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【摘 要】概述放射治疗在早期乳腺癌保乳术后治疗中的价值、适应症及方法，提出早期乳腺癌保留乳房术后放射治疗应该根据每个患者的实际情况，从疗效、美容效果、心肺副反应和患者经济条件等多方面综合考量，选择合适的照射技术。
【关键词】早期；乳腺癌；保乳术；放射治疗
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0097-02
乳腺癌是女性最常见的发生率较高的恶性肿瘤之一，严重威胁着女性的健康。乳腺癌患者死亡的主要原因在于乳腺癌的复发转移，肿瘤细胞进入血液循环是其转移灶形成的基础。目前，乳腺癌的治疗以综合治疗为主，外科治疗有着重要作用，呈现手术微创化，辅助治疗日益受到重视[1]。乳腺癌术后放疗可提高局部控制率与降低死亡率，放射治疗已成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分，作为根治性治疗手段与保留乳房手术相结合，是保留乳房的功能保全性手术术后主流治疗方法，特别对于晚期乳腺癌姑息治疗，能够降低乳腺癌胸壁及区域淋巴结复发，改善预后。现将早期乳腺癌保乳术后放射治疗概述如下。
1 价值
放射治疗是早期乳腺癌保留乳房治疗的一个不可缺少的部分。荟萃分析显示：保留乳房术后放射治疗可以降低同侧乳腺肿瘤的复发率和患者的癌症病死率，放射治疗和未放射治疗患者的5年同侧乳腺局部复发率分别为7%和26%，15年乳腺癌病死率分别为30.5%和35.9%[1]。Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌接受保留乳房手术及术后辅助放射治疗的10年生存率达70%-80%[2]。
2 适应证
随着医学科学的发展，对肿瘤病理、生物学特性研究的深入，乳腺癌放射物理与放射生物学的研究进展，乳腺癌术后放射治疗的适应证也不断成为关注的焦点。目前，保乳治疗主要应用于临床Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌患者[3]，因保乳术属区域性手术，因乳腺癌生物学特征，其保乳治疗需与术后放射治疗相结合，术式主要包括保乳手術肿瘤局部切除+腋窝淋巴结清扫和术后全乳腺+瘤床+淋巴引流区照射。多数学者对有4个及以上腋窝淋巴结转移认为是术后放射治疗的指征；对于原发肿瘤位于内象限或中央区，无腋窝淋巴结肿大的患者，可仅行内乳区照射；对于腋窝清扫不彻底，或有淋巴结外侵犯，淋巴结融合或与周围组织黏连固定时，应照射全腋窝；对于直径>5 cm的原发肿瘤，且有黏连、固定、侵犯胸壁及皮肤者应行胸壁放射治疗。
3 方法
3.1二维放疗 乳腺癌应用放射线治疗已有上百年的历史，二切线野加楔形板照射技术是乳腺癌放疗的传统方法，但是由于乳腺的特殊外形及乳腺不同部位宽度的不同，导致其摆位重复性差，剂量分布不均匀，对心肺等内脏器官的照射剂量高，容易出现更多的副反应[4]。
3.2三维适形放疗 三维适形放射治疗（3DCRT）是一种高精度的放射治疗，它利用CT图像重建三维的肿瘤和危及器官结构，然后由直线加速器和全自动多叶光栅进行精确放疗通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并形成与病灶形状一致的适形多叶光栅，使得照射野的分布形状在三维方向上与靶区形状一致，从而使病灶周围正常组织的受量降低，在杀灭肿瘤细胞的同时可以尽量地保护周围的正常组织和器官。采用3DCRT，计划系统显示乳腺靶区剂量分布均在90%的等剂量曲线内，明显优于传统的二维放疗，达到乳腺靶体积内照射剂量分布均匀[5]。对于保乳术后患者，分别采取三维适行放疗及常规放疗，结果显示近期疗效和美容效果基本相当，但在标准切线野心脏受到的全量照射（平均64.5±3.8Gy）明显高于三维适形放疗的剂量分布（平均10.4±1.5Gy）[6]。
3.3调强放疗 调强放疗（IM-RT）作为三维适形放射治疗的高级阶段，优势在于肿瘤靶区内三维剂量分布的适形程度及均匀性更好，更适用于靶体积不规则与重要脏器相互交错的情况。常规放疗与IMRT对于乳腺癌保乳术后的计划靶区均有较好的覆盖，全乳IMRT提高了剂量的均匀性，减少了心肺等重要器官的放射性损伤，降低副反应[7]。在临床实践中，对于乳房体积较大的病例，通过IMRT可以获得更好的剂量学结果[8]。IMRT可以提供更加均匀、标准的剂量，内脏受照射量减少，不影响周围组织，毒性反应减轻，尤其是对于左侧乳腺癌的放疗更加有益，长期美容效果令人满意[9]。
4 结语
早期乳腺癌保留乳房术后放射治疗技术有了长足的发展，实际工作中，临床医师应该根据每个患者的实际情况，从疗效、美容效果、心肺副反应和患者经济条件等多方面综合考量，选择合适的照射技术[10]。
参考文献：
[1] 蓝川.乳腺癌放射治疗的研究进展[J].吉林医学，2011，32（19）：3998-3999.
