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【摘要】目的：探索上海市老年人对于居家安宁疗护的意愿程度，及在院和居家安宁疗护的服务质量差距。方法：采用自行设计《上海市居家安宁疗护意向表》对上海市16个社区老人及家属进行安宁疗护方式的意向调查：通过护理记录单中患者睡眠、镇痛、监测生命体征等对比在院和居家安宁疗护的服务质量差距。结果：上海市老年人意愿度得分为（3.24±0.12），52%的老年人愿意参加居家安宁疗护，12%特别不愿意参加居家安宁疗护;服务质量对比结果显示，居家安宁疗护在睡眠、监测生命体征、服用口服药饮食、情绪的服务质量优于在院安宁疗护，镇痛和静脉输液的方面居家安寧疗护低于在院安宁疗护。结论：上海市社区老年人对于居家安宁疗护意愿度较高，居家安宁疗护服务质量优于安宁疗护。
【关键词】居家安宁疗护;院内疗护;意愿度;服务质量
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【DOI】
据世界银行最新公开的信息，我国65岁及以上的老年人口总数已经超过了1.6亿，位居全球第一。预计到2050年，中国60岁及以上老年人将达到26%[1]，人口老龄化日趋严重。随着年龄的增长，身体机能的下降及疾病的影响，老年人的晚期生活自理能力降低，生活质量严重下降[2]。安宁疗护的宗旨是在患者生命末期提供各方面的服务以达到缓解疼痛，提高生命质量的目的[3]。1967年英国创立史上第一所临终关怀院[4]，1988年7月15日在天津市建立了我国最早的临终关怀科[5]，2019年8月1日上海市发布了《上海市安宁疗护试点实施方案》[6]，其明确提及2020年全市所有社区卫生服务中心需开展安宁疗护服务，并将其纳入上海社区健康服务清单基本项目。
研究表明居家安宁疗护在患者的经济负担相较于在院患者要低[7]。居家安宁疗护既为家庭减少开支，又为国家节省卫生医疗资源[8]。赵珊珊[9]在18名社区安宁疗护患者的调查中，得出居家安宁疗护更易于患者心理上的接受，最大限度减少焦虑恐惧的情绪，老年人对居家安宁疗护的接受度很高[10]。家中熟悉的环境更适合回忆、道别及完成患者最后的心愿等[11]。研究对比显示，居家安宁疗护在饮食上可以根据病人自身的情况进行定制，为病人提供更好且更合适的饮食方式[12]。
安宁疗护的需求不断增大，因此本研究针对上海市的304位老人进行问卷调查，并进行在院和居家安宁疗护质量对比，进一步探索居家安宁疗护的建设。
1 对象与方法
1.1 研究对象
研究第一阶段，2020年3月至2020年7月于上海市调查老年人304人。研究对象纳入标准为：1.年满65周岁2.在上海市居住3年及以上，排除标准为：1.意识认知障碍2.精神类疾病患者。本研究共提问15条，根据KendallM样本量计算的标准，本研究共选取304人，其中男性150人，女性154人，平均年龄76岁。与配偶子女同住180人，只与配偶同住103人，独居老人21人。
研究第二阶段，2020年8月至2021年1月在上海市各社区卫生服务中心调查在院和居家安宁疗护护理文书各40份。纳入对象标准为：1.参与居家或者安宁疗护3个月及以上的患者2.患者意识清醒。排除标准为：1.患者不愿暴露自己的病史2.语言表达障碍者。本研究提问7条，共选取80份，其中59份为男性，女性21份。70岁以下15人，70～79岁42人，80岁以上23人。
1.2 资料收集
1.2.1研究工具
设计问卷自行设计《上海市居家安宁疗护意向表》，从研究对象自己对于实行居家安宁疗护的意愿程度进行调查，本次调查参考Likert量表[13]作为评分标准，共分为五级：“非常不愿意参加”“不愿意参加”“不确定”“愿意参加”“特别愿意参加”，分别记为1分、2分、3分、4分、5分。Cronbach’sα为0.792，Pearson相关系数为0.706，有较强的信誉度和有效度。
服务质量对比通过随机抽样法[14]收取16家试点社区卫生服务中心的2020年安宁病人护理文书各40份（护理记录单、体温单、压力性损伤评估表、导管评估表、患者住院分级表）。抽取护理文书，根据记录，分别对睡眠、疼痛、监测生命体征、口服用药、静脉输液、饮食和情绪7方面进行评分。
