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[摘要] 目的 探讨胃、十二指肠溃疡穿孔最佳治疗方法。 方法 以损伤控制性手术理论为指导，对笔者所在医院2005年10月～2011年10月收治的116例上消化道穿孔进行回顾性分析。 结果 胃穿孔修补术101例，胃大部切除术11例；内科保守治疗4例，均治愈；无肠瘘和死亡病例。 结论 根据损伤控制性手术原理，行上消化道溃疡穿孔修补、网膜覆盖加固手术与内科正规治疗溃疡相结合，是简单、安全、有效、可行、首选的治疗方案。
[关键词] 胃、十二指肠溃疡；穿孔；损伤控制；治疗方法
[中图分类号] R656 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-150-02
急性胃、十二指肠溃疡穿孔是消化性溃疡的严重并发症，是外科常见急腹症之一。中、老年人多见，发病急，病情重，处理不当可出现严重并发症，甚至患者死亡。多需要手术治疗，因此如何选择治疗方案很重要。20世纪初期由于损伤控制性手术（外科）理论的提出，急性胃、十二指肠溃疡穿孔的外科治疗方式又引起人们的重新思考。笔者根据损伤控制性手术原理，对116例上消化道穿孔进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般材料
选择2005年10月～2011年10月笔者所在医院收治的上消化道溃疡穿孔患者116例。年龄最小38岁，最大82岁，平均（62.33±5.81）岁，55岁以上有87例，占75%。男72例，女44例，男性占62.1%。有消化性溃疡病史41例，其中既往有胃出血病史者3例，有长期颈、腰腿痛或四肢关节疼痛而反复服用非甾体类药物或强的松等药物46例。合并感染性休克9例，高血压病63例，慢性支气管炎、肺气肿39例,直肠癌1例，慢性肾功能衰竭3例，慢性心功能不全2例。胃窦部穿孔47例，十二指肠球部穿孔69例。穿孔直径≤1 cm有74例，＞1 cm而≤2 cm有34例，＞2 cm有7例。
1.2 治疗方法
术前行相关化验，肺部X线片，心电图等检查，抗感染，补液，纠正水平衡、电解质紊乱，置胃管，急诊行气管插管麻醉下剖腹探查。101例术中行穿孔清创，1号丝线肠壁全层横行间断缝合修补穿孔，然后用大网膜覆盖加固。11例行毕罗-Ⅱ式结肠前胃大部切除胃空肠吻合术。术中均用大量温热无菌生理盐水和甲硝唑液反复冲洗腹腔至液体清亮，自胃管注入无菌生理盐水冲洗胃腔，清除胃内食物，温氏孔和（或）盆腔置引流管另切口引流。术后34例（包括11例胃大部切除术病例）应用西米替丁0.4 g，静脉滴注，2～3次/次，82例应用奥美拉唑40 mg，静脉滴注，1次/d或1次/12 h，控制胃酸，应用头孢三代及硝基咪唑类抗生素加强抗感染，补液纠正水平衡、电解质紊乱，加强营养支持，早期下床活动促排气，严防并发症发生，排气后逐渐进饮，进食等治疗，出院后继续内科正规治疗6～8周。4例患者为慢性穿孔，一般情况好，症状轻，病变局限而采取非手术治疗。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
116例患者中，单纯胃穿孔修补术101例，胃大部切除术11例，内科保守治疗4例。无一例肠瘘和死亡，全部治愈。手术术前准备时间为30 min～4.5 h，平均（90±7.2）min，单纯穿孔修补术的手术及麻醉时间明显短于胃大部切除术两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。术后2～5 d排气进饮，平均（2.8±0.3） d。8例切口感染，3例术后10～12 d拆线后腹壁全层裂开再行腹壁减张缝合术。住院日12～33 d，平均（16.0±5.0） d。
3 讨论
损伤控制性外科是现代外科对严重外科患者救治的一个新理念。是以患者生存为目的，提高生活质量为前提。改变以前复杂，完整手术方案，通过评估患者的全身情况，病损程度，术者技术，而采取简单、快捷、有效的操作控制病情，防止进一步恶化，为进一步治疗创造条件而为患者设计最好手术方案[1-2]。
