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摘要：目的：分析卵巢癌患者化疗导致的IV度骨髓抑制的用药。方法：通过参与临床查房，选择一例卵巢癌患者化療后引起IV度骨髓抑制，分析其用药。结果：该患者化疗方案选择合理，考虑卡铂剂量偏大;治疗骨髓抑制药物选择合理，用法用量合理。结论：临床药师应关注患者化疗前后不良反应，并对该患者骨髓抑制原因进行分析，及时评估药物治疗效果。
关键词：卵巢癌;骨髓抑制;用药分析
卵巢癌是女性生命健康的杀手之一，在西欧、北美等发达国家较为多见【1】，但近30年随着我国生活水平、饮食结构、性观念以及社会活动等方式的改变，卵巢癌在我国的发病率不断上升，卵巢癌以上皮性癌发病率最高，占85%以上【2】。目前临床对于卵巢癌的治疗方法较多，包括手术、化疗、放疗等，卵巢癌患者对化疗药物敏感性较其他恶性肿瘤强，故化疗在卵巢癌患者治疗中所取得的效果更佳，也正因如此，化疗成为卵巢癌较为主流的治疗方法。然而骨髓抑制是肿瘤化疗的最大障碍之一。大多数抗肿瘤药物均可引起不同程度的白细胞下降、血小板减少和贫血，是化疗中最常见的急性不良反应， Ⅳ度骨髓抑制也是最严重的不良反应之一，其外周血白细胞、血小板的明显下降，可引发致死性感染与出血，并限制了化疗的如期进行，直接影响患者的预后，严重的甚至威胁到患者的生命【3】。本文对一例卵巢癌患者使用紫杉醇联合卡铂致IV度骨髓抑制的病例用药进行分析，展示临床药师在此过程中提供的药学服务，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1一般资料
患者女性，39岁。身高160cm，体重50kg，体表面积1.46m2。ECOG评分1分。平素身体状况一般。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等病史，否认食物及药物中毒、过敏史。否认手术、输血史，预防接种史不详。生于原籍，长于原籍，否认疫区、疫水接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。已婚已育，爱人及孩子均体健。
缘于2018-11-11无明显诱因开始出现胸闷气促不适，活动后加剧，休息后症状可缓解，无明显咳嗽咳痰，无低热盗汗，无胸背疼痛，无声嘶，无嗳气，无腹痛、腹泻，无黑便、血便，无上腹部闷胀、疼痛不适，当时未予以在意，近1天患者胸闷气促不适较前加重，于2018-11-14上午就诊福州福熙健康管理中心体检行胸部CT检查示：右侧胸腔大量积液，建议进一步检查。于2018-11-14就诊我院，行彩超（公共）检查提示：右侧胸腔积液，左侧胸腔未见明显积液。彩超（泌尿系统）检查提示：膀胱未充盈，双肾未见明显异常，双侧输尿管未见扩张，双肾血流显像好。胸部CT平扫+增强+三维重建示：1、右肺下叶炎症伴右侧胸腔少量积液;2、右肺上叶尖段小结节，考虑良性病变，建议随访;3、左肺下叶陈旧灶;4、肝包膜下软组织影，建议磁共振进一步检查。上腹部MRI平扫+增强示：1.肝包膜下异常信号影及腹膜后多发肿大淋巴结影，考虑转移伴少量腹水形成;2.所示胃壁增厚，建议行上消化道钡餐进一步检查，除外肿瘤性病变。行彩超（腔内）检查提示：左侧附件区偏低回声区，建议进一步检查，右侧附件区无回声区，考虑输卵管积液可能，盆腔积液，子宫、双侧卵巢未见明显异常;行彩超（消化系统）检查提示：肝内偏强回声区，考虑血管瘤可能，建议复查;胆、胰、脾未见明显异常，门静脉血流显像好。今为进一步诊治，就诊我科，门诊拟以“卵巢恶性肿瘤”收住入院。
入院诊断：1、卵巢恶性肿瘤（高级别浆液性癌，Ⅳ期）;
