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摘 要：探讨听神经瘤显微外科切除术的疗效及特点。回顾性分析采用显微外科治疗的听神经瘤12 例（显微外科组）临床资料，并与传统手术治疗的16 例（对照组）进行比较。显微外科组听神经瘤完全切除75%，术中面神经解剖保留83.3%，保留部分听力33.3%；对照组上述指标分别为6.2%、0%、21.4%。两组比较，差异有统计学意义（P<0.005）。显微外科手术治疗听神经瘤疗效满意。规范和提高神经瘤手术技术标准是必须加以重视的问题。
关键词：听神经瘤；手术治疗；显微外科；显微解剖
中图分类号：R651文献标识码：A文章编号：1672-1098(2008)01-0090-03
收稿日期：2007-06-22
作者简介：张德辉(1968-)，男，安徽定远人，主治医师，学士，主要从事颅内肿瘤及脑血管的治疗工作。
Microsurgical Therapy of Acoustic Neuroma
ZHANG De-hui,YAO Yong-ping,ZHANG Guang-qiang
(Department of Neurosurgery, General Hospital of Huainan Oriental Hospital Group,Huainan Anhui 232001,China)
Abstract:Curative effect and characteristics of acoustic neuroma operative excision with microsurgical technique were discussed. Clinic data with 12 cases (microsurgical group) of acoustic neuroma treatment with microsurgical technique were reviewed and compared with the other 16 cases (reference group) of operative treatment with traditional therapy. In MS group, neuroma entire excision rate is 75%, facial nerve anatomic preservation rate is 83.3%, and part hearing preservation is 33.3%. In reference group, the rates are 6.2%, 0% and 21.4% respectively. Difference between the two groups has statistics significance (P<0.005). Curative effect of microsurgical operation for acoustic neuroma treatment is satisfactory. Acoustic neuroma operative treatment should be standardized.
Key words:acoustic neuroma; operative treatment; microsurgery; microanatomy
听神经瘤由传统肉眼直视下手术发展到成熟的显微外科手术，国外完成于20世纪50年代末60年代初。国内起步较晚，近十余年来进步很快。其转变存在着认识到实践上的巨大差异，国内少有报道。为此，作者对十余年来采用显微外科手术治疗的12例和肉眼直视下手术的16例听神经瘤手术进行总结。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组28例系1995年1月～2007年1月本院收治的听神经瘤患者，年龄28～65岁，平均年龄46岁；病程3.5月～8年，平均3.4年。病变位于左侧者17例,右侧者11例。首发症状包括耳鸣9例，听力下降12例，头晕5例，头痛及行走不稳2例。术前均有不同程度的听力损害，5例完全失听。头颅CT及MRI提示均有脑干不同程度推移，按Yasargil分型， 小型者(直径<2 cm)2例, 中型者(直径2～3 cm )9例,大型者(直径3～5 cm )17例。
1.2 手术方法
2004年1月以前为传统直视下手术（对照组）,计16 例,其后为显微外科组,计12 例。术后病理证实均为听神经瘤，两组病例年龄、性别及临床特点等差异无统计学意义,具有可比性。
对照组采用全麻下侧卧位手术。常规枕下旁正中或乙状窦后入路，钻孔扩咬骨窗，大型肿瘤切除小脑半球外侧1/3，先探查并保护后组颅神经，然后在肿瘤后外侧电灼切开包膜，行囊内分块切除，第七、八对颅神经通常很难发现。内听道内肿瘤以刮匙剜除。如出现呼吸心跳异常即终止手术，常规关颅。