[2] 于世英.放疗在乳腺癌治疗中的作用[J].临床外科杂志，2000，8（5）：261.
[3] 王斌梁，曾昭冲，刘娟，等.乳腺癌保乳术后的放疗技术和适应证[J].中国临床医学，2010，17（2）：288.
[4] 姜庆丰，谭榜宪.乳腺癌保乳术后加速部分乳腺放射治疗的临床应用现状[J].华西医学2012，27（2）：304-308.
[5] 任军，杨君，吴少焜.乳腺癌保乳术后放射治疗的探讨[J].南方医科大学学报，2008，28（3）：507-508.
[6] 许晓峰，陆钢，李硕，等.乳腺癌保乳术后三维适形放疗与常规放疗的对比研究[J].中国临床实用医学，2009，3（7）：17-19.
[7] 黄晓波，蒋国梁，陈佳艺，等.乳腺癌调强放射治疗和常规切线野治疗的三维剂量学研究[J].癌症，2006，25（7）：855-860.
[8] 王嘉伟，张树平.乳腺癌保乳术后调强放疗与常规放疗剂量学比较[J].肿瘤研究与临床，2010，22（3）：182-185.
[9] 戴安伟，周雪明，冯炎.乳腺癌保乳术后放射治疗的发展与现状[J].中国肿瘤，2012，21（6）：437-440.
[10] 王淑莲.乳腺癌保留乳房手术后的放射治疗技术[J].中华乳腺病杂志（电子版），2010，4（3）：274-281.
作者简介：
范诒忠，男，大学，主治医师，主要从事放射治疗临床工作。
【关键词】早期；乳腺癌；保乳术；放射治疗
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0097-02
乳腺癌是女性最常见的发生率较高的恶性肿瘤之一，严重威胁着女性的健康。乳腺癌患者死亡的主要原因在于乳腺癌的复发转移，肿瘤细胞进入血液循环是其转移灶形成的基础。目前，乳腺癌的治疗以综合治疗为主，外科治疗有着重要作用，呈现手术微创化，辅助治疗日益受到重视[1]。乳腺癌术后放疗可提高局部控制率与降低死亡率，放射治疗已成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分，作为根治性治疗手段与保留乳房手术相结合，是保留乳房的功能保全性手术术后主流治疗方法，特别对于晚期乳腺癌姑息治疗，能够降低乳腺癌胸壁及区域淋巴结复发，改善预后。现将早期乳腺癌保乳术后放射治疗概述如下。
1 价值
放射治疗是早期乳腺癌保留乳房治疗的一个不可缺少的部分。荟萃分析显示：保留乳房术后放射治疗可以降低同侧乳腺肿瘤的复发率和患者的癌症病死率，放射治疗和未放射治疗患者的5年同侧乳腺局部复发率分别为7%和26%，15年乳腺癌病死率分别为30.5%和35.9%[1]。Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌接受保留乳房手术及术后辅助放射治疗的10年生存率达70%-80%[2]。
2 适应证
随着医学科学的发展，对肿瘤病理、生物学特性研究的深入，乳腺癌放射物理与放射生物学的研究进展，乳腺癌术后放射治疗的适应证也不断成为关注的焦点。目前，保乳治疗主要应用于临床Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌患者[3]，因保乳术属区域性手术，因乳腺癌生物学特征，其保乳治疗需与术后放射治疗相结合，术式主要包括保乳手術肿瘤局部切除+腋窝淋巴结清扫和术后全乳腺+瘤床+淋巴引流区照射。多数学者对有4个及以上腋窝淋巴结转移认为是术后放射治疗的指征；对于原发肿瘤位于内象限或中央区，无腋窝淋巴结肿大的患者，可仅行内乳区照射；对于腋窝清扫不彻底，或有淋巴结外侵犯，淋巴结融合或与周围组织黏连固定时，应照射全腋窝；对于直径>5 cm的原发肿瘤，且有黏连、固定、侵犯胸壁及皮肤者应行胸壁放射治疗。