2、多系统继发性恶性肿瘤（双侧膈下、肝包膜、中下腹部腹膜、盆腔、淋巴结）;
3、左侧恶性胸腔积液;
4、贫血;
5、反流性食管炎（LA-A级）;
6、非萎缩性胃炎;
7、胃窦多发浅溃疡（A1期）。
1.2主要治疗经过
患者于2018-11-18日入院治疗，期间完善相关检查，制定化疗方案。2018-11-21查血常规：白细胞计数7.93*10^9/L、粒细胞计数6.22*10^9/L、红细胞计数：4.25*10^9/L、血红蛋白测定102.0g/L、血小板计数306.0*10^9/L;2018-11-23行“紫杉醇 180 vigtt d1 + 卡铂 750mg vigtt，Q21d”方案化疗一周期。化疗过程顺利结束，患者一般情况可，经请示上级医师，准予出院。
2018-12-06于门诊复查血常规：白细胞计数2.15*10^9/L、粒细胞计数0.37*10^9/L、红细胞计数：3.91*10^9/L、血红蛋白测定99.0g/L↓、血小板计数185*10^9/L;根据常见不良反应事件评价标准（ CTCAE 4.0）【4】，出现IV度骨髓抑制。立即给予重组人粒细胞刺激因子注射液（赛格力）300ug，皮下注射，每日两次。2018-12-08复查血常规：白细胞计数16.75*10^9/L、粒细胞计数13.09*10^9/L、红细胞计数：4.04*10^9/L、血红蛋白测定104.0g/L↓、血小板计数167*10^9/L。
1.3治疗方案分析
患者诊断为卵巢恶性肿瘤，分期为IV期。紫杉醇联合卡铂的化疗方案是晚期、复发上
皮卵巢癌的首选治疗方案。该患者化疗方案选择合理。根据NCCN卵巢癌指南示：紫杉醇推荐剂量为：175mg/m2，卡铂推荐剂量为5-6 ，理论剂量紫杉醇255.5mg;卡铂450-540mg，实际剂量紫杉醇180mg，卡铂750mg，考虑卡铂剂量偏大。根据说明书中示：卡铂和紫杉醇均可引起骨髓抑制。
该患者重度骨髓抑制表现为IV白细胞与中性粒细胞的缺乏，目前临床常应用重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）治疗白细胞减少。对于重度中性粒细胞减少（ANC<1.0×109·L-1）或既往治疗过程中发生过中性粒细胞减少症的患者应考虑使用rhG-CSF治疗【5】。重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）适用于化疗后NEU<1.0×109·L-1或WBC<1.0×109·L-1的患者，推荐剂量为2～5μg· kg-1，qd。患者体重50kg，最大rhG-CSF给药剂量为250ug 每次一次，该患者每日两次给药，一次300ug超出最大剂量，合理性有待商榷。本患者应用超出最大理论日剂量连续使用4天，临床药师提醒患者使用此药后可能出现骨骼肌肉酸痛等不良反应，告知骨痛是正常现象，停药后即可缓解，如疼痛严重时可告知医师，给予口服镇痛药对症治疗。
2 结果
该患者化疗方案选择合理，考虑卡铂剂量偏大;治疗骨髓抑制药物选择合理，用法用量合理。
3 总结
化疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，抗肿瘤药物大都为细胞毒药物，因此相关不良反应很多。临床药师应关注患者化疗前预处理、化疗用药、用药后不良反应的监护等。通过参与患者的治疗，对该患者的用药进行了全程监护。并对该患者骨髓抑制原因进行分析，及时评估药物治疗效果，配合医师为患者提供全方位药学服务，保障患者的用药安全。
参考文献
【1】美国卫生及公共服务部，国立卫生研究院，国家癌症研究所.常见不良反应事件评价标准[（CTCAE）4.0版][S].2009年版.112-113.
