遗漏肝内病灶，未行胆道镜检查，造成肝内的病灶未处理。术前详尽的影像学检查、术中仔细探查或行胆道镜检查，可降低肝内病灶遗漏的可能性；同时术中胆道镜行可明确结石分布以及胆管狭窄的情况。胆道镜检查的注意事项[4]：胆道镜检查须从胆总管下段开始，按一定的顺序进行，操作动作须轻柔、以避免胆道损伤；术中保持视野清晰，冲洗液持续冲洗，须避免压力过大。肝胆管结石、狭窄、感染常常互为因果，相互促进，一次性清除病灶有利于疾病的治療。黄志强院士指出[5]肝胆结石治疗的基本原则应为“取尽结石、纠正狭窄、清除病灶、通畅引流”，“清除病灶”是核心。术前了解患者的详细病史、既往手术方式等，遵循个体化的原则来制定周密的手术方案、选择最适当的手术时机。术前对患者病情的准确判断、加强规范化手术的实施和医师基本素质的培训、术前详尽的检查与充分的准备、选择合理的手术方法与行引流方式以及术后的综合治疗等都是降低肝胆管结石再手术的关键。
参考文献
[1] 冉社伟，段照华.89例肝胆管结石的手术治疗研究[J].医学研究杂志，2009，38（4）：87-89.
[2] 顾奇云，俞冬，盛林林.217例肝胆管结石治疗体会[J].肝胆外科杂志，2006，14（1）：32-34.
[3] 朱淼，宛江峰，许剑钊，等.胆道再手术原因及手术方式[J].安徽医学，2008，29（4）：456-457.
[4] 谭黄业，樊献军，张力峰，等.胆道镜检查在肝胆管结石术后应用分析[J].实用诊断与治疗杂志，2008，22（6）：53-454.
[5] 黄志强.肝内段管结石治疗的现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志，2001，8（1）：65-66.