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【摘要】目的:分析Ⅲ型食管闭锁Ⅰ期手术后吻合口漏及吻合口狭窄发生的因素、探讨其治疗。方法:回顾性分析34 例Ⅲ型食管闭锁患者的临床资料，IIIａ型13例，Ⅲｂ型21例。对食管闭锁的诊治、手术技巧、术后吻合口漏及吻合口狭窄发生的影响因素及治疗进行探讨。 结果:近期并发症吻合口漏的发生与食管两端距离过长，过度游离影响吻合口血供或吻合时张力过高有关。34例患儿中12例发生吻合口漏，9例继续禁食及全静脉营养支持治疗１～2周后4例吻合口漏已愈合，5例则带胃管鼻饲回家，1月后食管造影吻合口漏已愈合。远期主要并发症是吻合口狭窄，获得随访的18例患儿中7例有吻合口狭窄，其中5例曾发生吻合口漏，3例为IIIａ型。结论:食管闭锁术后吻合口漏的发生与食管盲端间距离及吻合口血供、手术技巧相关，经非手术治疗多可自愈；而吻合口狭窄则与吻合口漏密切相关，其治疗应在出现吞咽困难后再行气囊扩张。
【关键词】食管闭锁；Ⅰ期术后并发症；吻合口漏；吻合口狭窄
【中图分类号】R485【文献标识码】S【文章编号】1005-0515(2010)012-0077-02
先天性食管闭锁是新生儿严重的消化道畸形之一，可造成新生儿短期内死亡，手术是治疗的主要措施，其诊治水平被认为是代表医院小儿外科、尤其是新生儿外科水平的重要标志之一[1]。随着现代医疗技术的进步及各种先进医疗设备的临床应用，该病的临床治愈率明显提高。我院2003.1月~2010.1月共手术治疗先天性食管闭锁34例，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:2003.1月~2010.1月，我院共收治食管闭锁34例，并经手术证实为III型，男23例，女11例，出生体重1020g～3500g，出生胎龄28～41周，入院日龄2h～4d，手术日龄1d～4d。
1.2 术前诊断及伴发畸形:对生后口腔内有较多泡沫溢出，呛咳及呼吸困难，插胃管受阻的新生儿，均应怀疑食管闭锁的可能。本病的典型症状为患儿出生后即出现口腔分泌物多、吐沫或呕吐泡沫状黏稠分泌物，症状最早出现于出生后 2 h。患儿首次喂水、喂奶后都出现不同程度的呕吐、呛咳、青紫、呼吸困难等症状，这是由于食物迅速充满食道近端的盲袋后，返流入气管 、支气管的结果。待患儿处于稳定状态时行食道 x线造影：经鼻插人胃管后，透视下注人 3．8％泛影葡胺，可示食道盲端。腹部 x线平片，如胃腔气泡影、小肠充气影常提示 III型食道闭锁。食管造影，按照Ｇｒｏｓｓ分型，III型为食管近段及远段均为盲端，不通入气管，无食管气管瘘。本组IIIａ型１3例，IIIｂ型21例。所有患儿均合并肺炎。通过体检及辅助检查，食管闭锁约31．6％～50％伴有多发畸形，最突 出的 是 VACTER综 合 征[2]。本组共21例合并畸形，多发畸形达12例。
1.3 手术治疗:对明确诊断的患儿，静脉复合麻醉加气管内插管下均行Ｉ期食管气管瘘结扎及食管端端吻合术。右腋下４/５肋间切口，游离壁层胸膜至胸骨左缘，结扎奇静脉，根据食管造影寻找闭锁的食管近端，暴露食道闭锁近端盲袋多数位于相当第 3~4胸椎下缘气管分叉处，为方便寻找食管近端，可于麻醉行气管插管时，在近端食管内插入一导管，术中用手即可触及。远端食道位于相当第 6胸椎上缘，食道与气管紧密相连处 ，为食道气管瘘位置。行食管吻合时，若张力较大，可环形切开食管近端肌层以获得延长。吻合后将胃管经吻合口插入胃腔内。温盐水冲洗手术创面，并行鼓肺试验，以检验有无肺损伤及食管气管瘘结扎是否牢固。手术过程要确保吻合口完好，无明显张力，血运好。常规于食管吻合口处放引流管接水封瓶。根据术中所见及食管造影，按照Ｇｒｏｓｓ分型，本组IIIａ型13例，IIIｂ型21例。