1.2.2调查方法
第一阶段调查问卷以纸质形式在上海市各个社区随机发放，在小区的老年活动室中进行随机抽取老人进行线下答题。
第二阶段在上海市16家社区卫生服务中心安宁病区的各科室负责人的指引下，随机抽取护理记录单共80份，其中在院安宁疗护40份，居家安宁疗护40份。根据护理文书的记录，分别对睡眠、疼痛、监测生命体征、口服用药、静脉输液、饮食和情绪7方面进行评分。
本研究在全面开展前，已获得各个社区及卫生服务中心的支持。在对被研究者调查前，向被访者充分说明研究目的及内容，并征求被访者的知情同意。
1.2.3资料整理与分析
第一阶段对收取的调查问卷根据提交的时间，问卷内容填写完整度及纳入标准等方面进行筛选，以确保问卷的有效性。将意愿程度评分输入Excel2016并建立一个量表，运用SPSSAU进行数据分析，得到意愿度。
第二阶段将评分分数分别录入Excel2016，分别计算出各个方面的均分进行对比。
2 结果
2.1 意愿度调查结果分析
意愿度得分为（3.24±0.12）。52%的老年人愿意参加居家安宁疗护，22%老人并没有做出明确的意向，表示需要根据自己的健康发展情况而定，26%的老人表示不愿意参加居家安宁疗护，详见图1。
2.2 服务质量对比结果
居家安宁疗护在睡眠、监测生命体征、服用口服药饮食、情绪的服务质量优于在院安宁疗护，镇痛和静脉输液的方面居家安宁疗护低于在院安宁疗护。详见图2。 3 讨论
在老人的主观意愿中大部分对居家安宁的接受度更高，可以提高安宁疗护的使用率，也对病人在终末时期的情绪给到了较好的照顾，家里的熟悉感可以使病人紧张焦虑的情绪得到很好的缓解，居家安宁疗护避免了同病室患者离世时对患者造成的心理压力和恐惧，饮食方面可以根据病人自身的喜好进行准备，可以较大程度的满足病人的需求。居家安宁疗护在缓解疼痛方面的效果达不到在院安宁疗护，原因分析：吗啡，曲马多等止痛药物作为国家规定的管制药物[15]，在調配和使用上有着严格的规定，居家安宁病人如需使用需要到就近的社区卫生服务中心进行诊疗或者用其他的药物代替，对止痛效果有一定的影响。
基于以上研究，为了能更好的推进居家安宁疗护的发展，研究者提出如下建议：细化安宁病人的疾病收治范围，扩大安宁疗护的覆盖面，并且根据推测病人后期的病情发展和预期的治疗需要进行居家安宁和在院安宁的划分;与街道社区联动，加强居家安宁疗护的宣传，使居民们特别是老年人对居家安宁疗护有详细的了解和正确的认知;完善居家安宁疗护的知情同意书等书面文件，与家属做好沟通工作，使家属在照顾中可以配合为患者制定的居家安宁疗护计划。增加安宁疗护的护理团队，科学计算工作量，以社区街道为单位划分辖区范围负责所属街道的居家安宁疗护任务，合理安排工作内容。为病人建立居家安宁疗护档案，以便更系统完善地提供更好的居家安宁疗护服务。
参考文献：
[1]世界银行为中国养老服务体系建设提供政策选择[J].中国民政，2019（1）：60-60.
[2]王靖雅，潘璐.老年综合评估护理对老年共病病人自我照顾能力及生活质量的影响[J].全科护理，2020，18（25）：3337-3340.DOI：10.12104/
j.issn.1674-4748.2020.25.022.
[3]陈芷谦，丁金锋，魏丽，等."安宁疗护阶段"的起源和发展及其在中国癌症安宁疗护领域的应用前景[J].癌症，2021，40（2）：45-51.
[4]腾悦，戚兆力.临终关怀与职业道德建设[J].吉林医学，2005，26（5）：
485-486.DOI：10.3969/j.issn.1004-0412.2005.05.076.
[5]任嵘.谈临终关怀的现状及进展研究[J].保健文汇，2020（28）：132.DOI：10.3969/j.issn.1671-5217.2020.28.128.
[6]李迎鑫，张倩倩，程明明.人文关怀专业化服务的发展——第二届安宁疗护社会工作实务2019上海论坛会议综述[J].中国医学伦理学，2020，33（2）：238-241.DOI：10.12026/j.issn.1001-8565.2020.02.21.
