论文部分内容阅读
摘要： 本文通过具体的实例阐述临床药师在参与临床药物治疗工作中，应警惕药物不良反应的发生。根据患者的具体情况，选择不良反应发生率低、不良反应轻的药物进行治疗，以减轻或避免对患者的损害。
关键词： 药物选择； 不良反应； 临床药师
【中图分类号】R749.053 【文献标识码】C 【文章编号】1002-3763（2014）04-0115-02
作为一名临床药师，在每天参与查房的过程中应认真倾听患者对自身病情的诉说，仔细查看患者相关检查报告单，对患者病情变化有深入的了解，以利于与医生一起为患者制定安全、合理、有效的药物治疗方案。在这个过程中，临床药师应特别关注药物治疗是否有效，患者用药后是否出现药品不良反应，如何减少或避免药品不良反应的发生。
药品不良反应是指合格药品在正常的用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应[1]。药师应熟知常用药品的常见不良反应，在临床治疗中，能对药品不良反应有清晰、准确的判断。对药物不良反应可能对患者造成的损害保持高度警惕，并提出合理化的建议，保障药物治疗的顺利进行。下面我就一个具体的实例来进行说明。
姓名：×××，性别：男，年龄：27岁，体重：68kg
患者因“尿蛋白异常1年，双下肢水肿20天”入院。患者1年前体检时发现尿蛋白 1g/L，潜血-，血肌酐、白蛋白等正常，未予治疗。20天前无明显诱因出现双小腿对称可凹性水肿，伴尿中泡沫增多，遂于10天前至当地医院就诊。查尿常规示：尿蛋白3+，潜血+，生化示：白蛋白 20.8g/L，血常规示：白细胞11.09×109/L，中性粒细胞7.59×109/L，肾脏超声示：双肾增大。考虑“肾病综合征”，未予治疗。3天前外院查尿常规示：尿蛋白5.0g/L，潜血2+，红细胞21.8/HPF，生化示：白蛋白19.6g/L。
入院后根据病史及相关检查结果，给予托拉塞米胶囊10mg bid（早、中）利尿消肿，低分子肝素钙0.3ml ih qd预防性地抗凝治疗。
入院后查生化，发现患者肝功异常。谷丙转氨酶 80↑IU/L（0-40）、谷草转氨酶98↑IU/L（0-45），医生给予患者甘草酸二胺胶囊150mg tid，用药第三天患者诉腹胀、食欲下降，同时复查肝功为：谷丙转氨酶：81↑IU/L，谷草转氨酶：73↑IU/L。
患者诉腹胀、食欲下降，住院医师准备给患者服用促胃动力药吗丁啉。临床药师发现患者发病以来食欲尚可，没有胃肠道疾病的病史。而患者腹胀、食欲下降的症状是在服用甘草酸二铵胶囊三天后出现，仔细查阅甘草酸二铵胶囊的说明书，其不良反应主要有纳差、恶心、呕吐、腹胀、食欲下降[2]。考虑患者腹胀、食欲下降是由服用甘草酸二胺胶囊引起。患者改善腹胀的意愿较强烈，临床药师建议住院医师换用另一种保肝药物葡醛内酯片0.2g tid，无需加用吗丁啉。患者同时合并用其它药物，葡醛内酯可与含有羟基或羧基的毒物（其它药物的代谢产物）结合，形成低毒或无毒结合物由尿排出，更好地保护肝脏。换药后患者诉腹胀明显改善并逐渐消失。服用葡醛内酯片一周后复查肝功：谷丙转氨酶29 IU/L、谷草转氨酶31 IU/L，说明保肝治疗有效。
药物不良反应因果关系判断有5项评价标准，即：①用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系；②反应是否符合该药已知的不良反应类型；③停药或减量后，反应是否消失或减轻；④再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件；⑤反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释。该患者服用甘草酸二铵胶囊后出现腹胀、食欲下降，停药后症状明显缓解。符合前三条评价标准，可认为该患者出现腹胀、食欲下降的不良反应与服用甘草酸二铵胶囊之间的关系属于“很可能”的关系。
入院后肾穿，病理类型为局灶节段性肾小球硬化症（非特异型），需给予足量激素治疗，住院医师给予泼尼松片60mg qd，药师建议给予泼尼松龙片60mg qd，住院医师采纳。
