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【摘要】 目的 分析胸腹联合伤的临床特点,总结胸腹联合伤的诊治经验、教训。
方法 回顾性分析2001年1月至2010年1月间收治的54例胸腹联合伤患者的临床资料。结果 本组胸腹联合伤54例中,治愈48例(占88.9%),死亡6例(占11.1%)。结论 胸腹联合伤病情危重复杂,术前正确诊断较困难,早期诊断、及时合理的抢救、多科室密切合作是提高救治水平、降低死亡率的关键。
【关键词】 胸腹联合伤;膈肌破裂;早期诊断
文章编号:1003-1383(2010)04-0446-02 中图分类号:R655.656.044文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.036
胸腹联合伤是指同一致伤因素同时造成胸腹腔脏器的连续性损伤,其中包括膈肌损伤,可分为穿透性损伤和钝性损伤[1]。在和平时代以交通事故、建筑致伤及打架斗殴日益增多,胸腹联合伤时有发生,如不能及时正确处理可威胁患者的生命。我院胸外科于2001年1月至2010年1月间收治胸腹联合伤54例,疗效满意,现报道如下。
资料和方法
1.一般资料 本组54例患者中,男41例,女13例;年龄14~55岁,平均37.5岁。开放性损伤36例,其中锐器刺伤35例,枪击伤1例,经左下胸部或左上腹穿入23例,经右下胸部穿入13例;闭合性损伤18例,其中车祸伤11例,坠落伤及挤压伤各3例, 硬物打击伤1例;受伤后到就诊时间为20min至16h,由急诊科出车接回医院的有40例,由陪人找车护送来医院的14例。
2.临床表现及伤情分布情况 本组患者主要临床表现为不同程度的呼吸困难、胸痛和腹痛,有呕吐者11例,有咯血或血痰13例,皮下气肿11例,患侧呼吸音减弱或消失,叩诊多为实音,有明显腹膜刺激征19例。入院时有休克表现29例占53.7%,其中8例血压已测不出,神志模糊。左侧胸腹联合伤32例,损伤情况(指器官损伤的例数)为:血气胸25例,血胸2例,肋骨骨折9例,肺挫裂伤8例,其中2例大咯血,心肌裂伤并心包填塞1例,支气管裂伤合并张力气胸1例,脾破裂16例,胃破裂9例,胰腺损伤5例,肝及小肠裂伤各3例,网膜血管裂伤2例,肠系膜上动脉裂伤1例。右侧胸腹联合伤19例,损伤情况(器官损伤的例数)为:血气胸15例,血胸1例,肋骨骨折3例,肺挫裂伤6例,肝裂伤14例,肝贯通伤2例,小肠及大网膜血管破裂各2例,胃、结肠、十二指肠裂伤各1例,右肾挫裂伤1例。双侧血气胸3例,并存肝脾破裂各1例,小肠破裂2例。左侧膈肌裂伤34例,右侧20例。伴颅脑外伤5例,四肢骨折3例。
3.术前处理及诊断措施 本组患者在入院前的接诊或在入院时立即建立多条有效的静脉通路进行输液、抗休克治疗等,加压包扎外伤口止血,依病人病情进行胸腹腔穿刺抽吸,或行胸腔闭式引流术,如生命征平稳或经快速输液后血压有上升趋势, 常规行胸腹部B超、X线及CT检查以明确诊断,如病情不允许,则立即起动绿色抢救通道,相关科室同时联动参加抢救治疗,本组有8例患者因病情危急在急诊科仅行交叉配血后直接送手术室。术前确诊胸腹联合伤36例(占64.8%),7例有左侧创伤性膈疝,其中2例见大网膜外露于胸壁伤口。术中确诊16例,2例闭合伤患者因无机会手术,尸检后证实。
