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中图分类号：R473.6 文献标识码：C 文章编号：1672-1888(2008)5A-1177-01
功能性颈部淋巴结清扫现在统一称为改良性清扫术，指清扫从第1区至V区所有淋巴结及脂肪结缔组织，但保留颈内静脉、副神经及胸锁乳突肌中1个以上的非淋巴组织结构。我科行功能性颈部淋巴结清扫术20例，术中加强手术配合，效果满意。现报告如下。
1 临床资料
本组20例病人，男13例，女7例；年龄24岁～51岁；15例术中行冰冻组织病理检查证实为甲状腺癌，但颈淋巴结已转移，5例术前已确诊为甲状腺癌，淋巴结已转移者。
2 手术准备
2．1环境准备颈部淋巴结清扫属于绝对无菌手术，所以应安置在洁净手术室的百级手术间进行手术。手术日提前15 min开启空调净化装置，减少不必要的人员流动，以保证无菌环境。
2．2物品准备准备骨科敷料包、甲状腺常规器械、高频电刀、单双极电镊、直角钳、深部小拉钩。
2．3麻醉方式及手术体位静吸复合麻醉。病人取仰卧位，肩下垫软枕，头偏向非手术侧。
3 手术配合
3．1切口取头后伸仰卧位，头偏向非手术侧(单侧清扫)。取曲棍球棒切口(单侧)或围裙式切口(双侧)。上起自乳突沿胸锁乳突肌外侧缘弯向颈前，延伸至对侧胸锁乳突肌外侧缘，颈前切口线一般在胸骨柄上方2横指。
3．2游离皮瓣递蚊式钳钳夹切口边缘，向上提起，于颈阔肌下 方游离皮瓣。上界为下颌骨下缘、下颌角、靠近乳突；内界为对侧颈前肌群外侧缘，显露舌骨和甲状软骨，外侧界为斜方肌前缘；下界为锁骨上。游离时递电刀切割。可用单极或双极电凝止血，皮针4号线缝合吊线，暴露术野。
3．3患侧甲状腺及峡部切除电刀切开颈白线至甲状腺被膜，递蚊式钳在囊鞘间隙分离，暴露甲状腺，分离患侧甲状腺上极，切断，递1号线双重结扎甲状腺上动脉；分离外侧及背面，解剖显露喉返神经，递直角钳分离下极，切断，1号线结扎甲状腺下静脉，于甲状腺下动脉分叉处递剪刀切断上下分支；递弯钳紧贴气管分离峡部，靠对侧剪刀切断峡部，直视喉返神经下将患侧腺叶及峡部用10号小刀切除。创面递纱布电刀止血，探查气管、食管沟、喉前、气管前有无肿大淋巴结。
3．4寻找保留副神经于锁骨上两横指与斜方肌前缘交界处结缔组织内可找到副神经，也可在耳大神经上方1cm胸锁乳突肌后缘处结缔组织内找到副神经。递术者蚊式钳夹住少许组织，另一手递弯钳分离寻找，找到后用止血钳游离副神经，分离神经穿过胸锁乳突肌时停止。在分离、追踪过程中，递艾利斯提起副神经。周围出血可用单极或双极电凝止血。
3．5切断颈外静脉、颈丛神经分支 剔除胸锁乳突肌表面筋膜。游离颈外静脉时，递弯钳沿静脉走行钝性分离，切断上端，递4号线双重结扎，递电刀沿胸锁乳突肌全长切开表面筋膜，递蚊式钳夹住表面筋膜，向前内侧牵引，将筋膜用电刀从肌肉表面解剖开，到达胸锁乳突肌内侧缘，递弯钳将肌肉向外侧牵引，继续递弯钳将筋膜与胸锁乳突肌内侧剥离，遇到小血管可用电凝或切断结扎。
3．6清扫V区
3．6．1锁骨上区解剖电刀沿锁骨上缘切开颈筋膜，切断锁骨上皮神经，递弯钳分离切断颈外静脉下端，递4号线双重结扎，递电刀沿锁骨上缘逐层切开淋巴脂肪组织，切断4号线结扎肩胛舌骨肌下腹，向深部分离直至椎前筋膜。
3．6．2颈后三角解剖保护好副神经，沿斜方肌前缘向上解剖。在斜方肌前缘递4号线结扎颈横动静脉；递弯钳在椎前筋膜表面分离，从后向前到达胸锁乳突肌外侧缘，上方应暴露头夹肌和肩胛提肌。用电烧或锐性解剖胸锁乳突肌后筋膜，到达肌肉后缘与内侧剥离的筋膜汇合，从而完全游离胸锁乳突肌。