1.4 术后处理:术后送入SICU监护，辐射台保暖，根据病情，呼吸机支持呼吸１～３ｄ，联合应用抗生素，及全静脉营养支持治疗可改善患儿营养不良，维持并促进体重增加，促进生长发育，还能促进肺炎的痊愈，从而降低病死率。由于患儿术前多有肺炎及营养不良，且术中对肺脏的压迫，因此术后呼吸管理及营养支持十分重要[3]。观察胸腔引流管引流量、引流液颜色及是否有气泡，术后３～５ｄ若引流液浑浊，则需行培养及药敏；引流液有气泡但不随呼吸而变化，且胸片无气胸，则极有可能为食管吻合口漏。术后６ｄ带胃管行食管造影，确定无吻合口漏后拔出胃管及胸腔引流管，开始进乳；若有吻合口漏，继续禁食及全静脉营养支持治疗，暂无需再次手术。
2结果
34例中术后存活27例，占79.41％；术后放弃治疗5例，占14.70％，其中3例术后合并吻合口漏而放弃，2例确诊为２１－三体综合症而放弃；死亡2例，占5.8％，均为多发畸形的患儿。本组术后６ｄ带胃管造影30例，均有吻合口狭窄，吻合口漏12例，占40％（12/30），其中IIIａ型8例，占61.53％（8/13），IIIｂ型４例，占19.04％（4/21）。3例放弃治疗，9例吻合口漏继续禁食及全静脉营养支持治疗１～２周后４例吻合口漏已愈合，5例则带胃管鼻饲回家，１月后食管造影吻合口漏已愈合，未行手术干预。随访的18例患儿中7例有吻合口狭窄，占３８.８９％，其中５例曾发生吻合口漏，３例为IIIａ型。
3 讨论
3.1 早期诊断、熟练的手术技巧、围手术期监护是提高食管闭锁成功率的关键[4]。对明确诊断的患儿，静脉复合麻醉加气管内插管下行Ｉ期食管气管瘘结扎及食管端端吻合术。经胸膜外手术避免了胸膜腔与外界相通，术后呼吸系统护理简便，减少肺部感染、胸腔积液等发生，且术后一旦发生吻合口漏也可使感染局限，经引流后多能自愈，不至于使感染向胸腔扩散[5]。术中为方便寻找食管近端，可于麻醉行气管插管时，在近端食管内插入一导管，术中用手即可触及。远端食道位于相当第 6胸椎上缘，食道与气管紧密相连处，为 食道气管瘘位置。行食管吻合时，若张力较大，可环形切开食管近端肌层以获得延长，切开近端时要切后壁，使吻合口近端扩张的食道呈帽状覆盖吻合口，这样可减小前壁吻合口的张力。游离近端食道近远端时尽可能不用电刀，防止破坏血运而影响吻合愈合。缝合后壁时要缝完(一般 5～7针)后一起打结，这样可防止撕裂食道而减少瘘发生的机率。吻合后将胃管经吻合口插入胃腔内。温盐水冲洗手术创面，并行鼓肺试验，以检验有无肺损伤及食管气管瘘结扎是否牢固。常规于食管吻合口处放引流管接水封瓶。由于手术视野小，细致熟练且准确的手术技巧，是避免术中损伤肺组织及邻近血管的保障，避免血气胸的发生，同时缩短手术时间，减少手术对患儿的打击，以及术后感染的发生，手术每增加１ｈ，感染危险增加１倍[6]。