【2】中国医师协会肿瘤医师分会，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，中华医学杂志编辑委员会.中国重组人粒细胞集落刺激因子在肿瘤化疗中的临床应用专家共识（2015年版）.中华医学杂志，2015，95（37）：3001-3003.
关键词：卵巢癌;骨髓抑制;用药分析
卵巢癌是女性生命健康的杀手之一，在西欧、北美等发达国家较为多见【1】，但近30年随着我国生活水平、饮食结构、性观念以及社会活动等方式的改变，卵巢癌在我国的发病率不断上升，卵巢癌以上皮性癌发病率最高，占85%以上【2】。目前临床对于卵巢癌的治疗方法较多，包括手术、化疗、放疗等，卵巢癌患者对化疗药物敏感性较其他恶性肿瘤强，故化疗在卵巢癌患者治疗中所取得的效果更佳，也正因如此，化疗成为卵巢癌较为主流的治疗方法。然而骨髓抑制是肿瘤化疗的最大障碍之一。大多数抗肿瘤药物均可引起不同程度的白细胞下降、血小板减少和贫血，是化疗中最常见的急性不良反应， Ⅳ度骨髓抑制也是最严重的不良反应之一，其外周血白细胞、血小板的明显下降，可引发致死性感染与出血，并限制了化疗的如期进行，直接影响患者的预后，严重的甚至威胁到患者的生命【3】。本文对一例卵巢癌患者使用紫杉醇联合卡铂致IV度骨髓抑制的病例用药进行分析，展示临床药师在此过程中提供的药学服务，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1一般资料
患者女性，39岁。身高160cm，体重50kg，体表面积1.46m2。ECOG评分1分。平素身体状况一般。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等病史，否认食物及药物中毒、过敏史。否认手术、输血史，预防接种史不详。生于原籍，长于原籍，否认疫区、疫水接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。已婚已育，爱人及孩子均体健。
缘于2018-11-11无明显诱因开始出现胸闷气促不适，活动后加剧，休息后症状可缓解，无明显咳嗽咳痰，无低热盗汗，无胸背疼痛，无声嘶，无嗳气，无腹痛、腹泻，无黑便、血便，无上腹部闷胀、疼痛不适，当时未予以在意，近1天患者胸闷气促不适较前加重，于2018-11-14上午就诊福州福熙健康管理中心体检行胸部CT检查示：右侧胸腔大量积液，建议进一步检查。于2018-11-14就诊我院，行彩超（公共）检查提示：右侧胸腔积液，左侧胸腔未见明显积液。彩超（泌尿系统）检查提示：膀胱未充盈，双肾未见明显异常，双侧输尿管未见扩张，双肾血流显像好。胸部CT平扫+增强+三维重建示：1、右肺下叶炎症伴右侧胸腔少量积液;2、右肺上叶尖段小结节，考虑良性病变，建议随访;3、左肺下叶陈旧灶;4、肝包膜下软组织影，建议磁共振进一步检查。上腹部MRI平扫+增强示：1.肝包膜下异常信号影及腹膜后多发肿大淋巴结影，考虑转移伴少量腹水形成;2.所示胃壁增厚，建议行上消化道钡餐进一步检查，除外肿瘤性病变。行彩超（腔内）检查提示：左侧附件区偏低回声区，建议进一步检查，右侧附件区无回声区，考虑输卵管积液可能，盆腔积液，子宫、双侧卵巢未见明显异常;行彩超（消化系统）检查提示：肝内偏强回声区，考虑血管瘤可能，建议复查;胆、胰、脾未见明显异常，门静脉血流显像好。今为进一步诊治，就诊我科，门诊拟以“卵巢恶性肿瘤”收住入院。
入院诊断：1、卵巢恶性肿瘤（高级别浆液性癌，Ⅳ期）;
2、多系统继发性恶性肿瘤（双侧膈下、肝包膜、中下腹部腹膜、盆腔、淋巴结）;
3、左侧恶性胸腔积液;
4、贫血;
5、反流性食管炎（LA-A级）;
6、非萎缩性胃炎;
7、胃窦多发浅溃疡（A1期）。
1.2主要治疗经过
