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【摘要】目的：探讨体温控制法作为阿托品治疗急性有机磷中毒(AOPP)调整用药指征的安全性和可行性。方法：将128例AOPP患者随机分为两组。治疗组以体温控制法作为阿托品停药与减量的指征，对照组以“阿托品化”作为阿托品用药过程中停药与减量的指征，评价治愈率、阿托品中毒率和住院时间。结果：治疗组治愈率高于对照组(P<0.05），阿托品中毒率和住院时间明显少于对照组(P<0.01）。结论：以体温控制法指导有机磷中毒中阿托品用量具有明显的安全性和可行性，可以作为急性有机磷中毒的可行性方案。
【关键词】有机磷中毒；阿托品用量；体温
【中图分类号】R595.9【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0132-01
急性有机磷中毒属内科急症，发病急，死亡率高，临床治疗中病情发展变化快，阿托品在搶救中的运用尤为重要。在救治AOPP中达到“阿托品化”后，把应用体温控制法作为阿托品减量指征与以维持“阿托品化”作为减量指征进行疗效比较，借以探讨二者作为阿托品减量判定指征的可行性。
1资料与方法
1.1临床资料所选128例研究对象均为我院2003～2009年期间收治的AOPP患者，所有入选病例按判定方法不同随机分为两组。治疗组：以体温控制法指导阿托品用量作为阿托品化后阿托品减量指征；对照组：以维持“阿托品化”作为阿托品减量指征。治疗组68例中，男20例，女48例，年龄16～72岁；对照组60例中，男17例，女43例，年龄15～73岁。口服农药剂量40～300ml，服毒至就诊时间0.5～8h，毒物有氧化乐果、敌敌畏、对硫磷、甲胺磷、乐果等。两组患者年龄、性别、病情、病程及心肺功能等资料差异均无统计学意义(P<0.05)，诊断符合文献[1]。
1.2治疗方法①全部病例均给予清水反复彻底洗胃至清亮为止，给予彻底清洗皮肤、眼睛。②给予对症支持、吸氧、床旁监护等。③迅速建立静脉通道，早期、足量、重复应用胆碱酯酶复能剂（氯解磷定），直至胆碱酯酶活性恢复正常或活性稳定在80﹪左右。④根据中毒程度快速予以适量阿托品（2～5mg∕次）静注，间隔10～15min重复应用，力争6h内达“阿托品化”。“阿托品化”后阿托品维持量的应用：①治疗组：阿托品化后以体温达到38℃作为停用阿托品指征，体温恢复到37℃再继续给予阿托品维持治疗。即将体温控制在37℃～38℃之间，每次应用阿托品前应测量体温，≥38℃即减量或延长时间，＜37℃即加量或缩短时间，用量0.5～2mg∕次为宜，间隔20min～2h为佳，急性期体温可控制在37.5℃～38℃，稳定后可控制在37℃～37.5℃。②对照组：达“阿托品化”后继续维持阿托品化，以瞳孔4㎜左右、口干、皮肤干燥、心率增快在100次∕分左右为指征调整阿托品用量，通常1～2 mg∕次，间隔0.5～2h∕次，以后根据阿托品效应、胆碱酯酶活性及临床表现逐渐调整每次阿托品用量及延长阿托品用药时间。
1.3监测指标所有病例进行胆碱酯酶测定、心电监护、血氧饱和度及神志、瞳孔、体温、呼吸、血压之生命体征监测等。
1.4统计学处理所有计量资料用±s表示，计数资料用百分率表示，用SPSS 10.0统计程序软
件进行数据处理，组间均数用t检验，率的比较用x2检验。
2结果
见表1。
比较可知，两组至“阿托品化”时的阿托品用量间差别无显著性，但在“阿托品化”后维持量、平均住院时间、治愈率、阿托品中毒率之间比较差异有统计学意义，表明治疗组住院时间明显缩短、治愈率明显提高、中毒率明显下降。
3讨论