4.治疗方法 行气管内插管麻醉,单纯行胸腔闭式引流术+剖腹手术45例,先经胸手术后再经腹手术5例,先经腹手术后再经胸行肺楔形切除+修补术2例。无论经胸或经腹入路,入胸或腹后先控制出血或解除心包填塞,再进一步探查以决定行损伤脏器修补或切除手术。肺裂伤修补术5例,其中1例行左下肺叶切除术,3例行左下肺叶楔形切除+修补术,心肌裂伤修补+心包腔引流术1例,左下叶支气管裂伤吻合1例。脾切除术17例,肝修补术19例,胰腺修补或胰尾切除术4例,胃修补术10例,小肠修补术6例,其中1例行部分小肠切除+端端吻合术,结肠、十二指肠修补+造瘘术各1例,大网膜血管结扎术3例,肾修补术1例,膈肌修补术52例。四肢骨折复位固定术3例。术后送入监护病房,病情平稳后转回普通病房。
结果
治愈48例(占88.9%),其中4例需二次开腹止血;死亡6例(11.1%), 其中4例均因腹腔多脏器破裂(和)或大血管破裂出血失血性休克死于手术中或因术后休克不可逆死亡,2例麻醉前即死亡患者经尸检后分别证实为脾破裂大出血并左下肺严重挫裂伤、肝破裂并下腔静脉破裂右侧血气胸。治愈患者中随访4个月至3年,仅1例缺血缺氧性脑病患者遗留四肢肢力减退后遗症,其余患者无后遗症。
讨论
1.胸腹联合伤的临床特点 ①患者均有明确的外伤史,开放性损伤多为锐器刺伤,而闭合性胸腹联合伤多因交通事故所致[2],本组闭合性损伤18例。②双侧胸腹腔部分脏器出现重叠,受同一致伤因素打击直接引起呼吸循环功能紊乱及腹腔实质脏器破裂大出血,发生失血性休克,本组患者入院时有休克者29例占53.7%。③开放性胸腹联合伤左侧伤口较右侧发生率高[3],本组开放性损伤左侧23例,以脾、胰、胃受伤为主,右侧13例以肝受伤多见。④胸腹联合伤发生后,胸腹腔内可出现多部位、多脏器损伤,在较短时间内危及患者生命,伤后多无机会手术。
2.胸腹联合伤的早期诊断 胸腹联合伤是同时引起胸腹腔内多脏器及组织的损伤,常伴有膈肌破裂,术前不易全面正确诊断。本组术前确诊胸腹联合伤36例(占64.8%),与文献[4]报道的64.2%相近。为了迅速获得正确的诊断,又不能延误抢救,我们认为应注意以下几点:①下胸部伤同时出现腹胀、腹痛、呕吐及腹膜刺激征,或上腹部伤后出现胸痛、气促、咯血等,无论是闭合性或开放性伤,应想到存在胸腹联合伤的可能。②重视病史、临床表现,有针对性询问病史,进行简易的望触叩听及胸腹腔穿刺检查,结合神志、生命征,可在X线、B超检查前作出张力性气胸、心包填塞、急性呼吸功能不全、胸腹腔内出血性休克的诊断 。③闭合性胸腹伤中,胸部伤引起的剧痛和呼吸困难,可掩盖腹部病情,早期首次腹穿有时可为阴性,膈肌已有破裂,但未合并膈疝时多无特异性,术前易漏诊。CT扫描的敏感性高,对肺实质损伤的显示具有优越性,尤其对诊断膈疝有重要意义[2],本组有5例闭合性创伤性膈疝患者均通过CT扫描诊断。④对于被锐器刺伤胸或腹部患者,要了解锐器的长度及伤道方向,注意外伤口的部位,外伤口在胸部,有腹膜刺激征,有腹腔内容物外露于胸壁伤口,经X线、B超检查有血气胸、血胸或存在心包积液者,可诊断胸腹联合伤。⑤入院时已有休克者,在给予扩容抗休克同时,请各相关科室人员参与会诊、救治,在有限的时间内行床边B超、X线、心电检查,如血压已测不出者,诊断性胸腹腔穿刺抽出不凝血,可直接送入手术室,使抢救、诊断、治疗同时进行。
