【摘要】介绍胡鸾医师小儿推拿学术思想及其临床应用，以促进相关推拿手法的推广应用及经验传承，提高推拿治疗小儿疾病的临床疗效。
　　【关键词】胡鸾;小儿推拿;辨证;辨病;手法
　　2017年9月开始，我成为云南省中医医院住院医师规范化培训的的一员，在这期间，我跟随导师学习小儿推拿治疗小儿病症，感触良多，受益匪浅，故将导师的临床经验做以下总结：
　　胡鸾，副主任医师，硕士研究生导师。就职于云南省中医医院推拿科，从事小儿推拿临床、教学和科研工作多年。现任云南省中医医院推拿科小儿推拿专科负责人，中国针灸学会小儿推拿专业委员会委员，中国民族医药学会推拿分会常务理事，云南省中医药学会推拿专业委员会委员，云南省女医师协会针灸推拿专业分会常务委员，云南省医师协会针灸推拿医师分会委员。第六批全国老中医药专家学术经验继承人，师承于夏惠明教授。擅长推拿配合外治法治疗儿科病症。临证重在“整体观念及辨证论治”，提倡“手法及选穴是治疗的关键”。擅用腹部推拿配合艾灸及穴位贴敷治疗小儿内科疾病，如感冒、咳嗽、厌食、腹泻、便秘、遗尿等。根据临床经验，总结凝炼出颈部拔伸松解法，祛湿推黄法，宣肺通窍法等特色手法，运用于临床，疗效显著。副主编创新教材《推拿手法》，参编“十二五”规划教材《小儿推拿学》等6部教材与专著。公开发表学术论文10余篇。主持云南省卫计委科研项目2项，参与国家级科研项目3项、省级科研项目4项、厅级科研项目5项。
　　1、 强调整体观及辨证论治
　　在跟随导师学习过程中发现，导师治疗疾病的过程中尤其强调在四诊合参的基础上，辨证论治。小儿推拿是在中医基础理论和推拿相关理论的指导下，从小儿特殊的生理病理体质特点出发，研究在其体表特定的穴位上施以既定手法，达到防治疾病、强身健体的一种外治疗法。小儿推拿治疗原则上遵循“外治之理即内治之理“的原则，强调整体观、辨证论治。辨证前首先要明确疾病的病因，病机，以确定证型，最后灵活运用推拿八法，即“汗、吐、下、和、温、清、消、补”等治法，力求理、法、方、推的结合。小儿机体具有脏腑娇嫩，形气未充，发病容易，变化迅速、易虚易实的特点， 导师提倡小儿推拿要掌握有利时机，辨证准确，积极采取有效措施，及时控制病情的发展变化。导师还强调在小儿推拿治疗疾病中，注重辩证与辨病相结合。疾病是具有特定的相关的症状和体征的，辨病论治首先要求对疾病做出正确的诊断;其次对疾病进行辩证分型;而辨证论治是要求对疾病的某个阶段，进行个体化的分析及对症治疗。如先辨清小儿是感冒还是咳嗽，再在辨病的基础上辨清风寒、风热还是气虚、阴虚等证型。
　　二、重视检查及诊断的明确性
　　儿科古时被称为“哑科”，因患儿年龄尚小不能进行有效的沟通，接诊的第一手资料来源于父母，并且就诊时常啼哭抵触，会影响面色气息脉象，给诊断带来一定的困难，因此导师临床上为患儿诊疗时，强调四诊合参， 既要详细询问患儿家长患儿的病情; 亦要进行全面的望诊及切诊，才能快速的判断患儿患病情变化，并迅速给出治疗方案。 望诊包括望面色，审苗窍，在治疗过程中动态观察小儿的面色和舌苔变化，能判断患儿的治疗效果和预后情况。切诊包含按诊和脉诊，而3岁以下的患儿常常以察指纹代替脉诊。 因小儿处于发育阶段，各年龄段的生理特点又有所不同，因此四诊时要因人制宜、因时制宜， 如婴幼儿要查看脐部是否有破损感染等，1岁半以下小儿要看囟门闭合情况等。在四诊合参的基础上配合必要的实验室检查能更好的掌握患儿的病情变化，如： 发热患儿可查血常规;咳嗽气喘可查胸片，明确诊断是取得疗效的关键。
　　三、功法与手法相结合，手法以柔和为贵
　　小儿推拿手法强调轻快柔和，平稳着实，强調补泻手法和操作步骤。导师认为：小儿推拿手法始终要结合成人推拿的相关理念，功法要与手法相结合; 而在具体运用时，要注意手法的刺激强度、节律、频率、操作步骤。小儿推拿通过特点的穴位、经络来调和阴阳以恢复脏腑的正常功能，要求小儿推拿医师要以一定的“功力”来调动患儿的“清灵之气”达到驱除邪气， 而且“功力”越深厚，疗效越显著。“调息”、“调身”提升身体素质的同时，也能使“功力”得以增强，将经典功法《少林内功》、《易筋经》的力与形更好的结合在一起。 其次导师强调手法的柔和性，认为： 柔和为基准，深透为目的。 柔和、深透是小儿推拿手法的关键。“柔和”是指手法要轻柔和缓，忌用蛮力、暴力，做到“轻而不浮，重而不滞，紧而不僵，松而不懈“。导师认为柔和并不代表力轻，而是以轻巧之力，通过均匀而有节律的操作，将手法的技巧与力量完美结合。 正如《幼科推拿秘书》“初生轻指点穴，二三用力方凭，五七岁渐推深，医家次第神明” 。