急性穿孔是胃、十二指肠溃疡的严重并发症之一，是外科常见的急腹症。引起胃十二指肠溃疡的原因很多，是多因素综合作用产生的。胃酸分泌过多能对胃黏膜造成严重损害，是溃疡发生的病理生理基础，加之幽门螺旋杆菌感染进一步损害胃、十二指肠黏膜而出现溃疡，另外非甾体类抗炎药物、肾上腺皮质激素等对黏膜损害严重，部分患者因长期服用或短期大量服用此类药物均可出现溃疡，重者出现急性穿孔。现已明确幽门螺旋杆菌感染和非甾体类抗炎药物的应用是消化道溃疡发生的主要病因，有文献报到两者同时存在时其发生率更高[3]。本组41例有典型胃、十二指肠溃疡病史，其中3例曾有胃出血史。46例长期腰、腿痛或四肢关节疼痛反复服用非甾体类抗炎药物或强的松等肾上腺皮质激素类药物，1例78岁的患者因腰腿痛在外误将消炎镇痛药物1周的服用量作为一次量服用，即刻出现腹痛诊断为胃穿孔，术中还发现有约1/3粒药片嵌在穿孔处。
急性上消化道穿孔的诊断并不困难，依据典型的溃疡或腰腿痛、关节痛患者反复服用止痛药物或肾上腺皮质激素类药物的病史，结合体检全腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状强直，立位腹平片可见膈下有新月形气体就可诊断。本组全部立位X线片115例可见膈下游离气体，另1例疑左膈下游离气体，查腹部CT后明确。
发生穿孔后大量消化液如胃液、胆汁、胰液和胃内食物残渣溢出进入腹腔，早期引起化学性腹膜炎，患者在原腹痛基础上出现突发腹痛加剧，数小时后大量细菌繁殖，肠道菌群异位，引起化脓性腹膜炎。如果病变未得到及时有效控制或局限，炎症扩散波及全腹，引起弥漫性腹膜炎，腹腔组织、脏器广泛炎性水肿，大量渗出，细胞外液减少，脱水，电解质紊乱，肠粘连梗阻，大量毒素吸收等，出现中毒性休克，另外还可出现多器官功能衰竭，严重者可致死亡。本组有9例合并感染性休克。此类患者往往年龄较大，合并症多，且消化功能差，营养不良，体质消瘦，机体抵抗力下降，手术耐受性差，本组有87例年龄在55岁以上，最大有82岁。故穿孔发生后能否及早对穿孔进行治疗，选择何种治疗方案很重要。
急性穿孔的治疗有非手术治疗和手术治疗，后者是急性穿孔的主要治疗方法。在患者一般情况好，症状轻，病变局限，或穿孔特别小者可内科非手术治疗，本组有4例经过非手术治疗而治愈。
手术治疗的方法有单纯穿孔缝合修补术和彻底性溃疡手术。彻底性溃疡手术有胃大部切除术、穿孔缝合加高选择性迷走神经切断术、选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。胃大部切除术是彻底性溃疡手术中已明确的最常用手术方式，它能一次解决穿孔和溃疡，但是因其手术操作过程复杂，手术及麻醉时间长，给患者带来的二次损伤大，度过急性期的风险明显增加，且胃大部切除术改变了患者生理结构，术后并发症较多。单纯穿孔修补缝合术，术中操作简单，手术创伤相对较彻底性溃疡手术小，且手术及麻醉时间明显缩短，安全性高。显然单纯穿孔修补术符合损伤控制性手术治疗中首次短暂剖腹探查手术程序[2]。随着现在H2受体阻止剂，质子泵药物的发展能有效控制胃酸；使用联合应用抗菌药物根除幽门螺旋杆菌；停用消炎止痛及肾上腺皮质类药物，禁酒，保护胃黏膜等大大提高溃疡的愈合率，有文献报到其治愈率可达90%。可避免再进行损伤控制性手术治疗程序中的第三部分手术打击，即后期确定性手术或非计划外手术。另有文献报到溃疡穿孔的治疗仅需治疗其并发症即穿孔，而不是行彻底性溃疡手术[4]。故上消化道溃疡穿孔的治疗应将单纯穿孔修补缝合术作为目前首选手术治疗方案，并于术后结合内科规律治疗溃疡。
[参考文献]
[1]黎介寿.腹部损伤控制性手术[J].中国实用外科学杂志,2006，26（8）：561-562.
[2] 李宁.外科新理念:损伤控制性手术[J].中国实用外科学杂志，2007，27（1）：28-32.
[3] 赵忠岩,王江滨，李岩.消化性溃疡患者非甾体类抗炎药物服用史和幽门螺旋杆菌感染的协同致病性分析[J].中国实用内科学杂志，2006，26（21）：1697-1699.