3.胸腹联合伤的治疗 胸腹联合伤病情重变化快,手术治疗是最有效的治疗手段,而术前的急救处理可关系到手术的成败,急救处理主要是迅速建立多条静脉输液通道,正确补充晶体液、胶体液和红细胞,合理应用血管活性药,保证病人组织灌注和氧供[5]。保持呼吸道通畅,无论开放性或闭合性血气胸,均置胸腔闭式引流术,改善呼吸循环功能,同时观察活动出血量,评估剖胸指征,避免插管全麻下气体经肺破裂口进入胸腔而出现气胸。此外还要兼顾四肢骨折及颅脑伤的治疗。手术治疗的目的是抢救生命,在手术探查中进一步完善诊断及治疗。在胸腹联合伤直接危及生命的损伤主要是胸腔或(和)腹腔内脏器及血管破裂引起的大出血、心肌裂伤并心包填塞、支气管裂伤并张力性气胸、肺挫裂伤引起的大咯血等,要分秒必争,简化程序,备足血源,手术入路的选择及受伤器官处理的先后顺序应围绕救治这些损伤进行。大多数胸部损伤可经胸穿抽吸、胸腔闭式引流治愈,胸部外伤需手术者仅占10%左右[6],本组单纯行胸腔闭式引流术+剖腹手术45例,优先开腹指征是排除上述胸内脏器及结构的严重损伤。开腹切口要足够大,如以出血为主,入腹后不要急于吸净腹腔内积血,而是在估计损伤脏器处及周围填塞纱布暂时控制出血,保持腹腔内压力,增加回心血量,有利保证心脑肺血供,在快速输液、输血及使用升压药的同时,逐步取出血纱布,吸净血液后发现破裂血管出血给予结扎止血或缝扎止血,对于空腔或实质脏器破裂创面的出血,则作相应的修补、止血或部分切除处理。对于脾脏的破裂,我们应主张切除脾脏,对于锐器刺伤所出现的后腹膜血肿多因血管裂伤引起,我们应主张探查,处理好腹腔内损伤后,无论是否存在膈疝,术中常规探查双侧膈肌,必要时适当扩大已破裂的膈肌裂口探查胸腔,如有活动大出血,则处理好腹腔内损伤后再开胸作相应处理,笔者不主张行胸腹联合切口。
胸腹联合伤患者术后常规先转送ICU监护,对于有多发肋骨骨折并严重肺挫裂伤者,可酌情延长呼吸机辅助呼吸供氧,限制晶体液入量,适当补充胶体液和应用皮质激素,以减轻肺水肿,对预防ARDS的发生大有帮助。术后患者因体弱、疼痛不易翻身、咳痰、肺功能锻炼等,易引起肺不张、肺部感染、胸腔积液、包裹脓胸、肠粘连等术后并发症的发生,影响远期生活质量,所以,要积极止痛、消炎,雾化吸入、协助排痰,保持引流管的通畅,定期做胸片、胸腔B超检查,发现问题,及时处理,防止并发症的发生。
参考文献
[1]谭宏深.胸腹联合伤的临床诊断与治疗现状与进展 [J].中外医疗,2008,27(12):126-127.
[2]裘法祖.外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1995:337-338.
[3]丘自挺,张运忠,黄 欣,等.锐器致胸腹联合伤的临床诊治分析[J].中国现代医师, 2009,47(13):53-54.
[4]王允瑞, 杨常平.胸腹联合伤53例诊治体会[J].实用全科医学, 2008, 6(1):65.
[5]沈其猷,刘 彪,李 培,等.66例胸腹联合伤早期诊断及治疗的临床分析[J].中国医师进修杂志, 2006,29(1):42-44.
[6]杨 龙,张安元.742例胸部外伤诊治效果分析[J].现代医药卫生,2004,20(14):1341-1342.