3．6．3颈静脉角解剖递纱布条牵引已游离的胸锁乳突肌，分离、显露颈内静脉下段，将胸锁乳突肌牵向内侧，递电烧切开较浅的脂肪组织。在颈内静脉外侧1cm处递止血钳钝性分离，显露膈神经。递止血钳钝性分离、1号线结扎或1号线缝扎静脉角组织，要钝性分离，4号线结扎胸导管，防止淋巴瘘。
3．7游离副神经上段 于胸锁乳突肌上1/3部位可找到副神经上段，分为胸锁乳突肌肌支及斜方肌支，两支均应妥善保留，向上游离副神经至二腹肌水平。
3．8清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区颈鞘的解剖递剪刀、弯钳在下颌腺下缘切开组织，显露二腹肌，递电烧切除颈前肌群前浅筋膜，并向外侧分离。递小刀(10号刀片)分离切开颈血管鞘。显露全程的颈内静脉，小分支递蚊式钳钳夹切断，递1号线结扎。递拉钩将胸锁乳突肌和二腹肌拉开，并将舌下神经、副神经上段和颈内静脉保护在其下方。用电烧切开浅表的组织，也可用双极电凝，边凝边向下撕开，基底为椎前筋膜，清扫Ⅱ区。将颈后三角切除的软组织标本从肌肉下向颈前游离，递小刀或电烧分离。注意保护膈神经，切断颈丛神经2支～4支，到达颈鞘外侧递小刀锐性分开，给助手递纱布向内侧推颈内静脉帮助暴露，显露迷走神经。清扫Ⅲ、Ⅳ区，将整个标本切除。
3．9严密止血，冲洗放引流麻醉师鼓肺检查有无漏气和淋巴瘘，颈静脉角处可喷洒生物蛋白胶。清扫区放两根潘式管引流，接负压。甲状腺创面放一潘式管，逐层缝合切口。
4 体会
颈部淋巴结清扫手术要求器械护士要熟悉颈部解剖知识，才能配合默契，以保证手术的顺利完成。巡回护士要将手术中切除的标本逐一标记清楚，随时送冰冻和拿取结果，告知医生，防止标本错位和遗失。标本切除后，术者应更换手术衣、手套，用未使用过的手术器械缝合。单极电刀头前需加保护套。抽取生物蛋白胶时，针头要干燥，以免影响胶的使用效果。
功能性颈部淋巴结清扫现在统一称为改良性清扫术，指清扫从第1区至V区所有淋巴结及脂肪结缔组织，但保留颈内静脉、副神经及胸锁乳突肌中1个以上的非淋巴组织结构。我科行功能性颈部淋巴结清扫术20例，术中加强手术配合，效果满意。现报告如下。
1 临床资料
本组20例病人，男13例，女7例；年龄24岁～51岁；15例术中行冰冻组织病理检查证实为甲状腺癌，但颈淋巴结已转移，5例术前已确诊为甲状腺癌，淋巴结已转移者。
2 手术准备
2．1环境准备颈部淋巴结清扫属于绝对无菌手术，所以应安置在洁净手术室的百级手术间进行手术。手术日提前15 min开启空调净化装置，减少不必要的人员流动，以保证无菌环境。
2．2物品准备准备骨科敷料包、甲状腺常规器械、高频电刀、单双极电镊、直角钳、深部小拉钩。
2．3麻醉方式及手术体位静吸复合麻醉。病人取仰卧位，肩下垫软枕，头偏向非手术侧。
3 手术配合
3．1切口取头后伸仰卧位，头偏向非手术侧(单侧清扫)。取曲棍球棒切口(单侧)或围裙式切口(双侧)。上起自乳突沿胸锁乳突肌外侧缘弯向颈前，延伸至对侧胸锁乳突肌外侧缘，颈前切口线一般在胸骨柄上方2横指。
3．2游离皮瓣递蚊式钳钳夹切口边缘，向上提起，于颈阔肌下 方游离皮瓣。上界为下颌骨下缘、下颌角、靠近乳突；内界为对侧颈前肌群外侧缘，显露舌骨和甲状软骨，外侧界为斜方肌前缘；下界为锁骨上。游离时递电刀切割。可用单极或双极电凝止血，皮针4号线缝合吊线，暴露术野。