　　四、手法及选穴是治疗的关键
　　导师在临证时，对选穴很谨慎，强调要立足于小儿的生理病理特点，在中医基础理论的指导下，根据中医内科经方用药原则，组方严谨、化裁灵活、用药精当，也就是说精而少。导师要求小儿推拿的处方也要体现“经方化”思想，手法及选穴宜精。手法及选穴的选择，一要有目的性，二要有针对性。就像内科用药，体现“君臣佐使”思想，解决主要矛盾，兼顾次要矛盾，根据病证，谨慎选择手法及穴位，灵活搭配，实施操作，这样，才能做到诊疗统一，疗效事半功倍。如：三步止泻法治疗脾虚泄泻患儿;小儿推拿四法防治新生儿黄疸;补肾固摄法治疗遗尿患儿;捏脊疗法调阴阳、和脏腑、通经络、培元气。
　　五、操作手法多变，治疗儿科脏腑病症
　　小儿推拿与内科的治法大同小异，均要求治病求本，缓则治本，急则治标，或标本兼治，或扶正祛邪。小儿推拿手法，是治疗儿科疾病的主要手段之一。其振动类手法是内功推拿流派的常用手法之一，有舒经通络、行气活血， “营阴阳、濡筋骨、利关节” 的功用。 临床上，导师将成人推拿手法与小儿推拿手法相结合，将内功推拿流派中的振法运用于小儿， 如在脐、天枢穴上运用振法，治疗小儿胃肠胀满、消化不良、食欲不振、胃肠功能紊乱等疾病; 在小儿前囟门、百会穴上运用振法，益气宁心治疗小儿夜啼。 　　六、强调“扶正固本”
　　临证时，导师立足于小儿的生理、病理特点，在治疗中强调要注意顾护正气，即“正气存内，邪不可干”。小儿机体柔嫩、气血未盛，脾胃薄弱、肾气未充、腠理疏松，筋骨未坚，故在治疗小儿疾病时，注重健脾和中，顾护中气，对于先天不足患儿，更是要培补后天之本以补先天之不足，如哮喘、脑瘫等疾病培土生金、补先后天之本，达到调节脏腑功能，增强小儿机体抗病能力、促进小儿生长发育的作用。
　　七、强调加强小儿推拿医师自身素质
　　小儿在初诊时一般会感到陌生、害怕，小儿不配合治疗的现象也屡见不鲜。患儿畏怯、哭闹、抵触等行为，会直接影响医生手法的精确实施，也使推拿治疗效果难以保证，从而影响病情恢复。这不仅要求小儿推拿医师要有爱心、耐心，而且要具有良好的心理素质，采用恰当的推治次序和操作手法，才能取得患儿的信任，消除患儿的不良心理，求得较好的配合。
　　附：典型病案
　　患儿，女，7月，2019年6月22日首诊
　　主诉： 大便次数增多1周
　　病史：（其母代诉）1周前患儿无明显诱因出现大便次数增多，3-4次/日，质稀溏，量中等，无臭味，食欲下降，80-100ml奶粉/次，不欲吐奶，夜间易出汗，眠可，小便稍黄。
　　刻诊：少神，面色萎黄，体型偏瘦，腹软，无压痛及反跳痛，地图舌，指纹淡紫。
　　诊断： 泄泻—脾胃虚弱证
　　治法：健脾止泻，调和阴阳
　　处方：补脾经200次 清肝经200次 清补大肠200次揉板门100次
　　运八卦100次 揉四横纹50次 分手阴阳50次 清天河水200次
　　振腹部4min 摩腹3min 揉肾顶30次 揉二马50次
　　推三关100次推天枢2min 按揉龟尾2min 推上七节骨100次
　　捏脊5遍 每日1次，治疗5日
　　经治疗患儿食欲改善，大便次数减少，汗止。
　　按：小儿常“脾常不足，肾气未充“，家属喂养不当，饱食无度，不慎寒温，便会损伤脾胃，脾失于运化，故大便次数增多，质稀，气血不足，机体失于濡养，见小儿偏瘦，泄泻日久伤阴液，阴津失于固涩，则见出汗。故健脾益气之法恢复脾胃的升降、运化功能，补脾经、揉板门、运八卦可健脾益气止泻，清肝经以疏肝、平肝，摩腹、推天枢能健脾和胃，理气止泻，推三关、揉肾顶温阳止泻，清天河水滋阴清热，分手阴阳以调和人体阴阳，捏脊则调和脾胃、扶正祛邪，以上诸穴合用，则能健脾助运，温阳止泻。
　　导师善于把自己行医多年的临床诊疗经验上升为理论，平时跟诊时，胡老师时刻关注我们的治療方案和手法，并及时纠正其中的错误，提出自己独到的见解，也留给我们思考的空间，使我们能更好更快的成长，逐步提高诊疗技术和临床思维，坚定了在中医基础理论指导下应用小儿推拿治疗儿科疾病的信心。作为一名资深推拿医师，胡老师具有包容的胸怀和开阔的视野，对于小儿推拿，她主张中医为主，西为中用，利用现代医学知识，发展中医小儿推拿事业。
　　胡老师常常以身作则，教导我们“立业先立德”，作为医生，要有一颗慈悲之心。作为她的学生，我不仅学到了安生立命的一技之长，更感受到导师高尚的医德和人格魅力。在以后的工作中，以导师为学习榜样，我要时刻严格要求自己，坚持理论和实践相结合，为成为合格的医师奋斗，为基础医疗服务奉献自己的一份力量。