(收稿日期:2010-05-17 修回日期:2010-07-04)
(编辑:崔群飞)
方法 回顾性分析2001年1月至2010年1月间收治的54例胸腹联合伤患者的临床资料。结果 本组胸腹联合伤54例中,治愈48例(占88.9%),死亡6例(占11.1%)。结论 胸腹联合伤病情危重复杂,术前正确诊断较困难,早期诊断、及时合理的抢救、多科室密切合作是提高救治水平、降低死亡率的关键。
【关键词】 胸腹联合伤;膈肌破裂;早期诊断
文章编号:1003-1383(2010)04-0446-02 中图分类号:R655.656.044文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.036
胸腹联合伤是指同一致伤因素同时造成胸腹腔脏器的连续性损伤,其中包括膈肌损伤,可分为穿透性损伤和钝性损伤[1]。在和平时代以交通事故、建筑致伤及打架斗殴日益增多,胸腹联合伤时有发生,如不能及时正确处理可威胁患者的生命。我院胸外科于2001年1月至2010年1月间收治胸腹联合伤54例,疗效满意,现报道如下。
资料和方法
1.一般资料 本组54例患者中,男41例,女13例;年龄14~55岁,平均37.5岁。开放性损伤36例,其中锐器刺伤35例,枪击伤1例,经左下胸部或左上腹穿入23例,经右下胸部穿入13例;闭合性损伤18例,其中车祸伤11例,坠落伤及挤压伤各3例, 硬物打击伤1例;受伤后到就诊时间为20min至16h,由急诊科出车接回医院的有40例,由陪人找车护送来医院的14例。
2.临床表现及伤情分布情况 本组患者主要临床表现为不同程度的呼吸困难、胸痛和腹痛,有呕吐者11例,有咯血或血痰13例,皮下气肿11例,患侧呼吸音减弱或消失,叩诊多为实音,有明显腹膜刺激征19例。入院时有休克表现29例占53.7%,其中8例血压已测不出,神志模糊。左侧胸腹联合伤32例,损伤情况(指器官损伤的例数)为:血气胸25例,血胸2例,肋骨骨折9例,肺挫裂伤8例,其中2例大咯血,心肌裂伤并心包填塞1例,支气管裂伤合并张力气胸1例,脾破裂16例,胃破裂9例,胰腺损伤5例,肝及小肠裂伤各3例,网膜血管裂伤2例,肠系膜上动脉裂伤1例。右侧胸腹联合伤19例,损伤情况(器官损伤的例数)为:血气胸15例,血胸1例,肋骨骨折3例,肺挫裂伤6例,肝裂伤14例,肝贯通伤2例,小肠及大网膜血管破裂各2例,胃、结肠、十二指肠裂伤各1例,右肾挫裂伤1例。双侧血气胸3例,并存肝脾破裂各1例,小肠破裂2例。左侧膈肌裂伤34例,右侧20例。伴颅脑外伤5例,四肢骨折3例。
3.术前处理及诊断措施 本组患者在入院前的接诊或在入院时立即建立多条有效的静脉通路进行输液、抗休克治疗等,加压包扎外伤口止血,依病人病情进行胸腹腔穿刺抽吸,或行胸腔闭式引流术,如生命征平稳或经快速输液后血压有上升趋势, 常规行胸腹部B超、X线及CT检查以明确诊断,如病情不允许,则立即起动绿色抢救通道,相关科室同时联动参加抢救治疗,本组有8例患者因病情危急在急诊科仅行交叉配血后直接送手术室。术前确诊胸腹联合伤36例(占64.8%),7例有左侧创伤性膈疝,其中2例见大网膜外露于胸壁伤口。术中确诊16例,2例闭合伤患者因无机会手术,尸检后证实。