3．3患侧甲状腺及峡部切除电刀切开颈白线至甲状腺被膜，递蚊式钳在囊鞘间隙分离，暴露甲状腺，分离患侧甲状腺上极，切断，递1号线双重结扎甲状腺上动脉；分离外侧及背面，解剖显露喉返神经，递直角钳分离下极，切断，1号线结扎甲状腺下静脉，于甲状腺下动脉分叉处递剪刀切断上下分支；递弯钳紧贴气管分离峡部，靠对侧剪刀切断峡部，直视喉返神经下将患侧腺叶及峡部用10号小刀切除。创面递纱布电刀止血，探查气管、食管沟、喉前、气管前有无肿大淋巴结。
3．4寻找保留副神经于锁骨上两横指与斜方肌前缘交界处结缔组织内可找到副神经，也可在耳大神经上方1cm胸锁乳突肌后缘处结缔组织内找到副神经。递术者蚊式钳夹住少许组织，另一手递弯钳分离寻找，找到后用止血钳游离副神经，分离神经穿过胸锁乳突肌时停止。在分离、追踪过程中，递艾利斯提起副神经。周围出血可用单极或双极电凝止血。
3．5切断颈外静脉、颈丛神经分支 剔除胸锁乳突肌表面筋膜。游离颈外静脉时，递弯钳沿静脉走行钝性分离，切断上端，递4号线双重结扎，递电刀沿胸锁乳突肌全长切开表面筋膜，递蚊式钳夹住表面筋膜，向前内侧牵引，将筋膜用电刀从肌肉表面解剖开，到达胸锁乳突肌内侧缘，递弯钳将肌肉向外侧牵引，继续递弯钳将筋膜与胸锁乳突肌内侧剥离，遇到小血管可用电凝或切断结扎。
3．6清扫V区
3．6．1锁骨上区解剖电刀沿锁骨上缘切开颈筋膜，切断锁骨上皮神经，递弯钳分离切断颈外静脉下端，递4号线双重结扎，递电刀沿锁骨上缘逐层切开淋巴脂肪组织，切断4号线结扎肩胛舌骨肌下腹，向深部分离直至椎前筋膜。
3．6．2颈后三角解剖保护好副神经，沿斜方肌前缘向上解剖。在斜方肌前缘递4号线结扎颈横动静脉；递弯钳在椎前筋膜表面分离，从后向前到达胸锁乳突肌外侧缘，上方应暴露头夹肌和肩胛提肌。用电烧或锐性解剖胸锁乳突肌后筋膜，到达肌肉后缘与内侧剥离的筋膜汇合，从而完全游离胸锁乳突肌。
3．6．3颈静脉角解剖递纱布条牵引已游离的胸锁乳突肌，分离、显露颈内静脉下段，将胸锁乳突肌牵向内侧，递电烧切开较浅的脂肪组织。在颈内静脉外侧1cm处递止血钳钝性分离，显露膈神经。递止血钳钝性分离、1号线结扎或1号线缝扎静脉角组织，要钝性分离，4号线结扎胸导管，防止淋巴瘘。
3．7游离副神经上段 于胸锁乳突肌上1/3部位可找到副神经上段，分为胸锁乳突肌肌支及斜方肌支，两支均应妥善保留，向上游离副神经至二腹肌水平。
3．8清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区颈鞘的解剖递剪刀、弯钳在下颌腺下缘切开组织，显露二腹肌，递电烧切除颈前肌群前浅筋膜，并向外侧分离。递小刀(10号刀片)分离切开颈血管鞘。显露全程的颈内静脉，小分支递蚊式钳钳夹切断，递1号线结扎。递拉钩将胸锁乳突肌和二腹肌拉开，并将舌下神经、副神经上段和颈内静脉保护在其下方。用电烧切开浅表的组织，也可用双极电凝，边凝边向下撕开，基底为椎前筋膜，清扫Ⅱ区。将颈后三角切除的软组织标本从肌肉下向颈前游离，递小刀或电烧分离。注意保护膈神经，切断颈丛神经2支～4支，到达颈鞘外侧递小刀锐性分开，给助手递纱布向内侧推颈内静脉帮助暴露，显露迷走神经。清扫Ⅲ、Ⅳ区，将整个标本切除。
3．9严密止血，冲洗放引流麻醉师鼓肺检查有无漏气和淋巴瘘，颈静脉角处可喷洒生物蛋白胶。清扫区放两根潘式管引流，接负压。甲状腺创面放一潘式管，逐层缝合切口。
4 体会
颈部淋巴结清扫手术要求器械护士要熟悉颈部解剖知识，才能配合默契，以保证手术的顺利完成。巡回护士要将手术中切除的标本逐一标记清楚，随时送冰冻和拿取结果，告知医生，防止标本错位和遗失。标本切除后，术者应更换手术衣、手套，用未使用过的手术器械缝合。单极电刀头前需加保护套。抽取生物蛋白胶时，针头要干燥，以免影响胶的使用效果。