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[8]翁海贤.居家临终关怀的护理[J].当代护士（中旬刊），2019，
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[9]赵珊珊，顾吉，陆萍，等.基于家庭医生制服务开展社区居家舒缓疗护的效果研究[J].护士进修杂志，2017，32（16）：1523-1527.DOI：10.16821/
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[10]袁艳，陆静，陈雯，陈洪波，虞志杰.上海市医养结合居家护理下社区老年人安宁疗护调查分析[J].齐鲁护理杂志，2021，27（05）：82-85.
[11]林家祺，何卓心，范冠华.癌末患者家庭主要照顾者生活质量探索—基于住院与居家宁养的对照研究[J].医学与哲学，2020，41（13）：20-25+55.
[12]李艳.居家临终关怀对高血压合并晚期恶性肿瘤患者生活质量的影响[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（6）：118-119.
[13]亓莱滨.李克特量表的统计学分析与模糊综合评判[J].山东科学，2006，19（2）：18-23，28.DOI：10.3969/j.issn.1002-4026.2006.02.006.
[14]王睿，贺佳.随机抽样方法的SAS实现[J].中国卫生统计，2007，
24（1）：85，93.DOI：10.3969/j.issn.1002-3674.2007.01.033.
[15]杨娟.基层医院麻醉药品的管理与使用探讨[J].中医药管理杂志，2017，25（1）：89-90.
作者简介：
冯悦（1999-）女，汉，上海市人，大专，松江区中山街道社区卫生服务中心，初级，研究方向：安宁疗护。
【关键词】居家安宁疗护;院内疗护;意愿度;服务质量
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【DOI】
据世界银行最新公开的信息，我国65岁及以上的老年人口总数已经超过了1.6亿，位居全球第一。预计到2050年，中国60岁及以上老年人将达到26%[1]，人口老龄化日趋严重。随着年龄的增长，身体机能的下降及疾病的影响，老年人的晚期生活自理能力降低，生活质量严重下降[2]。安宁疗护的宗旨是在患者生命末期提供各方面的服务以达到缓解疼痛，提高生命质量的目的[3]。1967年英国创立史上第一所临终关怀院[4]，1988年7月15日在天津市建立了我国最早的临终关怀科[5]，2019年8月1日上海市发布了《上海市安宁疗护试点实施方案》[6]，其明确提及2020年全市所有社区卫生服务中心需开展安宁疗护服务，并将其纳入上海社区健康服务清单基本项目。
研究表明居家安宁疗护在患者的经济负担相较于在院患者要低[7]。居家安宁疗护既为家庭减少开支，又为国家节省卫生医疗资源[8]。赵珊珊[9]在18名社区安宁疗护患者的调查中，得出居家安宁疗护更易于患者心理上的接受，最大限度减少焦虑恐惧的情绪，老年人对居家安宁疗护的接受度很高[10]。家中熟悉的环境更适合回忆、道别及完成患者最后的心愿等[11]。研究对比显示，居家安宁疗护在饮食上可以根据病人自身的情况进行定制，为病人提供更好且更合适的饮食方式[12]。
安宁疗护的需求不断增大，因此本研究针对上海市的304位老人进行问卷调查，并进行在院和居家安宁疗护质量对比，进一步探索居家安宁疗护的建设。
1 对象与方法
1.1 研究对象
研究第一阶段，2020年3月至2020年7月于上海市调查老年人304人。研究对象纳入标准为：1.年满65周岁2.在上海市居住3年及以上，排除标准为：1.意识认知障碍2.精神类疾病患者。本研究共提问15条，根据KendallM样本量计算的标准，本研究共选取304人，其中男性150人，女性154人，平均年龄76岁。与配偶子女同住180人，只与配偶同住103人，独居老人21人。
研究第二阶段，2020年8月至2021年1月在上海市各社区卫生服务中心调查在院和居家安宁疗护护理文书各40份。纳入对象标准为：1.参与居家或者安宁疗护3个月及以上的患者2.患者意识清醒。排除标准为：1.患者不愿暴露自己的病史2.语言表达障碍者。本研究提问7条，共选取80份，其中59份为男性，女性21份。70岁以下15人，70～79岁42人，80岁以上23人。
