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【摘要】 目的 比较前列腺素与氨甲喋呤预防腹腔镜保守性手术后持续异位妊娠(PEP)的临床疗效。 方法 将150例输卵管妊娠行腹腔镜保守手术患者随机分成三组,治疗组60例,术毕予前列腺素F2α注射液600 μg注入患侧输卵管残腔;对照组60例,术毕予氨甲蝶呤注射液20 mg注入患侧输卵管残腔注射;开放组30例,术毕不用任何药物。所有患者均于术前及术后第1天、第3天、第7天检测血β-HCG及孕酮值。结果 150例异位妊娠患者中有11例术后再次发生PEP,总发生率为7.33%。治疗组PEP发生率为1.67%(1/60);对照组PEP发生率为5.00%(3/60);开放组PEP发生率为23.33%(7/30)。三组比较,治疗组、对照组的PEP发生率显著低于开放组(P均<0.01),治疗组与对照组的PEP发生率无显著性差异(P>0.05)。治疗后1、3、7 d三组β-HCG值及孕酮含量均显著下降,并且后一时段与前一时段相比有逐级下降趋势(P均<0.01),治疗组、对照组下降幅度大于开放组,治疗组又大于对照组(P<0.05或0.01)。对照组不良反应发生率为5.0%(3/60),治疗组无一例发生不良反应。结论 前列腺素预防腹腔镜保守性手术后持续异位妊娠的效果优于氨甲蝶呤,且安全无毒副作用。
【关键词】 持续性异位妊娠;前列腺素;氨甲喋呤;腹腔镜保守手术
文章编号:1003-1383(2010)03-0254-03 中图分类号:R 714.22 文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.003
近年来,随着腹腔镜下保守性手术治疗异位妊娠的广泛应用,持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy,PEP)发生率有增高趋势[1],如何及时预防及诊断PEP,已成为临床上研究的热点。2005年1月至2009年12月笔者对异位妊娠腹腔镜保守手术后,采用前列腺素注入输卵管预防PEP进行了临床研究,现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 收集2005年1月至2009年12月在我院就诊的输卵管妊娠150例,均为行腹腔镜保守手术。借助SAS统计学软件PROCPLAN过程语句,给定种子数,产生受试者所接受处理(研究组和对照组)的随机安排(即随机编码表)。患者将按1∶1比例随机入组。随机分成三组,治疗组60例,年龄18～40岁,平均年龄(26.5±2.3)岁;孕产次78次;发病部位:输卵管伞部妊娠12例,峡部妊娠14例,壶腹部妊娠34例,B超检查示:包块大小(2.0±0.35)cm×(1.3±0.12)cm。对照组60例,年龄19～43岁,平均年龄(27.8±2.9)岁;发病部位:输卵管伞部妊娠15例,峡部妊娠15例,壶腹部妊娠30例,B超检查示:包块大小(2.1±0.42)cm×(1.1±0.17)cm。开放组30例,年龄21～38岁,平均年龄(25.2±3.6)岁;发病部位:输卵管伞部妊娠8例,峡部妊娠7例,壶腹部妊娠15例,B超检查示:包块大小(2.2±0.38)cm×(1.2±0.15)cm。三组患者的年龄、发病部位、B超检查示包块大小等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
2.研究方法 所有患者均排除腹腔镜手术禁忌证,术前准备同一般开腹手术,全部采用气管插管全身麻醉,患者取膀胱截石位,穿刺成功后置镜观察,明确妊娠位于输卵管的峡部、壶腹部、伞部,妊娠未破裂且输卵管妊娠病灶直径<5 cm。保守手术的方式为2种:①对壶腹部及峡部妊娠患者,采用输卵管开窗取胚术,于输卵管系膜对侧缘,妊娠包块的表面最突出处用单级电针行切开管壁1～2 cm,水压分离排除管腔妊娠组织及血块;②对伞端妊娠者,采用输卵管伞端挤压术,将妊娠产物及凝血块挤出,冲洗管腔。行保守手术后,治疗组予前列腺素F2α注射液600 μg溶解于5%葡萄糖液5 ml中,术中注入患者输卵管残腔;对照组采用氨甲蝶呤注射液20 mg,溶解于5%葡萄糖液5 ml中,术中注入患者输卵管残腔;开放组:不用任何药物。
3.PEP的诊断标准 异位妊娠术后再次发生腹腔出血或术后血β-HCG仍升高不降或每72小时下降<20%[4]。
4.观察指标 治疗后严密观察三组患者的血压、脉搏等生命体征及腹痛、阴道流血、肛门坠胀、药物副反应,要求患者卧床休息,保持大便通畅,分别于治疗前、治疗第1、3、7天测血β-HCG值及孕酮含量,出院后每周复查1次,直至血β-HCG值及孕酮含量正常。