患者于2018-11-18日入院治疗，期间完善相关检查，制定化疗方案。2018-11-21查血常规：白细胞计数7.93*10^9/L、粒细胞计数6.22*10^9/L、红细胞计数：4.25*10^9/L、血红蛋白测定102.0g/L、血小板计数306.0*10^9/L;2018-11-23行“紫杉醇 180 vigtt d1 + 卡铂 750mg vigtt，Q21d”方案化疗一周期。化疗过程顺利结束，患者一般情况可，经请示上级医师，准予出院。
2018-12-06于门诊复查血常规：白细胞计数2.15*10^9/L、粒细胞计数0.37*10^9/L、红细胞计数：3.91*10^9/L、血红蛋白测定99.0g/L↓、血小板计数185*10^9/L;根据常见不良反应事件评价标准（ CTCAE 4.0）【4】，出现IV度骨髓抑制。立即给予重组人粒细胞刺激因子注射液（赛格力）300ug，皮下注射，每日两次。2018-12-08复查血常规：白细胞计数16.75*10^9/L、粒细胞计数13.09*10^9/L、红细胞计数：4.04*10^9/L、血红蛋白测定104.0g/L↓、血小板计数167*10^9/L。
1.3治疗方案分析
患者诊断为卵巢恶性肿瘤，分期为IV期。紫杉醇联合卡铂的化疗方案是晚期、复发上
皮卵巢癌的首选治疗方案。该患者化疗方案选择合理。根据NCCN卵巢癌指南示：紫杉醇推荐剂量为：175mg/m2，卡铂推荐剂量为5-6 ，理论剂量紫杉醇255.5mg;卡铂450-540mg，实际剂量紫杉醇180mg，卡铂750mg，考虑卡铂剂量偏大。根据说明书中示：卡铂和紫杉醇均可引起骨髓抑制。
该患者重度骨髓抑制表现为IV白细胞与中性粒细胞的缺乏，目前临床常应用重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）治疗白细胞减少。对于重度中性粒细胞减少（ANC<1.0×109·L-1）或既往治疗过程中发生过中性粒细胞减少症的患者应考虑使用rhG-CSF治疗【5】。重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）适用于化疗后NEU<1.0×109·L-1或WBC<1.0×109·L-1的患者，推荐剂量为2～5μg· kg-1，qd。患者体重50kg，最大rhG-CSF给药剂量为250ug 每次一次，该患者每日两次给药，一次300ug超出最大剂量，合理性有待商榷。本患者应用超出最大理论日剂量连续使用4天，临床药师提醒患者使用此药后可能出现骨骼肌肉酸痛等不良反应，告知骨痛是正常现象，停药后即可缓解，如疼痛严重时可告知医师，给予口服镇痛药对症治疗。
2 结果
该患者化疗方案选择合理，考虑卡铂剂量偏大;治疗骨髓抑制药物选择合理，用法用量合理。
3 总结
化疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，抗肿瘤药物大都为细胞毒药物，因此相关不良反应很多。临床药师应关注患者化疗前预处理、化疗用药、用药后不良反应的监护等。通过参与患者的治疗，对该患者的用药进行了全程监护。并对该患者骨髓抑制原因进行分析，及时评估药物治疗效果，配合医师为患者提供全方位药学服务，保障患者的用药安全。
参考文献
【1】美国卫生及公共服务部，国立卫生研究院，国家癌症研究所.常见不良反应事件评价标准[（CTCAE）4.0版][S].2009年版.112-113.
【2】中国医师协会肿瘤医师分会，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，中华医学杂志编辑委员会.中国重组人粒细胞集落刺激因子在肿瘤化疗中的临床应用专家共识（2015年版）.中华医学杂志，2015，95（37）：3001-3003.