在抢救急性有机磷农药中毒时，如何正确的使用阿托品，使患者尽快达到阿托品化，并防止“反跳”及阿托品中毒是抢救成功与否的关键，根据临床观察、总结，体会到体温是判断是否达到阿托品化及预防阿托品中毒的主要指标之一，具有重要临床价值。
体温升高与阿托品的应用有关，且与阿托品化有相关性。通过临床观察可见有机磷农药中毒患者在应用阿托品并达到阿托品化时绝大多数均表现出体温升高而出现发热。应用阿托品致体温升高的机制在于阿托品在对抗M样症状的同时引起汗腺闭塞，心率增快、血管扩张等致体温升高。应用阿托品达一定剂量时，患者出现低热常为阿托品发挥解毒作用的表现，为AOPP患者达到阿托品化的一个重要征象。当体温≥38℃时应及时减少阿托品用量并延长给药时间，当体温＞39℃时应高度考虑阿托品中毒，此时患者可合并有极度兴奋、谵语或抽搐等，应停用阿托品，使阿托品中毒症状缓解，直至体温恢复到37℃再次应用，这样可有效的防止阿托品中毒，安全性高。本文资料显示治疗组68例根据体温控制法指导阿托品用量可很好的掌握阿托品化程度，使阿托品中毒率明显减少，治愈率增加，平均住院时间缩短，取得了很好的效果。
通常维持“阿托品化”的判定指征是：瞳孔扩大、肺湿罗音消失、颜面潮红、心率增快及口腔皮肤干燥。由于个体差异及中毒程度不同，部分有机磷农药中毒患者达阿托品化时可无典型的“阿托品化”指征，如曾繁忠等报道临床上约30﹪的患者始终没有瞳孔散大这种表现[2]；呼吸、循环衰竭病人及老年人应用阿托品后颜面可不潮红[3]；合并心肌损害患者可致心动过缓、传导阻滞或心动过速等心律失常，心率波动较大；叶任高等指出一般的重度有机磷中毒患者才出现肺部湿罗音，轻度和中度不出现[4]。故以“阿托品化”后的“瞳孔散大、肺湿罗音消失、心率增快”作为减量指征不能很好的反映阿托品维持量的多少。刘红顺[5]指出以上3项都不能作为阿托品中毒和阿托品不足之鉴别指征。因此体温的观察尤显重要，体温升高结合阿托品化其他临床表现利于正确判断阿托品化，而阿托品化后用体温控制法指导阿托品用量很好的避免了阿托品中毒及反跳。
综上所述，我们应用体温控制法作为阿托品停药及减量指征，较以前使用的以维持阿托品化减量方法相比，科学合理。达“阿托品化”之前阿托品用量无明显差别，“阿托品化”后阿托品维持及减量过程中，阿托品用量、中毒率明显减少，治愈率明显增加，平均住院时间明显缩短，具有明显的安全性和可行性。
参考文献
[1]丁钨，倪为明.职业病中毒物理损伤诊断手册[M].上海：上海医科大学出版社，1994：441－443
[2]曾繁忠.急性中毒的现代治疗[M].北京：中国科学技术出版社，1996：106－108
[3]朱子杨，姚兆庆，汪国良.中毒急救手册第2版[M]，上海：上海科学技术出版社，1999：901
[4]叶任高，陆再英，王辰，等.有机磷杀虫药中毒[M].∥叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：961－966
[5]刘红顺，王现清.阿托品化评分在有机磷农药中毒治疗中的应用[J].实用诊断与治疗杂志，2003，17（5）：386－387
(收稿日期：2009.02.21)
【关键词】有机磷中毒；阿托品用量；体温
【中图分类号】R595.9【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0132-01
急性有机磷中毒属内科急症，发病急，死亡率高，临床治疗中病情发展变化快，阿托品在搶救中的运用尤为重要。在救治AOPP中达到“阿托品化”后，把应用体温控制法作为阿托品减量指征与以维持“阿托品化”作为减量指征进行疗效比较，借以探讨二者作为阿托品减量判定指征的可行性。