显微外科组采用全麻下侧卧位，均行乙状窦后入路，钻孔扩咬骨窗显露乙状K段行程边缘，先做硬膜小直切口，释放枕大池脑脊液，脑压下降满意后剪开硬膜并悬吊，此时开始镜下操作，先探查并保护后组颅神经，于肿瘤后外侧电灼并切开，分块锐性囊内切除充分减压。先解剖肿瘤上极，游离岩静脉、三叉神经并保护。解剖脑干侧，寻找面神经束，囊壁采取边分离边切除、先易后难。注意保护囊壁周围绕行动脉，靠肿瘤侧电凝切断供血动脉。解剖切除岩骨侧肿瘤至内听道后唇水平。磨除内听道后唇使显露满意后，切开内听道脑膜，分离肿瘤，电灼并切断发生肿瘤的前庭神经远端，其前内侧与面听束有蛛网膜分隔，沿此间隙解剖肿瘤前下极，保持面听束的解剖完整，最后清除下极和脑干侧残留肿瘤组织。
1.3 统计学处理
数据采用X2检验进行统计学处理。 以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
通过两组结果对照比较并进行统计学分析，显微外科组在肿瘤全切率和面神经解剖保留率方面明显优于对照组，两者有显著差异（P<0.005）;两组在听力保留方面无显著差异(P>0.05)。
对照组全切除1例，次全切除7例，大部分切除6例，部分切除2例。次全切除者均系内听道残留，大部切除者多因肿瘤-脑干截面解剖不清或肿瘤-颅神经粘连而少量残留。部分切除者多因肿瘤出血较多，切除困难或术中呼吸心跳抑制被迫终止手术。术前有面瘫者2例。术后即刻面瘫者8例（57.1%）。不完全面瘫者5例。面神经功能正常者1例。除2例术前失听者，余7例术后失听，3例部分听力残留，4例听力同术前。并发后组颅神经损害4例，术区出血2例，并发颅内感染于术后5周死亡1例。平均手术时间7 h(6～8 h),平均住院时间42 d(25～61 d)。
显微外科组，经影像复查证实全切除9例（75%）， 余3例为脑干侧及颅神经粘连而残留， 术中面神经解剖保留10例（83.3%）， 术前面瘫1例， 术后即刻完全面瘫3例（27.3%）， 不完全面瘫4例， 面神经功能大致正常者4例， 除3例术前失听外， 3例保留部分听力（33.3%），余6例失听。并发后组颅神经损害1例， 无一例死亡。 平均手术时间8 h(6～12 h),平均住院时间28 d(21～36 d)。
3 讨论
早期传统肉眼直视下手术因照明及分辨力较差，术者多从安全考虑，采取姑息策略，还有人主张分期手术［1］230，以回避手术风险；同时对于解剖关系不清，如以往认为听神经瘤供血源于椎动脉系，而现在知道主要源于颈外动脉系。以往国内缺少专门的外科解剖训练，对面听神经功能保护信心不足。显微外科需要大量财力、时间和精力，使显微外科手术难以开展，基层医院更甚。
从两组病例结果来看， 在病人条件大致相同情况下， 后组比前组手术耗时要长， 但疗效显著改善。 肿瘤全切及面神经保留水平分别上升为75%和83.3%， 与文献［2-3］278，97报道有一定差距，文献［2］面神经解剖保留达96.67%,文献［3］的听力保留率高达60%以上，这可能与病例数及测定标准不同有关。本显微外科组听力保留仍不满意，有待于进一步研究。
作者通过临床实践认为：只要耐心细致的解剖，听神经瘤多可作到全切。肿瘤与周围结构粘连最紧密处为内听道口，其次为大型肿瘤所在的前庭神经汇入脑干处。肿瘤供血主要源于内听道及其周围脑膜，内听道外肿瘤界面仅有细小动脉分支参与供血，这可能是其好发囊性变的原因［4］359，肿瘤在生长过程中可挤压邻近血管、神经形成交叉嵌顿，解剖关系复杂，是造成肿瘤残余及全切困难的主要原因。
面神经保留是手术成功的标志之一，该神经与肿瘤关系有一定的规律。文献［5-6］131，316面神经位于肿瘤的前上方20%~40%、前下31%~80%、正前方20%、前外侧5%。实践证实，面神经解剖保留与功能保留之间存在差异，其具体原因可能与以下因素有关：①供应面神经的血管在术中损伤或术中痉挛，血栓形成致面神经缺血性损害；②术中对面神经的过度牵拉，虽解剖完整，术后功能却难以恢复；③面神经长期受压，出现慢性变性改变［7］165。尽管如此，也要力争保留面神经，因解剖保留是功能保留的前提。手术时应注意以下几方面：首先骨窗必须显露K段才能获得充分的操作空间。磨除内听道后壁时，如果希望保留听力，内听道后壁的磨除长度不宜超过6～7 mm,超过此长度就可能损伤半规管［8-9］62，265；其次切除肿瘤过程中应先囊内再囊外，先下极再上极，先脑干面再内听道面，最后处理腹侧面肿瘤一面听束，其间可有部分交叉或重复，以策安全［1，3-4］229，98，359，还要注意轻柔操作，避免过度牵挂、热灼损伤面神经，尽量保留绕瘤动脉以免影响脑干供血。但需要强调的是肉眼难以分辨的结构在镜下通常容易分辨，硬件装备与操作技巧同样重要，没有显微镜，几乎不可能完成听神经瘤的完整全切。
总之，显微外科是保证听神经瘤手术取得满意疗效的前提，应争取一期全切并尽可能保留面神经功能，加强实验室显微外科及颅底外科训练，规范和提高听神经瘤手术技术标准，是必须加以重视的问题。
参考文献：
［1］ 丁学华，卢亦成，朱诚,等.巨大听神经瘤的手术治疗［J］.中华神经外科杂志，1995，11（4）：229-230.