3.2 食管闭锁吻合术后的近期并发症主要为吻合口漏，其发生率５％～４２％[7]， 本组３９.２９％。一般认为吻合口漏的发生与食管两端距离过长，过度游离影响吻合口血供或吻合时张力过高有关。术中闭锁近端食管肌层环切延长术，无疑将影响吻合口血供，使吻合口漏的发生率增高，本组IIIａ型吻合口漏的发生率是IIIｂ型的二倍，证实了以上观点。吻合口漏可大可小，小的吻合口漏无明显临床症状，仅在食管造影时发现吻合口处有造影剂外渗，呈“憩室”样改变，大的吻合口漏可出现大量气胸，患儿呼吸困难，及严重的感染症状，危及生命。吻合口漏的严重程度与病理类型相关性不大，主要与手术技巧有关[8]。此时胸腔引流管有较多的浑浊引流液及气泡，胸部Ｘ线片及食管造影可明确诊断。立即于右锁骨中线第二肋间置管引流气体，并保持引流管通畅，不但是控制肺部感染的关键，也是吻合口漏闭合的前提。吻合口漏发生后，经禁食、完全胃肠外营养、合理的抗生素应用、通畅的胸腔闭式引流等综合治疗，多可自愈，无需手术。本组4例经胃肠外营养而愈，5例带管回家，经鼻饲1月后造影，吻合口漏已愈合。
3.3食管闭锁吻合术后吻合口狭窄是远期主要并发症，其发生率１８％~５０％[9]本组获得随访２月~３年患儿１８例，吻合口狭窄７例，占３８.８９％，其中５例曾发生吻合口漏，３例为IIIａ型，说明吻合口狭窄与吻合口漏的发生及临床分型有关。出现吞咽困难症状的最早年龄为１１月，行食管造影明确诊断。１岁内婴儿进食流质及半流质食物，１岁后进食固体食物，则出现吞咽困难；发生吻合口漏的患儿发生吻合口狭窄的程度更严重，原因与泄漏后局部炎症及瘢痕形成有关。吞咽困难是吻合口狭窄的临床表现，但吞咽困难并不完全是由吻合口狭窄引起，有研究表明，食管闭锁术后的患儿，５０％患儿有不同程度的进食困难，８５％为吻合口狭窄，１５％为食管异常蠕动引起[10]。术后何时对吻合口狭窄进行干预性治疗尚存在分歧。有人曾提出术后３周开始常规进行食管扩张术，大部分则是仅对食管狭窄并出现吞咽困难的患儿进行扩张，对此２种方法的对照研究结果显示，半数患儿不需要食管扩张，说明即使有食管狭窄但无吞咽困难的患儿，无需早期进行食管扩张。对吻合口狭窄的治疗，主要是在胃镜下或Ｘ线造影下进行气囊扩张[11]，直至食管直径达１０㎜以上等方法。我们对这７例吻合口狭窄病人行Ｘ线造影下气囊扩张，２~３周扩张一次，平均扩张５次，其中一例第二次扩张时吻合口破裂，行胃造瘘术，半年后继续扩张食道，直至食管造影吻合口无狭窄后，行胃造瘘关瘘术。
总之，先天性食管闭锁手术治愈率越来越高。治疗成功在于，熟练术中技巧在静脉复合麻醉加气管内插管下行Ｉ期食管气管瘘结扎及食管端端吻合术，以及术后给予胃肠外营养支持疗法。重视吻合口漏及吻合口狭窄的早期诊断及正确治疗，可以提高患儿的生存质量。
参考文献
[1] 夏慧敏.新生儿外科常见病的症状现状及展望［Ｊ］．中华小儿外科杂志，２００８，２９（１２）：７０５~７０６
[2] 李 凯. 先天性食管闭锁的诊断进展［Ｊ］. 临床小儿外科杂志 2008， 7（2）：53~55
[3] 张永东，刘钧澄.新生儿食管闭锁术后吻合口漏１２例［Ｊ］． 实用儿科临床杂志，２００６，２１（４）：２５０~２５１
[4] 常青峰，周光辉，王伟.先天性食管闭锁１６例［Ｊ］．实用儿科临床杂志，２００７,２２（１１）：８３８~８３９[5] 何小军，胡蕾，朱雄凯，等.III型食道闭锁术后治疗９例［Ｊ］．实用儿科临床杂志，２００５，２０（３）２７６~２７７
[6] 周竹超，倪泉兴.消化道外科手术部位感染的病原学特点和防治对策［Ｊ］．中国感染和化疗杂志，２００９，９（３）：２３７~２４０
[7] 施诚仁，蔡威，吴晔明，等.先天性食道闭锁若干复杂问题的外壳处理对策［Ｊ］.中华小儿外科杂志，２００７，２８（２）：１２４~１２６
[8] 赵瑞，郑珊，沈淳，等.III型食管闭锁术后吻合口漏的临床分析［Ｊ］．中华小儿外科杂志，２００８，２９（１２）：７０７~７１０