4.治疗方法 行气管内插管麻醉,单纯行胸腔闭式引流术+剖腹手术45例,先经胸手术后再经腹手术5例,先经腹手术后再经胸行肺楔形切除+修补术2例。无论经胸或经腹入路,入胸或腹后先控制出血或解除心包填塞,再进一步探查以决定行损伤脏器修补或切除手术。肺裂伤修补术5例,其中1例行左下肺叶切除术,3例行左下肺叶楔形切除+修补术,心肌裂伤修补+心包腔引流术1例,左下叶支气管裂伤吻合1例。脾切除术17例,肝修补术19例,胰腺修补或胰尾切除术4例,胃修补术10例,小肠修补术6例,其中1例行部分小肠切除+端端吻合术,结肠、十二指肠修补+造瘘术各1例,大网膜血管结扎术3例,肾修补术1例,膈肌修补术52例。四肢骨折复位固定术3例。术后送入监护病房,病情平稳后转回普通病房。
结果
治愈48例(占88.9%),其中4例需二次开腹止血;死亡6例(11.1%), 其中4例均因腹腔多脏器破裂(和)或大血管破裂出血失血性休克死于手术中或因术后休克不可逆死亡,2例麻醉前即死亡患者经尸检后分别证实为脾破裂大出血并左下肺严重挫裂伤、肝破裂并下腔静脉破裂右侧血气胸。治愈患者中随访4个月至3年,仅1例缺血缺氧性脑病患者遗留四肢肢力减退后遗症,其余患者无后遗症。
讨论
1.胸腹联合伤的临床特点 ①患者均有明确的外伤史,开放性损伤多为锐器刺伤,而闭合性胸腹联合伤多因交通事故所致[2],本组闭合性损伤18例。②双侧胸腹腔部分脏器出现重叠,受同一致伤因素打击直接引起呼吸循环功能紊乱及腹腔实质脏器破裂大出血,发生失血性休克,本组患者入院时有休克者29例占53.7%。③开放性胸腹联合伤左侧伤口较右侧发生率高[3],本组开放性损伤左侧23例,以脾、胰、胃受伤为主,右侧13例以肝受伤多见。④胸腹联合伤发生后,胸腹腔内可出现多部位、多脏器损伤,在较短时间内危及患者生命,伤后多无机会手术。
2.胸腹联合伤的早期诊断 胸腹联合伤是同时引起胸腹腔内多脏器及组织的损伤,常伴有膈肌破裂,术前不易全面正确诊断。本组术前确诊胸腹联合伤36例(占64.8%),与文献[4]报道的64.2%相近。为了迅速获得正确的诊断,又不能延误抢救,我们认为应注意以下几点:①下胸部伤同时出现腹胀、腹痛、呕吐及腹膜刺激征,或上腹部伤后出现胸痛、气促、咯血等,无论是闭合性或开放性伤,应想到存在胸腹联合伤的可能。②重视病史、临床表现,有针对性询问病史,进行简易的望触叩听及胸腹腔穿刺检查,结合神志、生命征,可在X线、B超检查前作出张力性气胸、心包填塞、急性呼吸功能不全、胸腹腔内出血性休克的诊断 。③闭合性胸腹伤中,胸部伤引起的剧痛和呼吸困难,可掩盖腹部病情,早期首次腹穿有时可为阴性,膈肌已有破裂,但未合并膈疝时多无特异性,术前易漏诊。CT扫描的敏感性高,对肺实质损伤的显示具有优越性,尤其对诊断膈疝有重要意义[2],本组有5例闭合性创伤性膈疝患者均通过CT扫描诊断。④对于被锐器刺伤胸或腹部患者,要了解锐器的长度及伤道方向,注意外伤口的部位,外伤口在胸部,有腹膜刺激征,有腹腔内容物外露于胸壁伤口,经X线、B超检查有血气胸、血胸或存在心包积液者,可诊断胸腹联合伤。⑤入院时已有休克者,在给予扩容抗休克同时,请各相关科室人员参与会诊、救治,在有限的时间内行床边B超、X线、心电检查,如血压已测不出者,诊断性胸腹腔穿刺抽出不凝血,可直接送入手术室,使抢救、诊断、治疗同时进行。