［2］ 卜博，周定标，许百男，等. 听神经瘤术中面神经功能监测120例临床研究［J］.中华神经外科杂志，2003,19(2):277-279.
［3］ 罗世淇，马振宇.大型听神经瘤的手术治疗［J］.中华神经外科杂志，1996,12（2）：96-99.
［4］ 刘绍明，李龄.囊性听神经瘤的诊断治疗（附12例分析）［J］.中华神经精神疾病杂志，1999,25（6）：358-359.
［5］ 徐伟民，蒋大介.240例巨大听神经瘤手术治疗［J］.中华神经外科杂志，1987，3(3)：129-132.
［6］ 张远征，周定标，张纪，等.听神经瘤切除的面耳蜗神经保留［J］.中华神经外科杂志，1993,9(6):315-317.
［7］ 陈永顺，甘鸿川，曹楚南，等. 显微外科手术治疗大型听神经瘤［J］.中华神经外科杂志，2006，22（3）：163-165.
［8］ 贾旺，于春江，王凤梅，等. 枕下-乙状窦-内听道入路显微解剖学研究［J］.首都医科大学学报，2004，25（1）：60-63.
［9］ 李建荣，戴秀明，刘雪松，等.岩骨后壁的显微外科解剖对听神经瘤手术中骨迷路保护的意义［J］.中华耳鼻吼颅底外科杂志，2003，9（5）：263-266.
(责任编辑：何学华)
关键词：听神经瘤；手术治疗；显微外科；显微解剖
中图分类号：R651文献标识码：A文章编号：1672-1098(2008)01-0090-03
收稿日期：2007-06-22
作者简介：张德辉(1968-)，男，安徽定远人，主治医师，学士，主要从事颅内肿瘤及脑血管的治疗工作。
Microsurgical Therapy of Acoustic Neuroma
ZHANG De-hui,YAO Yong-ping,ZHANG Guang-qiang
(Department of Neurosurgery, General Hospital of Huainan Oriental Hospital Group,Huainan Anhui 232001,China)
Abstract:Curative effect and characteristics of acoustic neuroma operative excision with microsurgical technique were discussed. Clinic data with 12 cases (microsurgical group) of acoustic neuroma treatment with microsurgical technique were reviewed and compared with the other 16 cases (reference group) of operative treatment with traditional therapy. In MS group, neuroma entire excision rate is 75%, facial nerve anatomic preservation rate is 83.3%, and part hearing preservation is 33.3%. In reference group, the rates are 6.2%, 0% and 21.4% respectively. Difference between the two groups has statistics significance (P<0.005). Curative effect of microsurgical operation for acoustic neuroma treatment is satisfactory. Acoustic neuroma operative treatment should be standardized.