[4] 郭强,扬龙江,靳巍.老年上消化道急性穿孔21例临床分析[J].西南军医，2009，11（2）：198-199.
（收稿日期：2012-02-16）
[关键词] 胃、十二指肠溃疡；穿孔；损伤控制；治疗方法
[中图分类号] R656 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-150-02
急性胃、十二指肠溃疡穿孔是消化性溃疡的严重并发症，是外科常见急腹症之一。中、老年人多见，发病急，病情重，处理不当可出现严重并发症，甚至患者死亡。多需要手术治疗，因此如何选择治疗方案很重要。20世纪初期由于损伤控制性手术（外科）理论的提出，急性胃、十二指肠溃疡穿孔的外科治疗方式又引起人们的重新思考。笔者根据损伤控制性手术原理，对116例上消化道穿孔进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般材料
选择2005年10月～2011年10月笔者所在医院收治的上消化道溃疡穿孔患者116例。年龄最小38岁，最大82岁，平均（62.33±5.81）岁，55岁以上有87例，占75%。男72例，女44例，男性占62.1%。有消化性溃疡病史41例，其中既往有胃出血病史者3例，有长期颈、腰腿痛或四肢关节疼痛而反复服用非甾体类药物或强的松等药物46例。合并感染性休克9例，高血压病63例，慢性支气管炎、肺气肿39例,直肠癌1例，慢性肾功能衰竭3例，慢性心功能不全2例。胃窦部穿孔47例，十二指肠球部穿孔69例。穿孔直径≤1 cm有74例，＞1 cm而≤2 cm有34例，＞2 cm有7例。
1.2 治疗方法
术前行相关化验，肺部X线片，心电图等检查，抗感染，补液，纠正水平衡、电解质紊乱，置胃管，急诊行气管插管麻醉下剖腹探查。101例术中行穿孔清创，1号丝线肠壁全层横行间断缝合修补穿孔，然后用大网膜覆盖加固。11例行毕罗-Ⅱ式结肠前胃大部切除胃空肠吻合术。术中均用大量温热无菌生理盐水和甲硝唑液反复冲洗腹腔至液体清亮，自胃管注入无菌生理盐水冲洗胃腔，清除胃内食物，温氏孔和（或）盆腔置引流管另切口引流。术后34例（包括11例胃大部切除术病例）应用西米替丁0.4 g，静脉滴注，2～3次/次，82例应用奥美拉唑40 mg，静脉滴注，1次/d或1次/12 h，控制胃酸，应用头孢三代及硝基咪唑类抗生素加强抗感染，补液纠正水平衡、电解质紊乱，加强营养支持，早期下床活动促排气，严防并发症发生，排气后逐渐进饮，进食等治疗，出院后继续内科正规治疗6～8周。4例患者为慢性穿孔，一般情况好，症状轻，病变局限而采取非手术治疗。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
116例患者中，单纯胃穿孔修补术101例，胃大部切除术11例，内科保守治疗4例。无一例肠瘘和死亡，全部治愈。手术术前准备时间为30 min～4.5 h，平均（90±7.2）min，单纯穿孔修补术的手术及麻醉时间明显短于胃大部切除术两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。术后2～5 d排气进饮，平均（2.8±0.3） d。8例切口感染，3例术后10～12 d拆线后腹壁全层裂开再行腹壁减张缝合术。住院日12～33 d，平均（16.0±5.0） d。
3 讨论
损伤控制性外科是现代外科对严重外科患者救治的一个新理念。是以患者生存为目的，提高生活质量为前提。改变以前复杂，完整手术方案，通过评估患者的全身情况，病损程度，术者技术，而采取简单、快捷、有效的操作控制病情，防止进一步恶化，为进一步治疗创造条件而为患者设计最好手术方案[1-2]。