1.2 资料收集
1.2.1研究工具
设计问卷自行设计《上海市居家安宁疗护意向表》，从研究对象自己对于实行居家安宁疗护的意愿程度进行调查，本次调查参考Likert量表[13]作为评分标准，共分为五级：“非常不愿意参加”“不愿意参加”“不确定”“愿意参加”“特别愿意参加”，分别记为1分、2分、3分、4分、5分。Cronbach’sα为0.792，Pearson相关系数为0.706，有较强的信誉度和有效度。
服务质量对比通过随机抽样法[14]收取16家试点社区卫生服务中心的2020年安宁病人护理文书各40份（护理记录单、体温单、压力性损伤评估表、导管评估表、患者住院分级表）。抽取护理文书，根据记录，分别对睡眠、疼痛、监测生命体征、口服用药、静脉输液、饮食和情绪7方面进行评分。
1.2.2调查方法
第一阶段调查问卷以纸质形式在上海市各个社区随机发放，在小区的老年活动室中进行随机抽取老人进行线下答题。
第二阶段在上海市16家社区卫生服务中心安宁病区的各科室负责人的指引下，随机抽取护理记录单共80份，其中在院安宁疗护40份，居家安宁疗护40份。根据护理文书的记录，分别对睡眠、疼痛、监测生命体征、口服用药、静脉输液、饮食和情绪7方面进行评分。
本研究在全面开展前，已获得各个社区及卫生服务中心的支持。在对被研究者调查前，向被访者充分说明研究目的及内容，并征求被访者的知情同意。
1.2.3资料整理与分析
第一阶段对收取的调查问卷根据提交的时间，问卷内容填写完整度及纳入标准等方面进行筛选，以确保问卷的有效性。将意愿程度评分输入Excel2016并建立一个量表，运用SPSSAU进行数据分析，得到意愿度。
第二阶段将评分分数分别录入Excel2016，分别计算出各个方面的均分进行对比。
2 结果
2.1 意愿度调查结果分析
意愿度得分为（3.24±0.12）。52%的老年人愿意参加居家安宁疗护，22%老人并没有做出明确的意向，表示需要根据自己的健康发展情况而定，26%的老人表示不愿意参加居家安宁疗护，详见图1。
2.2 服务质量对比结果
居家安宁疗护在睡眠、监测生命体征、服用口服药饮食、情绪的服务质量优于在院安宁疗护，镇痛和静脉输液的方面居家安宁疗护低于在院安宁疗护。详见图2。 3 讨论
在老人的主观意愿中大部分对居家安宁的接受度更高，可以提高安宁疗护的使用率，也对病人在终末时期的情绪给到了较好的照顾，家里的熟悉感可以使病人紧张焦虑的情绪得到很好的缓解，居家安宁疗护避免了同病室患者离世时对患者造成的心理压力和恐惧，饮食方面可以根据病人自身的喜好进行准备，可以较大程度的满足病人的需求。居家安宁疗护在缓解疼痛方面的效果达不到在院安宁疗护，原因分析：吗啡，曲马多等止痛药物作为国家规定的管制药物[15]，在調配和使用上有着严格的规定，居家安宁病人如需使用需要到就近的社区卫生服务中心进行诊疗或者用其他的药物代替，对止痛效果有一定的影响。
基于以上研究，为了能更好的推进居家安宁疗护的发展，研究者提出如下建议：细化安宁病人的疾病收治范围，扩大安宁疗护的覆盖面，并且根据推测病人后期的病情发展和预期的治疗需要进行居家安宁和在院安宁的划分;与街道社区联动，加强居家安宁疗护的宣传，使居民们特别是老年人对居家安宁疗护有详细的了解和正确的认知;完善居家安宁疗护的知情同意书等书面文件，与家属做好沟通工作，使家属在照顾中可以配合为患者制定的居家安宁疗护计划。增加安宁疗护的护理团队，科学计算工作量，以社区街道为单位划分辖区范围负责所属街道的居家安宁疗护任务，合理安排工作内容。为病人建立居家安宁疗护档案，以便更系统完善地提供更好的居家安宁疗护服务。
参考文献：
[1]世界银行为中国养老服务体系建设提供政策选择[J].中国民政，2019（1）：60-60.
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[11]林家祺，何卓心，范冠华.癌末患者家庭主要照顾者生活质量探索—基于住院与居家宁养的对照研究[J].医学与哲学，2020，41（13）：20-25+55.
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作者简介：
冯悦（1999-）女，汉，上海市人，大专，松江区中山街道社区卫生服务中心，初级，研究方向：安宁疗护。