Key words:acoustic neuroma; operative treatment; microsurgery; microanatomy
听神经瘤由传统肉眼直视下手术发展到成熟的显微外科手术，国外完成于20世纪50年代末60年代初。国内起步较晚，近十余年来进步很快。其转变存在着认识到实践上的巨大差异，国内少有报道。为此，作者对十余年来采用显微外科手术治疗的12例和肉眼直视下手术的16例听神经瘤手术进行总结。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组28例系1995年1月～2007年1月本院收治的听神经瘤患者，年龄28～65岁，平均年龄46岁；病程3.5月～8年，平均3.4年。病变位于左侧者17例,右侧者11例。首发症状包括耳鸣9例，听力下降12例，头晕5例，头痛及行走不稳2例。术前均有不同程度的听力损害，5例完全失听。头颅CT及MRI提示均有脑干不同程度推移，按Yasargil分型， 小型者(直径<2 cm)2例, 中型者(直径2～3 cm )9例,大型者(直径3～5 cm )17例。
1.2 手术方法
2004年1月以前为传统直视下手术（对照组）,计16 例,其后为显微外科组,计12 例。术后病理证实均为听神经瘤，两组病例年龄、性别及临床特点等差异无统计学意义,具有可比性。
对照组采用全麻下侧卧位手术。常规枕下旁正中或乙状窦后入路，钻孔扩咬骨窗，大型肿瘤切除小脑半球外侧1/3，先探查并保护后组颅神经，然后在肿瘤后外侧电灼切开包膜，行囊内分块切除，第七、八对颅神经通常很难发现。内听道内肿瘤以刮匙剜除。如出现呼吸心跳异常即终止手术，常规关颅。
显微外科组采用全麻下侧卧位，均行乙状窦后入路，钻孔扩咬骨窗显露乙状K段行程边缘，先做硬膜小直切口，释放枕大池脑脊液，脑压下降满意后剪开硬膜并悬吊，此时开始镜下操作，先探查并保护后组颅神经，于肿瘤后外侧电灼并切开，分块锐性囊内切除充分减压。先解剖肿瘤上极，游离岩静脉、三叉神经并保护。解剖脑干侧，寻找面神经束，囊壁采取边分离边切除、先易后难。注意保护囊壁周围绕行动脉，靠肿瘤侧电凝切断供血动脉。解剖切除岩骨侧肿瘤至内听道后唇水平。磨除内听道后唇使显露满意后，切开内听道脑膜，分离肿瘤，电灼并切断发生肿瘤的前庭神经远端，其前内侧与面听束有蛛网膜分隔，沿此间隙解剖肿瘤前下极，保持面听束的解剖完整，最后清除下极和脑干侧残留肿瘤组织。
1.3 统计学处理
数据采用X2检验进行统计学处理。 以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
通过两组结果对照比较并进行统计学分析，显微外科组在肿瘤全切率和面神经解剖保留率方面明显优于对照组，两者有显著差异（P<0.005）;两组在听力保留方面无显著差异(P>0.05)。
对照组全切除1例，次全切除7例，大部分切除6例，部分切除2例。次全切除者均系内听道残留，大部切除者多因肿瘤-脑干截面解剖不清或肿瘤-颅神经粘连而少量残留。部分切除者多因肿瘤出血较多，切除困难或术中呼吸心跳抑制被迫终止手术。术前有面瘫者2例。术后即刻面瘫者8例（57.1%）。不完全面瘫者5例。面神经功能正常者1例。除2例术前失听者，余7例术后失听，3例部分听力残留，4例听力同术前。并发后组颅神经损害4例，术区出血2例，并发颅内感染于术后5周死亡1例。平均手术时间7 h(6～8 h),平均住院时间42 d(25～61 d)。
显微外科组，经影像复查证实全切除9例（75%）， 余3例为脑干侧及颅神经粘连而残留， 术中面神经解剖保留10例（83.3%）， 术前面瘫1例， 术后即刻完全面瘫3例（27.3%）， 不完全面瘫4例， 面神经功能大致正常者4例， 除3例术前失听外， 3例保留部分听力（33.3%），余6例失听。并发后组颅神经损害1例， 无一例死亡。 平均手术时间8 h(6～12 h),平均住院时间28 d(21～36 d)。
3 讨论