急性穿孔是胃、十二指肠溃疡的严重并发症之一，是外科常见的急腹症。引起胃十二指肠溃疡的原因很多，是多因素综合作用产生的。胃酸分泌过多能对胃黏膜造成严重损害，是溃疡发生的病理生理基础，加之幽门螺旋杆菌感染进一步损害胃、十二指肠黏膜而出现溃疡，另外非甾体类抗炎药物、肾上腺皮质激素等对黏膜损害严重，部分患者因长期服用或短期大量服用此类药物均可出现溃疡，重者出现急性穿孔。现已明确幽门螺旋杆菌感染和非甾体类抗炎药物的应用是消化道溃疡发生的主要病因，有文献报到两者同时存在时其发生率更高[3]。本组41例有典型胃、十二指肠溃疡病史，其中3例曾有胃出血史。46例长期腰、腿痛或四肢关节疼痛反复服用非甾体类抗炎药物或强的松等肾上腺皮质激素类药物，1例78岁的患者因腰腿痛在外误将消炎镇痛药物1周的服用量作为一次量服用，即刻出现腹痛诊断为胃穿孔，术中还发现有约1/3粒药片嵌在穿孔处。
急性上消化道穿孔的诊断并不困难，依据典型的溃疡或腰腿痛、关节痛患者反复服用止痛药物或肾上腺皮质激素类药物的病史，结合体检全腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状强直，立位腹平片可见膈下有新月形气体就可诊断。本组全部立位X线片115例可见膈下游离气体，另1例疑左膈下游离气体，查腹部CT后明确。
发生穿孔后大量消化液如胃液、胆汁、胰液和胃内食物残渣溢出进入腹腔，早期引起化学性腹膜炎，患者在原腹痛基础上出现突发腹痛加剧，数小时后大量细菌繁殖，肠道菌群异位，引起化脓性腹膜炎。如果病变未得到及时有效控制或局限，炎症扩散波及全腹，引起弥漫性腹膜炎，腹腔组织、脏器广泛炎性水肿，大量渗出，细胞外液减少，脱水，电解质紊乱，肠粘连梗阻，大量毒素吸收等，出现中毒性休克，另外还可出现多器官功能衰竭，严重者可致死亡。本组有9例合并感染性休克。此类患者往往年龄较大，合并症多，且消化功能差，营养不良，体质消瘦，机体抵抗力下降，手术耐受性差，本组有87例年龄在55岁以上，最大有82岁。故穿孔发生后能否及早对穿孔进行治疗，选择何种治疗方案很重要。
急性穿孔的治疗有非手术治疗和手术治疗，后者是急性穿孔的主要治疗方法。在患者一般情况好，症状轻，病变局限，或穿孔特别小者可内科非手术治疗，本组有4例经过非手术治疗而治愈。
手术治疗的方法有单纯穿孔缝合修补术和彻底性溃疡手术。彻底性溃疡手术有胃大部切除术、穿孔缝合加高选择性迷走神经切断术、选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。胃大部切除术是彻底性溃疡手术中已明确的最常用手术方式，它能一次解决穿孔和溃疡，但是因其手术操作过程复杂，手术及麻醉时间长，给患者带来的二次损伤大，度过急性期的风险明显增加，且胃大部切除术改变了患者生理结构，术后并发症较多。单纯穿孔修补缝合术，术中操作简单，手术创伤相对较彻底性溃疡手术小，且手术及麻醉时间明显缩短，安全性高。显然单纯穿孔修补术符合损伤控制性手术治疗中首次短暂剖腹探查手术程序[2]。随着现在H2受体阻止剂，质子泵药物的发展能有效控制胃酸；使用联合应用抗菌药物根除幽门螺旋杆菌；停用消炎止痛及肾上腺皮质类药物，禁酒，保护胃黏膜等大大提高溃疡的愈合率，有文献报到其治愈率可达90%。可避免再进行损伤控制性手术治疗程序中的第三部分手术打击，即后期确定性手术或非计划外手术。另有文献报到溃疡穿孔的治疗仅需治疗其并发症即穿孔，而不是行彻底性溃疡手术[4]。故上消化道溃疡穿孔的治疗应将单纯穿孔修补缝合术作为目前首选手术治疗方案，并于术后结合内科规律治疗溃疡。
[参考文献]
[1]黎介寿.腹部损伤控制性手术[J].中国实用外科学杂志,2006，26（8）：561-562.
[2] 李宁.外科新理念:损伤控制性手术[J].中国实用外科学杂志，2007，27（1）：28-32.
[3] 赵忠岩,王江滨，李岩.消化性溃疡患者非甾体类抗炎药物服用史和幽门螺旋杆菌感染的协同致病性分析[J].中国实用内科学杂志，2006，26（21）：1697-1699.
[4] 郭强,扬龙江,靳巍.老年上消化道急性穿孔21例临床分析[J].西南军医，2009，11（2）：198-199.
（收稿日期：2012-02-16）