[9] 贾炜，钟微，张靖，等.先天性食管闭锁术后食管狭窄的诊治［Ｊ］．中华小儿外科杂志，２００８，２９（１２）：７１１~７１３
[10] 郭卫红，陈永卫，侯大为，等.食管闭锁患儿术后远期并发症及食管功能评价［Ｊ］．中华小儿外科杂志，２００８，２９（１２）：７１４~７１６
[11] 赵英敏，李龙，马汝柏，等.纤维胃镜下气囊导管扩张治疗小儿食管闭锁30例.中国微创外科杂志，2006，7（7）：509~510
作者单位：450053 郑州市儿童医院
【关键词】食管闭锁；Ⅰ期术后并发症；吻合口漏；吻合口狭窄
【中图分类号】R485【文献标识码】S【文章编号】1005-0515(2010)012-0077-02
先天性食管闭锁是新生儿严重的消化道畸形之一，可造成新生儿短期内死亡，手术是治疗的主要措施，其诊治水平被认为是代表医院小儿外科、尤其是新生儿外科水平的重要标志之一[1]。随着现代医疗技术的进步及各种先进医疗设备的临床应用，该病的临床治愈率明显提高。我院2003.1月~2010.1月共手术治疗先天性食管闭锁34例，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:2003.1月~2010.1月，我院共收治食管闭锁34例，并经手术证实为III型，男23例，女11例，出生体重1020g～3500g，出生胎龄28～41周，入院日龄2h～4d，手术日龄1d～4d。
1.2 术前诊断及伴发畸形:对生后口腔内有较多泡沫溢出，呛咳及呼吸困难，插胃管受阻的新生儿，均应怀疑食管闭锁的可能。本病的典型症状为患儿出生后即出现口腔分泌物多、吐沫或呕吐泡沫状黏稠分泌物，症状最早出现于出生后 2 h。患儿首次喂水、喂奶后都出现不同程度的呕吐、呛咳、青紫、呼吸困难等症状，这是由于食物迅速充满食道近端的盲袋后，返流入气管 、支气管的结果。待患儿处于稳定状态时行食道 x线造影：经鼻插人胃管后，透视下注人 3．8％泛影葡胺，可示食道盲端。腹部 x线平片，如胃腔气泡影、小肠充气影常提示 III型食道闭锁。食管造影，按照Ｇｒｏｓｓ分型，III型为食管近段及远段均为盲端，不通入气管，无食管气管瘘。本组IIIａ型１3例，IIIｂ型21例。所有患儿均合并肺炎。通过体检及辅助检查，食管闭锁约31．6％～50％伴有多发畸形，最突 出的 是 VACTER综 合 征[2]。本组共21例合并畸形，多发畸形达12例。
1.3 手术治疗:对明确诊断的患儿，静脉复合麻醉加气管内插管下均行Ｉ期食管气管瘘结扎及食管端端吻合术。右腋下４/５肋间切口，游离壁层胸膜至胸骨左缘，结扎奇静脉，根据食管造影寻找闭锁的食管近端，暴露食道闭锁近端盲袋多数位于相当第 3~4胸椎下缘气管分叉处，为方便寻找食管近端，可于麻醉行气管插管时，在近端食管内插入一导管，术中用手即可触及。远端食道位于相当第 6胸椎上缘，食道与气管紧密相连处 ，为食道气管瘘位置。行食管吻合时，若张力较大，可环形切开食管近端肌层以获得延长。吻合后将胃管经吻合口插入胃腔内。温盐水冲洗手术创面，并行鼓肺试验，以检验有无肺损伤及食管气管瘘结扎是否牢固。手术过程要确保吻合口完好，无明显张力，血运好。常规于食管吻合口处放引流管接水封瓶。根据术中所见及食管造影，按照Ｇｒｏｓｓ分型，本组IIIａ型13例，IIIｂ型21例。