3.胸腹联合伤的治疗 胸腹联合伤病情重变化快,手术治疗是最有效的治疗手段,而术前的急救处理可关系到手术的成败,急救处理主要是迅速建立多条静脉输液通道,正确补充晶体液、胶体液和红细胞,合理应用血管活性药,保证病人组织灌注和氧供[5]。保持呼吸道通畅,无论开放性或闭合性血气胸,均置胸腔闭式引流术,改善呼吸循环功能,同时观察活动出血量,评估剖胸指征,避免插管全麻下气体经肺破裂口进入胸腔而出现气胸。此外还要兼顾四肢骨折及颅脑伤的治疗。手术治疗的目的是抢救生命,在手术探查中进一步完善诊断及治疗。在胸腹联合伤直接危及生命的损伤主要是胸腔或(和)腹腔内脏器及血管破裂引起的大出血、心肌裂伤并心包填塞、支气管裂伤并张力性气胸、肺挫裂伤引起的大咯血等,要分秒必争,简化程序,备足血源,手术入路的选择及受伤器官处理的先后顺序应围绕救治这些损伤进行。大多数胸部损伤可经胸穿抽吸、胸腔闭式引流治愈,胸部外伤需手术者仅占10%左右[6],本组单纯行胸腔闭式引流术+剖腹手术45例,优先开腹指征是排除上述胸内脏器及结构的严重损伤。开腹切口要足够大,如以出血为主,入腹后不要急于吸净腹腔内积血,而是在估计损伤脏器处及周围填塞纱布暂时控制出血,保持腹腔内压力,增加回心血量,有利保证心脑肺血供,在快速输液、输血及使用升压药的同时,逐步取出血纱布,吸净血液后发现破裂血管出血给予结扎止血或缝扎止血,对于空腔或实质脏器破裂创面的出血,则作相应的修补、止血或部分切除处理。对于脾脏的破裂,我们应主张切除脾脏,对于锐器刺伤所出现的后腹膜血肿多因血管裂伤引起,我们应主张探查,处理好腹腔内损伤后,无论是否存在膈疝,术中常规探查双侧膈肌,必要时适当扩大已破裂的膈肌裂口探查胸腔,如有活动大出血,则处理好腹腔内损伤后再开胸作相应处理,笔者不主张行胸腹联合切口。
胸腹联合伤患者术后常规先转送ICU监护,对于有多发肋骨骨折并严重肺挫裂伤者,可酌情延长呼吸机辅助呼吸供氧,限制晶体液入量,适当补充胶体液和应用皮质激素,以减轻肺水肿,对预防ARDS的发生大有帮助。术后患者因体弱、疼痛不易翻身、咳痰、肺功能锻炼等,易引起肺不张、肺部感染、胸腔积液、包裹脓胸、肠粘连等术后并发症的发生,影响远期生活质量,所以,要积极止痛、消炎,雾化吸入、协助排痰,保持引流管的通畅,定期做胸片、胸腔B超检查,发现问题,及时处理,防止并发症的发生。
参考文献
[1]谭宏深.胸腹联合伤的临床诊断与治疗现状与进展 [J].中外医疗,2008,27(12):126-127.
[2]裘法祖.外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1995:337-338.
[3]丘自挺,张运忠,黄 欣,等.锐器致胸腹联合伤的临床诊治分析[J].中国现代医师, 2009,47(13):53-54.
[4]王允瑞, 杨常平.胸腹联合伤53例诊治体会[J].实用全科医学, 2008, 6(1):65.
[5]沈其猷,刘 彪,李 培,等.66例胸腹联合伤早期诊断及治疗的临床分析[J].中国医师进修杂志, 2006,29(1):42-44.
[6]杨 龙,张安元.742例胸部外伤诊治效果分析[J].现代医药卫生,2004,20(14):1341-1342.
(收稿日期:2010-05-17 修回日期:2010-07-04)
(编辑:崔群飞)