5.统计学方法 计量资料以(-±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.三组PEP发生率的比较 150例异位妊娠患者中有11例术后再次发生持续性异位妊娠,总发生率为7.33%。治疗组PEP发生率为1.67%(1/60);对照组PEP发生率为5.00%(3/60);开放组PEP发生率为23.33%(7/30)。三组比较,治疗组、对照组的PEP发生率显著低于开放组(χ2值分别为11.59、6.81,P均<0.01),治疗组与对照组的PEP发生率无显著性差异(χ2=1.03,P>0.05)。
2.三组治疗前后血清β-HCG含量的比较 治疗前三组β-HCG值比较无统计学意义(P>0.05)。治疗后1、3、7 d三组β-HCG值均显著下降,并且后一时段与前一时段相比有逐级下降趋势(P均<0.01),治疗组、对照组下降幅度大于开放组,治疗组又大于对照组(P<0.05或0.01)。见表1。
3. 三组治疗前后血清孕酮含量比较 治疗前三组血清孕酮含量比较无统计学意义(P>0.05)。治疗后1、3、7d三组血清孕酮含量均显著下降,并且后一时段与前一时段相比有逐级下降趋势(P均<0.01),治疗组、对照组下降幅度大于开放组,治疗组又大于对照组(P<0.05或0.01)。见表2。
4.不良反应 三组肝、肾功能和血、尿、便常规检查未见异常;对照组发生不良反应3例(5.0%),其中口腔溃疡1例,轻度骨髓抑制(WBC降至2.8×109/L)2例,均行对症治疗后恢复正常。治疗组无一例发生不良反应。对照组与治疗组不良反应发生率比较无显著性差异(χ2=1.37,P> 0.05)。
讨论
异位妊娠是妇产科常见急腹症,亦是导致妊娠相关死亡的主要原因之一[5],一直被认为是早期妊娠并发症[6]。临床上大多采用中西医结合治疗异位妊娠[7~8]。近年来,异位妊娠的发生率逐年上升,由于腹腔镜技术的应用及推广,使异位妊娠得以早期确诊,从而使对有生育要求者采用腹腔镜进行保守性手术治疗成功率得到提高。有文献报道腹腔镜保守性手术后PEP的发生率为5%～20%[2]。因此,采取可靠的预防措施防止异位妊娠的发生是临床医师面临的巨大难题。 Lipscomb等[9~10]在腹腔镜引导下将前列腺素注入异位妊娠部位,成功率为92%。研究认为前列腺素可以使绒毛细胞脱水、变形、坏死及液化,进而使输卵管妊娠产物吸收,无药物不良反应。氨甲蝶呤是对滋养细胞高度敏感的化疗药物,用药后滋养细胞生长受阻,从而使宫外孕胚胎停止发育,终被吸收,是目前药物治疗异位妊娠中最常见、疗效比较肯定的一类抗代谢类药物。氨甲蝶呤在异位妊娠的治疗中占据重要地位,可局部或全身用药[11]。Jack等[12]认为腹腔镜保守手术后24小时内预防性应用氨甲蝶呤能明显降低PEP的发生率。
本文结果显示,治疗后1 d三组β-HCG值及孕酮含量均显著下降,提示治疗后第1天血β-HCG值及孕酮下降可能为手术去除胚囊所致,而非药物发挥作用。治疗后 3、7 d治疗组和对照组β-HCG值及孕酮含量均显著下降,并且下降幅度大于开放组(P<0.01),提示前列腺素和甲氨蝶呤均可用于持续性异位妊娠的预防。三组比较,治疗组、对照组的PEP发生率显著低于开放组(P均<0.01),治疗组与对照组的PEP发生率无显著性差异(P>0.05)。对照组不良反应发生率为5.0%,治疗组无一例发生不良反应。综合考虑,我们认为,前列腺素预防腹腔镜保守性手术后持续异位妊娠的发生优于氨甲蝶呤,且安全无毒副作用,值得临床进一步研究。
参考文献
[1]刘珠凤,孙正怡,杨佳欣,等.持续性异位妊娠的诊断及治疗[J].中华医学杂志,2001,81(20):1261-1263.
[2]韩丽萍.腹腔镜术后持续异位妊娠临床分析[J].辽宁医学院学报,2007,28(1):79-80.
[3]李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术[J].实用妇产科杂志,2006,22(4):198-200.
[4]Graczykowsk JW, MishellDR DR Jr. Methotexate prophyalxis for persistent ectopicpregnancy after conservative treatment by salpitomy [J].Obstet Gynecol,1997,89(1):118-122.
[5]任利军,王 晶.异位妊娠高危因素分析[J].新乡医学院学报,2007,24(5):503-505.
[6]乐 杰,谢 幸,丰有吉.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:110-115.