1.4 术后处理:术后送入SICU监护，辐射台保暖，根据病情，呼吸机支持呼吸１～３ｄ，联合应用抗生素，及全静脉营养支持治疗可改善患儿营养不良，维持并促进体重增加，促进生长发育，还能促进肺炎的痊愈，从而降低病死率。由于患儿术前多有肺炎及营养不良，且术中对肺脏的压迫，因此术后呼吸管理及营养支持十分重要[3]。观察胸腔引流管引流量、引流液颜色及是否有气泡，术后３～５ｄ若引流液浑浊，则需行培养及药敏；引流液有气泡但不随呼吸而变化，且胸片无气胸，则极有可能为食管吻合口漏。术后６ｄ带胃管行食管造影，确定无吻合口漏后拔出胃管及胸腔引流管，开始进乳；若有吻合口漏，继续禁食及全静脉营养支持治疗，暂无需再次手术。
2结果
34例中术后存活27例，占79.41％；术后放弃治疗5例，占14.70％，其中3例术后合并吻合口漏而放弃，2例确诊为２１－三体综合症而放弃；死亡2例，占5.8％，均为多发畸形的患儿。本组术后６ｄ带胃管造影30例，均有吻合口狭窄，吻合口漏12例，占40％（12/30），其中IIIａ型8例，占61.53％（8/13），IIIｂ型４例，占19.04％（4/21）。3例放弃治疗，9例吻合口漏继续禁食及全静脉营养支持治疗１～２周后４例吻合口漏已愈合，5例则带胃管鼻饲回家，１月后食管造影吻合口漏已愈合，未行手术干预。随访的18例患儿中7例有吻合口狭窄，占３８.８９％，其中５例曾发生吻合口漏，３例为IIIａ型。
3 讨论
3.1 早期诊断、熟练的手术技巧、围手术期监护是提高食管闭锁成功率的关键[4]。对明确诊断的患儿，静脉复合麻醉加气管内插管下行Ｉ期食管气管瘘结扎及食管端端吻合术。经胸膜外手术避免了胸膜腔与外界相通，术后呼吸系统护理简便，减少肺部感染、胸腔积液等发生，且术后一旦发生吻合口漏也可使感染局限，经引流后多能自愈，不至于使感染向胸腔扩散[5]。术中为方便寻找食管近端，可于麻醉行气管插管时，在近端食管内插入一导管，术中用手即可触及。远端食道位于相当第 6胸椎上缘，食道与气管紧密相连处，为 食道气管瘘位置。行食管吻合时，若张力较大，可环形切开食管近端肌层以获得延长，切开近端时要切后壁，使吻合口近端扩张的食道呈帽状覆盖吻合口，这样可减小前壁吻合口的张力。游离近端食道近远端时尽可能不用电刀，防止破坏血运而影响吻合愈合。缝合后壁时要缝完(一般 5～7针)后一起打结，这样可防止撕裂食道而减少瘘发生的机率。吻合后将胃管经吻合口插入胃腔内。温盐水冲洗手术创面，并行鼓肺试验，以检验有无肺损伤及食管气管瘘结扎是否牢固。常规于食管吻合口处放引流管接水封瓶。由于手术视野小，细致熟练且准确的手术技巧，是避免术中损伤肺组织及邻近血管的保障，避免血气胸的发生，同时缩短手术时间，减少手术对患儿的打击，以及术后感染的发生，手术每增加１ｈ，感染危险增加１倍[6]。
3.2 食管闭锁吻合术后的近期并发症主要为吻合口漏，其发生率５％～４２％[7]， 本组３９.２９％。一般认为吻合口漏的发生与食管两端距离过长，过度游离影响吻合口血供或吻合时张力过高有关。术中闭锁近端食管肌层环切延长术，无疑将影响吻合口血供，使吻合口漏的发生率增高，本组IIIａ型吻合口漏的发生率是IIIｂ型的二倍，证实了以上观点。吻合口漏可大可小，小的吻合口漏无明显临床症状，仅在食管造影时发现吻合口处有造影剂外渗，呈“憩室”样改变，大的吻合口漏可出现大量气胸，患儿呼吸困难，及严重的感染症状，危及生命。吻合口漏的严重程度与病理类型相关性不大，主要与手术技巧有关[8]。此时胸腔引流管有较多的浑浊引流液及气泡，胸部Ｘ线片及食管造影可明确诊断。立即于右锁骨中线第二肋间置管引流气体，并保持引流管通畅，不但是控制肺部感染的关键，也是吻合口漏闭合的前提。吻合口漏发生后，经禁食、完全胃肠外营养、合理的抗生素应用、通畅的胸腔闭式引流等综合治疗，多可自愈，无需手术。本组4例经胃肠外营养而愈，5例带管回家，经鼻饲1月后造影，吻合口漏已愈合。