患者诊断为肾病综合征，病理类型为局灶节段性肾小球硬化症（非特异型），需要给予足量激素（以泼尼松计算，为1mg/kg/d，最大量不超过60mg）治疗，持续2-4个月，治疗有效（完全缓解或部分缓解）逐渐减量至0.5mg/kg/d或60mg/隔日，持续6-8周后逐步减撤[3]。住院医师欲给予患者泼尼松片。临床药师建议，患者肝功异常，应选用不经肝脏代谢的泼尼松龙。泼尼松是由可的松化学结构的1位和2位碳之间变为不饱和的双键而形成，泼尼松龙是由氢化可的松化学结构的1位和2位碳之间变为不饱和的双键而形成。泼尼松须在肝内将11-酮基还原为11-羟基，转化为泼尼松龙后才有药理活性。泼尼松龙可直接发挥效应，无需经肝脏转化，可用于肝功能不全患者。泼尼松龙在肝脏代谢快，也可经肾等组织代谢。游离和结合型代谢物自尿中排出，部分以原形排出，小部分经乳汁排出。泼尼松龙与泼尼松疗效相当，可等剂量换用[4]。
为预防激素可能引起的胃肠道溃疡及骨质疏松，同时预防性给予法莫替丁片20mg bid、骨化三醇胶囊0.25ug qn、碳酸钙0.3g tid。
本病例提示临床药师当患者出现新的不适症状时不宜简单的加用其它对症治疗的药物，而应该根据患者目前疾病发展状况及用药情况进行判断，是否存在药物不良反应。应在排除药物不良反应的基础上再考虑加用其它药物对症治疗，否则会增加患者用药种类及经济负担，弊大于利。本病例通过适当药物调整，缓解了患者的不适症状，并达到了治疗目的，节省了治疗费用。
另外，对于肝功能异常的患者在选药时要特别注意。本例患者对于肾病的治疗需用糖皮质激素，住院医师按照常规给予泼尼松片，未注意到患者肝功存在异常，选用泼尼松龙片对患者更适宜。临床药师在参与治疗的过程中，及时发现这个细节，提出合理的建议，使患者从药物治疗中获益最大化。
患者在治疗过程中的任何异常临床表现和实验室检查指标都可能与药物治疗有关，临床药师在参与临床治疗工作的过程中，既要协助医生把握主要治疗原则，同时也应善于注重细节的观察和分析，从中发现许多药物相关性问题。这不仅仅包括药物不良事件的发现与报告，更重要的是帮助患者解决许多关乎药物治疗、生活质量以及用药依从性等方面的关键问题，发挥临床药学的专业作用，同时使临床药师得到更多的锻炼和提高。
参考文献：
[1]国家食品药品监督管理局[Z]
[2]中国医师药师临床用药指南[M].四川美康公司，483.
[3]王海燕.肾脏病学[M].人民卫生出版社，1043-1053.
[4]中国医师药师临床用药指南[M].四川美康公司，879-880.
关键词： 药物选择； 不良反应； 临床药师
【中图分类号】R749.053 【文献标识码】C 【文章编号】1002-3763（2014）04-0115-02
作为一名临床药师，在每天参与查房的过程中应认真倾听患者对自身病情的诉说，仔细查看患者相关检查报告单，对患者病情变化有深入的了解，以利于与医生一起为患者制定安全、合理、有效的药物治疗方案。在这个过程中，临床药师应特别关注药物治疗是否有效，患者用药后是否出现药品不良反应，如何减少或避免药品不良反应的发生。
药品不良反应是指合格药品在正常的用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应[1]。药师应熟知常用药品的常见不良反应，在临床治疗中，能对药品不良反应有清晰、准确的判断。对药物不良反应可能对患者造成的损害保持高度警惕，并提出合理化的建议，保障药物治疗的顺利进行。下面我就一个具体的实例来进行说明。
姓名：×××，性别：男，年龄：27岁，体重：68kg
患者因“尿蛋白异常1年，双下肢水肿20天”入院。患者1年前体检时发现尿蛋白 1g/L，潜血-，血肌酐、白蛋白等正常，未予治疗。20天前无明显诱因出现双小腿对称可凹性水肿，伴尿中泡沫增多，遂于10天前至当地医院就诊。查尿常规示：尿蛋白3+，潜血+，生化示：白蛋白 20.8g/L，血常规示：白细胞11.09×109/L，中性粒细胞7.59×109/L，肾脏超声示：双肾增大。考虑“肾病综合征”，未予治疗。3天前外院查尿常规示：尿蛋白5.0g/L，潜血2+，红细胞21.8/HPF，生化示：白蛋白19.6g/L。
入院后根据病史及相关检查结果，给予托拉塞米胶囊10mg bid（早、中）利尿消肿，低分子肝素钙0.3ml ih qd预防性地抗凝治疗。
入院后查生化，发现患者肝功异常。谷丙转氨酶 80↑IU/L（0-40）、谷草转氨酶98↑IU/L（0-45），医生给予患者甘草酸二胺胶囊150mg tid，用药第三天患者诉腹胀、食欲下降，同时复查肝功为：谷丙转氨酶：81↑IU/L，谷草转氨酶：73↑IU/L。