[7]丘 茜.米非司酮联合中药治疗异位妊娠疗效观察[J].右江医学,2008,36(3):336-338.
[8]张润玉.中西医结合治疗异位妊娠的临床体会[J].右江医学,2009,37(3):296-297.
[9]Lipscomb Gary HMD,Meyer Norman LMD,Flynn Darby E RN,et al.Oral methotrexate for treatment of ectopicpregnancy[J].Mosby-Year Book Inct,2002,186:1192-1195.
[10]Lipscomb GH,Givens VM,MeyerN,et al.Comparison of multidosand single-dose methotrexate protocols forth treatment of ectopicpregnancy[J].Am J Obstet ,2005,192(6):1844-1848.
[11]胡丽娜,王登凤.异位妊娠的药物治疗术[J].实用妇科杂志,2006,22(4):195-196.
[12]Jack W,Graczykowski MD,Daniel R,et al.Methotrexate prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after conservative treatment by salpitomy[J].Obstet Gynecol,1997,89(1):118-122.
(收稿日期:2010-02-23 修回日期:2010-05-11)
(编辑:梁明佩英文审校:唐雄林)
【关键词】 持续性异位妊娠;前列腺素;氨甲喋呤;腹腔镜保守手术
文章编号:1003-1383(2010)03-0254-03 中图分类号:R 714.22 文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.003
近年来,随着腹腔镜下保守性手术治疗异位妊娠的广泛应用,持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy,PEP)发生率有增高趋势[1],如何及时预防及诊断PEP,已成为临床上研究的热点。2005年1月至2009年12月笔者对异位妊娠腹腔镜保守手术后,采用前列腺素注入输卵管预防PEP进行了临床研究,现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 收集2005年1月至2009年12月在我院就诊的输卵管妊娠150例,均为行腹腔镜保守手术。借助SAS统计学软件PROCPLAN过程语句,给定种子数,产生受试者所接受处理(研究组和对照组)的随机安排(即随机编码表)。患者将按1∶1比例随机入组。随机分成三组,治疗组60例,年龄18～40岁,平均年龄(26.5±2.3)岁;孕产次78次;发病部位:输卵管伞部妊娠12例,峡部妊娠14例,壶腹部妊娠34例,B超检查示:包块大小(2.0±0.35)cm×(1.3±0.12)cm。对照组60例,年龄19～43岁,平均年龄(27.8±2.9)岁;发病部位:输卵管伞部妊娠15例,峡部妊娠15例,壶腹部妊娠30例,B超检查示:包块大小(2.1±0.42)cm×(1.1±0.17)cm。开放组30例,年龄21～38岁,平均年龄(25.2±3.6)岁;发病部位:输卵管伞部妊娠8例,峡部妊娠7例,壶腹部妊娠15例,B超检查示:包块大小(2.2±0.38)cm×(1.2±0.15)cm。三组患者的年龄、发病部位、B超检查示包块大小等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
2.研究方法 所有患者均排除腹腔镜手术禁忌证,术前准备同一般开腹手术,全部采用气管插管全身麻醉,患者取膀胱截石位,穿刺成功后置镜观察,明确妊娠位于输卵管的峡部、壶腹部、伞部,妊娠未破裂且输卵管妊娠病灶直径<5 cm。保守手术的方式为2种:①对壶腹部及峡部妊娠患者,采用输卵管开窗取胚术,于输卵管系膜对侧缘,妊娠包块的表面最突出处用单级电针行切开管壁1～2 cm,水压分离排除管腔妊娠组织及血块;②对伞端妊娠者,采用输卵管伞端挤压术,将妊娠产物及凝血块挤出,冲洗管腔。行保守手术后,治疗组予前列腺素F2α注射液600 μg溶解于5%葡萄糖液5 ml中,术中注入患者输卵管残腔;对照组采用氨甲蝶呤注射液20 mg,溶解于5%葡萄糖液5 ml中,术中注入患者输卵管残腔;开放组:不用任何药物。
3.PEP的诊断标准 异位妊娠术后再次发生腹腔出血或术后血β-HCG仍升高不降或每72小时下降<20%[4]。
4.观察指标 治疗后严密观察三组患者的血压、脉搏等生命体征及腹痛、阴道流血、肛门坠胀、药物副反应,要求患者卧床休息,保持大便通畅,分别于治疗前、治疗第1、3、7天测血β-HCG值及孕酮含量,出院后每周复查1次,直至血β-HCG值及孕酮含量正常。