3 方法
3.1二维放疗 乳腺癌应用放射线治疗已有上百年的历史，二切线野加楔形板照射技术是乳腺癌放疗的传统方法，但是由于乳腺的特殊外形及乳腺不同部位宽度的不同，导致其摆位重复性差，剂量分布不均匀，对心肺等内脏器官的照射剂量高，容易出现更多的副反应[4]。
3.2三维适形放疗 三维适形放射治疗（3DCRT）是一种高精度的放射治疗，它利用CT图像重建三维的肿瘤和危及器官结构，然后由直线加速器和全自动多叶光栅进行精确放疗通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并形成与病灶形状一致的适形多叶光栅，使得照射野的分布形状在三维方向上与靶区形状一致，从而使病灶周围正常组织的受量降低，在杀灭肿瘤细胞的同时可以尽量地保护周围的正常组织和器官。采用3DCRT，计划系统显示乳腺靶区剂量分布均在90%的等剂量曲线内，明显优于传统的二维放疗，达到乳腺靶体积内照射剂量分布均匀[5]。对于保乳术后患者，分别采取三维适行放疗及常规放疗，结果显示近期疗效和美容效果基本相当，但在标准切线野心脏受到的全量照射（平均64.5±3.8Gy）明显高于三维适形放疗的剂量分布（平均10.4±1.5Gy）[6]。
3.3调强放疗 调强放疗（IM-RT）作为三维适形放射治疗的高级阶段，优势在于肿瘤靶区内三维剂量分布的适形程度及均匀性更好，更适用于靶体积不规则与重要脏器相互交错的情况。常规放疗与IMRT对于乳腺癌保乳术后的计划靶区均有较好的覆盖，全乳IMRT提高了剂量的均匀性，减少了心肺等重要器官的放射性损伤，降低副反应[7]。在临床实践中，对于乳房体积较大的病例，通过IMRT可以获得更好的剂量学结果[8]。IMRT可以提供更加均匀、标准的剂量，内脏受照射量减少，不影响周围组织，毒性反应减轻，尤其是对于左侧乳腺癌的放疗更加有益，长期美容效果令人满意[9]。
4 结语
早期乳腺癌保留乳房术后放射治疗技术有了长足的发展，实际工作中，临床医师应该根据每个患者的实际情况，从疗效、美容效果、心肺副反应和患者经济条件等多方面综合考量，选择合适的照射技术[10]。
参考文献：
[1] 蓝川.乳腺癌放射治疗的研究进展[J].吉林医学，2011，32（19）：3998-3999.
[2] 于世英.放疗在乳腺癌治疗中的作用[J].临床外科杂志，2000，8（5）：261.
[3] 王斌梁，曾昭冲，刘娟，等.乳腺癌保乳术后的放疗技术和适应证[J].中国临床医学，2010，17（2）：288.
[4] 姜庆丰，谭榜宪.乳腺癌保乳术后加速部分乳腺放射治疗的临床应用现状[J].华西医学2012，27（2）：304-308.
[5] 任军，杨君，吴少焜.乳腺癌保乳术后放射治疗的探讨[J].南方医科大学学报，2008，28（3）：507-508.
[6] 许晓峰，陆钢，李硕，等.乳腺癌保乳术后三维适形放疗与常规放疗的对比研究[J].中国临床实用医学，2009，3（7）：17-19.
[7] 黄晓波，蒋国梁，陈佳艺，等.乳腺癌调强放射治疗和常规切线野治疗的三维剂量学研究[J].癌症，2006，25（7）：855-860.
[8] 王嘉伟，张树平.乳腺癌保乳术后调强放疗与常规放疗剂量学比较[J].肿瘤研究与临床，2010，22（3）：182-185.
[9] 戴安伟，周雪明，冯炎.乳腺癌保乳术后放射治疗的发展与现状[J].中国肿瘤，2012，21（6）：437-440.
[10] 王淑莲.乳腺癌保留乳房手术后的放射治疗技术[J].中华乳腺病杂志（电子版），2010，4（3）：274-281.
作者简介：
范诒忠，男，大学，主治医师，主要从事放射治疗临床工作。