早期传统肉眼直视下手术因照明及分辨力较差，术者多从安全考虑，采取姑息策略，还有人主张分期手术［1］230，以回避手术风险；同时对于解剖关系不清，如以往认为听神经瘤供血源于椎动脉系，而现在知道主要源于颈外动脉系。以往国内缺少专门的外科解剖训练，对面听神经功能保护信心不足。显微外科需要大量财力、时间和精力，使显微外科手术难以开展，基层医院更甚。
从两组病例结果来看， 在病人条件大致相同情况下， 后组比前组手术耗时要长， 但疗效显著改善。 肿瘤全切及面神经保留水平分别上升为75%和83.3%， 与文献［2-3］278，97报道有一定差距，文献［2］面神经解剖保留达96.67%,文献［3］的听力保留率高达60%以上，这可能与病例数及测定标准不同有关。本显微外科组听力保留仍不满意，有待于进一步研究。
作者通过临床实践认为：只要耐心细致的解剖，听神经瘤多可作到全切。肿瘤与周围结构粘连最紧密处为内听道口，其次为大型肿瘤所在的前庭神经汇入脑干处。肿瘤供血主要源于内听道及其周围脑膜，内听道外肿瘤界面仅有细小动脉分支参与供血，这可能是其好发囊性变的原因［4］359，肿瘤在生长过程中可挤压邻近血管、神经形成交叉嵌顿，解剖关系复杂，是造成肿瘤残余及全切困难的主要原因。
面神经保留是手术成功的标志之一，该神经与肿瘤关系有一定的规律。文献［5-6］131，316面神经位于肿瘤的前上方20%~40%、前下31%~80%、正前方20%、前外侧5%。实践证实，面神经解剖保留与功能保留之间存在差异，其具体原因可能与以下因素有关：①供应面神经的血管在术中损伤或术中痉挛，血栓形成致面神经缺血性损害；②术中对面神经的过度牵拉，虽解剖完整，术后功能却难以恢复；③面神经长期受压，出现慢性变性改变［7］165。尽管如此，也要力争保留面神经，因解剖保留是功能保留的前提。手术时应注意以下几方面：首先骨窗必须显露K段才能获得充分的操作空间。磨除内听道后壁时，如果希望保留听力，内听道后壁的磨除长度不宜超过6～7 mm,超过此长度就可能损伤半规管［8-9］62，265；其次切除肿瘤过程中应先囊内再囊外，先下极再上极，先脑干面再内听道面，最后处理腹侧面肿瘤一面听束，其间可有部分交叉或重复，以策安全［1，3-4］229，98，359，还要注意轻柔操作，避免过度牵挂、热灼损伤面神经，尽量保留绕瘤动脉以免影响脑干供血。但需要强调的是肉眼难以分辨的结构在镜下通常容易分辨，硬件装备与操作技巧同样重要，没有显微镜，几乎不可能完成听神经瘤的完整全切。
总之，显微外科是保证听神经瘤手术取得满意疗效的前提，应争取一期全切并尽可能保留面神经功能，加强实验室显微外科及颅底外科训练，规范和提高听神经瘤手术技术标准，是必须加以重视的问题。
参考文献：
［1］ 丁学华，卢亦成，朱诚,等.巨大听神经瘤的手术治疗［J］.中华神经外科杂志，1995，11（4）：229-230.
［2］ 卜博，周定标，许百男，等. 听神经瘤术中面神经功能监测120例临床研究［J］.中华神经外科杂志，2003,19(2):277-279.
［3］ 罗世淇，马振宇.大型听神经瘤的手术治疗［J］.中华神经外科杂志，1996,12（2）：96-99.
［4］ 刘绍明，李龄.囊性听神经瘤的诊断治疗（附12例分析）［J］.中华神经精神疾病杂志，1999,25（6）：358-359.
［5］ 徐伟民，蒋大介.240例巨大听神经瘤手术治疗［J］.中华神经外科杂志，1987，3(3)：129-132.
［6］ 张远征，周定标，张纪，等.听神经瘤切除的面耳蜗神经保留［J］.中华神经外科杂志，1993,9(6):315-317.
［7］ 陈永顺，甘鸿川，曹楚南，等. 显微外科手术治疗大型听神经瘤［J］.中华神经外科杂志，2006，22（3）：163-165.
［8］ 贾旺，于春江，王凤梅，等. 枕下-乙状窦-内听道入路显微解剖学研究［J］.首都医科大学学报，2004，25（1）：60-63.
［9］ 李建荣，戴秀明，刘雪松，等.岩骨后壁的显微外科解剖对听神经瘤手术中骨迷路保护的意义［J］.中华耳鼻吼颅底外科杂志，2003，9（5）：263-266.
(责任编辑：何学华)