5.统计学方法 计量资料以(-±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.三组PEP发生率的比较 150例异位妊娠患者中有11例术后再次发生持续性异位妊娠,总发生率为7.33%。治疗组PEP发生率为1.67%(1/60);对照组PEP发生率为5.00%(3/60);开放组PEP发生率为23.33%(7/30)。三组比较,治疗组、对照组的PEP发生率显著低于开放组(χ2值分别为11.59、6.81,P均<0.01),治疗组与对照组的PEP发生率无显著性差异(χ2=1.03,P>0.05)。
2.三组治疗前后血清β-HCG含量的比较 治疗前三组β-HCG值比较无统计学意义(P>0.05)。治疗后1、3、7 d三组β-HCG值均显著下降,并且后一时段与前一时段相比有逐级下降趋势(P均<0.01),治疗组、对照组下降幅度大于开放组,治疗组又大于对照组(P<0.05或0.01)。见表1。
3. 三组治疗前后血清孕酮含量比较 治疗前三组血清孕酮含量比较无统计学意义(P>0.05)。治疗后1、3、7d三组血清孕酮含量均显著下降,并且后一时段与前一时段相比有逐级下降趋势(P均<0.01),治疗组、对照组下降幅度大于开放组,治疗组又大于对照组(P<0.05或0.01)。见表2。
4.不良反应 三组肝、肾功能和血、尿、便常规检查未见异常;对照组发生不良反应3例(5.0%),其中口腔溃疡1例,轻度骨髓抑制(WBC降至2.8×109/L)2例,均行对症治疗后恢复正常。治疗组无一例发生不良反应。对照组与治疗组不良反应发生率比较无显著性差异(χ2=1.37,P> 0.05)。
讨论
异位妊娠是妇产科常见急腹症,亦是导致妊娠相关死亡的主要原因之一[5],一直被认为是早期妊娠并发症[6]。临床上大多采用中西医结合治疗异位妊娠[7~8]。近年来,异位妊娠的发生率逐年上升,由于腹腔镜技术的应用及推广,使异位妊娠得以早期确诊,从而使对有生育要求者采用腹腔镜进行保守性手术治疗成功率得到提高。有文献报道腹腔镜保守性手术后PEP的发生率为5%～20%[2]。因此,采取可靠的预防措施防止异位妊娠的发生是临床医师面临的巨大难题。 Lipscomb等[9~10]在腹腔镜引导下将前列腺素注入异位妊娠部位,成功率为92%。研究认为前列腺素可以使绒毛细胞脱水、变形、坏死及液化,进而使输卵管妊娠产物吸收,无药物不良反应。氨甲蝶呤是对滋养细胞高度敏感的化疗药物,用药后滋养细胞生长受阻,从而使宫外孕胚胎停止发育,终被吸收,是目前药物治疗异位妊娠中最常见、疗效比较肯定的一类抗代谢类药物。氨甲蝶呤在异位妊娠的治疗中占据重要地位,可局部或全身用药[11]。Jack等[12]认为腹腔镜保守手术后24小时内预防性应用氨甲蝶呤能明显降低PEP的发生率。
本文结果显示,治疗后1 d三组β-HCG值及孕酮含量均显著下降,提示治疗后第1天血β-HCG值及孕酮下降可能为手术去除胚囊所致,而非药物发挥作用。治疗后 3、7 d治疗组和对照组β-HCG值及孕酮含量均显著下降,并且下降幅度大于开放组(P<0.01),提示前列腺素和甲氨蝶呤均可用于持续性异位妊娠的预防。三组比较,治疗组、对照组的PEP发生率显著低于开放组(P均<0.01),治疗组与对照组的PEP发生率无显著性差异(P>0.05)。对照组不良反应发生率为5.0%,治疗组无一例发生不良反应。综合考虑,我们认为,前列腺素预防腹腔镜保守性手术后持续异位妊娠的发生优于氨甲蝶呤,且安全无毒副作用,值得临床进一步研究。
参考文献
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[6]乐 杰,谢 幸,丰有吉.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:110-115.
[7]丘 茜.米非司酮联合中药治疗异位妊娠疗效观察[J].右江医学,2008,36(3):336-338.
[8]张润玉.中西医结合治疗异位妊娠的临床体会[J].右江医学,2009,37(3):296-297.
[9]Lipscomb Gary HMD,Meyer Norman LMD,Flynn Darby E RN,et al.Oral methotrexate for treatment of ectopicpregnancy[J].Mosby-Year Book Inct,2002,186:1192-1195.
[10]Lipscomb GH,Givens VM,MeyerN,et al.Comparison of multidosand single-dose methotrexate protocols forth treatment of ectopicpregnancy[J].Am J Obstet ,2005,192(6):1844-1848.
[11]胡丽娜,王登凤.异位妊娠的药物治疗术[J].实用妇科杂志,2006,22(4):195-196.
[12]Jack W,Graczykowski MD,Daniel R,et al.Methotrexate prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after conservative treatment by salpitomy[J].Obstet Gynecol,1997,89(1):118-122.
(收稿日期:2010-02-23 修回日期:2010-05-11)
(编辑:梁明佩英文审校:唐雄林)