3.3食管闭锁吻合术后吻合口狭窄是远期主要并发症，其发生率１８％~５０％[9]本组获得随访２月~３年患儿１８例，吻合口狭窄７例，占３８.８９％，其中５例曾发生吻合口漏，３例为IIIａ型，说明吻合口狭窄与吻合口漏的发生及临床分型有关。出现吞咽困难症状的最早年龄为１１月，行食管造影明确诊断。１岁内婴儿进食流质及半流质食物，１岁后进食固体食物，则出现吞咽困难；发生吻合口漏的患儿发生吻合口狭窄的程度更严重，原因与泄漏后局部炎症及瘢痕形成有关。吞咽困难是吻合口狭窄的临床表现，但吞咽困难并不完全是由吻合口狭窄引起，有研究表明，食管闭锁术后的患儿，５０％患儿有不同程度的进食困难，８５％为吻合口狭窄，１５％为食管异常蠕动引起[10]。术后何时对吻合口狭窄进行干预性治疗尚存在分歧。有人曾提出术后３周开始常规进行食管扩张术，大部分则是仅对食管狭窄并出现吞咽困难的患儿进行扩张，对此２种方法的对照研究结果显示，半数患儿不需要食管扩张，说明即使有食管狭窄但无吞咽困难的患儿，无需早期进行食管扩张。对吻合口狭窄的治疗，主要是在胃镜下或Ｘ线造影下进行气囊扩张[11]，直至食管直径达１０㎜以上等方法。我们对这７例吻合口狭窄病人行Ｘ线造影下气囊扩张，２~３周扩张一次，平均扩张５次，其中一例第二次扩张时吻合口破裂，行胃造瘘术，半年后继续扩张食道，直至食管造影吻合口无狭窄后，行胃造瘘关瘘术。
总之，先天性食管闭锁手术治愈率越来越高。治疗成功在于，熟练术中技巧在静脉复合麻醉加气管内插管下行Ｉ期食管气管瘘结扎及食管端端吻合术，以及术后给予胃肠外营养支持疗法。重视吻合口漏及吻合口狭窄的早期诊断及正确治疗，可以提高患儿的生存质量。
参考文献
[1] 夏慧敏.新生儿外科常见病的症状现状及展望［Ｊ］．中华小儿外科杂志，２００８，２９（１２）：７０５~７０６
[2] 李 凯. 先天性食管闭锁的诊断进展［Ｊ］. 临床小儿外科杂志 2008， 7（2）：53~55
[3] 张永东，刘钧澄.新生儿食管闭锁术后吻合口漏１２例［Ｊ］． 实用儿科临床杂志，２００６，２１（４）：２５０~２５１
[4] 常青峰，周光辉，王伟.先天性食管闭锁１６例［Ｊ］．实用儿科临床杂志，２００７,２２（１１）：８３８~８３９[5] 何小军，胡蕾，朱雄凯，等.III型食道闭锁术后治疗９例［Ｊ］．实用儿科临床杂志，２００５，２０（３）２７６~２７７
[6] 周竹超，倪泉兴.消化道外科手术部位感染的病原学特点和防治对策［Ｊ］．中国感染和化疗杂志，２００９，９（３）：２３７~２４０
[7] 施诚仁，蔡威，吴晔明，等.先天性食道闭锁若干复杂问题的外壳处理对策［Ｊ］.中华小儿外科杂志，２００７，２８（２）：１２４~１２６
[8] 赵瑞，郑珊，沈淳，等.III型食管闭锁术后吻合口漏的临床分析［Ｊ］．中华小儿外科杂志，２００８，２９（１２）：７０７~７１０
[9] 贾炜，钟微，张靖，等.先天性食管闭锁术后食管狭窄的诊治［Ｊ］．中华小儿外科杂志，２００８，２９（１２）：７１１~７１３
[10] 郭卫红，陈永卫，侯大为，等.食管闭锁患儿术后远期并发症及食管功能评价［Ｊ］．中华小儿外科杂志，２００８，２９（１２）：７１４~７１６
[11] 赵英敏，李龙，马汝柏，等.纤维胃镜下气囊导管扩张治疗小儿食管闭锁30例.中国微创外科杂志，2006，7（7）：509~510
作者单位：450053 郑州市儿童医院