患者诉腹胀、食欲下降，住院医师准备给患者服用促胃动力药吗丁啉。临床药师发现患者发病以来食欲尚可，没有胃肠道疾病的病史。而患者腹胀、食欲下降的症状是在服用甘草酸二铵胶囊三天后出现，仔细查阅甘草酸二铵胶囊的说明书，其不良反应主要有纳差、恶心、呕吐、腹胀、食欲下降[2]。考虑患者腹胀、食欲下降是由服用甘草酸二胺胶囊引起。患者改善腹胀的意愿较强烈，临床药师建议住院医师换用另一种保肝药物葡醛内酯片0.2g tid，无需加用吗丁啉。患者同时合并用其它药物，葡醛内酯可与含有羟基或羧基的毒物（其它药物的代谢产物）结合，形成低毒或无毒结合物由尿排出，更好地保护肝脏。换药后患者诉腹胀明显改善并逐渐消失。服用葡醛内酯片一周后复查肝功：谷丙转氨酶29 IU/L、谷草转氨酶31 IU/L，说明保肝治疗有效。
药物不良反应因果关系判断有5项评价标准，即：①用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系；②反应是否符合该药已知的不良反应类型；③停药或减量后，反应是否消失或减轻；④再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件；⑤反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释。该患者服用甘草酸二铵胶囊后出现腹胀、食欲下降，停药后症状明显缓解。符合前三条评价标准，可认为该患者出现腹胀、食欲下降的不良反应与服用甘草酸二铵胶囊之间的关系属于“很可能”的关系。
入院后肾穿，病理类型为局灶节段性肾小球硬化症（非特异型），需给予足量激素治疗，住院医师给予泼尼松片60mg qd，药师建议给予泼尼松龙片60mg qd，住院医师采纳。
患者诊断为肾病综合征，病理类型为局灶节段性肾小球硬化症（非特异型），需要给予足量激素（以泼尼松计算，为1mg/kg/d，最大量不超过60mg）治疗，持续2-4个月，治疗有效（完全缓解或部分缓解）逐渐减量至0.5mg/kg/d或60mg/隔日，持续6-8周后逐步减撤[3]。住院医师欲给予患者泼尼松片。临床药师建议，患者肝功异常，应选用不经肝脏代谢的泼尼松龙。泼尼松是由可的松化学结构的1位和2位碳之间变为不饱和的双键而形成，泼尼松龙是由氢化可的松化学结构的1位和2位碳之间变为不饱和的双键而形成。泼尼松须在肝内将11-酮基还原为11-羟基，转化为泼尼松龙后才有药理活性。泼尼松龙可直接发挥效应，无需经肝脏转化，可用于肝功能不全患者。泼尼松龙在肝脏代谢快，也可经肾等组织代谢。游离和结合型代谢物自尿中排出，部分以原形排出，小部分经乳汁排出。泼尼松龙与泼尼松疗效相当，可等剂量换用[4]。
为预防激素可能引起的胃肠道溃疡及骨质疏松，同时预防性给予法莫替丁片20mg bid、骨化三醇胶囊0.25ug qn、碳酸钙0.3g tid。
本病例提示临床药师当患者出现新的不适症状时不宜简单的加用其它对症治疗的药物，而应该根据患者目前疾病发展状况及用药情况进行判断，是否存在药物不良反应。应在排除药物不良反应的基础上再考虑加用其它药物对症治疗，否则会增加患者用药种类及经济负担，弊大于利。本病例通过适当药物调整，缓解了患者的不适症状，并达到了治疗目的，节省了治疗费用。
另外，对于肝功能异常的患者在选药时要特别注意。本例患者对于肾病的治疗需用糖皮质激素，住院医师按照常规给予泼尼松片，未注意到患者肝功存在异常，选用泼尼松龙片对患者更适宜。临床药师在参与治疗的过程中，及时发现这个细节，提出合理的建议，使患者从药物治疗中获益最大化。
患者在治疗过程中的任何异常临床表现和实验室检查指标都可能与药物治疗有关，临床药师在参与临床治疗工作的过程中，既要协助医生把握主要治疗原则，同时也应善于注重细节的观察和分析，从中发现许多药物相关性问题。这不仅仅包括药物不良事件的发现与报告，更重要的是帮助患者解决许多关乎药物治疗、生活质量以及用药依从性等方面的关键问题，发挥临床药学的专业作用，同时使临床药师得到更多的锻炼和提高。
参考文献：
[1]国家食品药品监督管理局[Z]
[2]中国医师药师临床用药指南[M].四川美康公司，483.
[3]王海燕.肾脏病学[M].人民卫生出版社，1043-1053.
[4]中国医师药师临床用药指南[M].四川美康公司，879-880.