1资料与方法
1.1临床资料所选128例研究对象均为我院2003～2009年期间收治的AOPP患者，所有入选病例按判定方法不同随机分为两组。治疗组：以体温控制法指导阿托品用量作为阿托品化后阿托品减量指征；对照组：以维持“阿托品化”作为阿托品减量指征。治疗组68例中，男20例，女48例，年龄16～72岁；对照组60例中，男17例，女43例，年龄15～73岁。口服农药剂量40～300ml，服毒至就诊时间0.5～8h，毒物有氧化乐果、敌敌畏、对硫磷、甲胺磷、乐果等。两组患者年龄、性别、病情、病程及心肺功能等资料差异均无统计学意义(P<0.05)，诊断符合文献[1]。
1.2治疗方法①全部病例均给予清水反复彻底洗胃至清亮为止，给予彻底清洗皮肤、眼睛。②给予对症支持、吸氧、床旁监护等。③迅速建立静脉通道，早期、足量、重复应用胆碱酯酶复能剂（氯解磷定），直至胆碱酯酶活性恢复正常或活性稳定在80﹪左右。④根据中毒程度快速予以适量阿托品（2～5mg∕次）静注，间隔10～15min重复应用，力争6h内达“阿托品化”。“阿托品化”后阿托品维持量的应用：①治疗组：阿托品化后以体温达到38℃作为停用阿托品指征，体温恢复到37℃再继续给予阿托品维持治疗。即将体温控制在37℃～38℃之间，每次应用阿托品前应测量体温，≥38℃即减量或延长时间，＜37℃即加量或缩短时间，用量0.5～2mg∕次为宜，间隔20min～2h为佳，急性期体温可控制在37.5℃～38℃，稳定后可控制在37℃～37.5℃。②对照组：达“阿托品化”后继续维持阿托品化，以瞳孔4㎜左右、口干、皮肤干燥、心率增快在100次∕分左右为指征调整阿托品用量，通常1～2 mg∕次，间隔0.5～2h∕次，以后根据阿托品效应、胆碱酯酶活性及临床表现逐渐调整每次阿托品用量及延长阿托品用药时间。
1.3监测指标所有病例进行胆碱酯酶测定、心电监护、血氧饱和度及神志、瞳孔、体温、呼吸、血压之生命体征监测等。
1.4统计学处理所有计量资料用±s表示，计数资料用百分率表示，用SPSS 10.0统计程序软
件进行数据处理，组间均数用t检验，率的比较用x2检验。
2结果
见表1。
比较可知，两组至“阿托品化”时的阿托品用量间差别无显著性，但在“阿托品化”后维持量、平均住院时间、治愈率、阿托品中毒率之间比较差异有统计学意义，表明治疗组住院时间明显缩短、治愈率明显提高、中毒率明显下降。
3讨论
在抢救急性有机磷农药中毒时，如何正确的使用阿托品，使患者尽快达到阿托品化，并防止“反跳”及阿托品中毒是抢救成功与否的关键，根据临床观察、总结，体会到体温是判断是否达到阿托品化及预防阿托品中毒的主要指标之一，具有重要临床价值。
体温升高与阿托品的应用有关，且与阿托品化有相关性。通过临床观察可见有机磷农药中毒患者在应用阿托品并达到阿托品化时绝大多数均表现出体温升高而出现发热。应用阿托品致体温升高的机制在于阿托品在对抗M样症状的同时引起汗腺闭塞，心率增快、血管扩张等致体温升高。应用阿托品达一定剂量时，患者出现低热常为阿托品发挥解毒作用的表现，为AOPP患者达到阿托品化的一个重要征象。当体温≥38℃时应及时减少阿托品用量并延长给药时间，当体温＞39℃时应高度考虑阿托品中毒，此时患者可合并有极度兴奋、谵语或抽搐等，应停用阿托品，使阿托品中毒症状缓解，直至体温恢复到37℃再次应用，这样可有效的防止阿托品中毒，安全性高。本文资料显示治疗组68例根据体温控制法指导阿托品用量可很好的掌握阿托品化程度，使阿托品中毒率明显减少，治愈率增加，平均住院时间缩短，取得了很好的效果。
通常维持“阿托品化”的判定指征是：瞳孔扩大、肺湿罗音消失、颜面潮红、心率增快及口腔皮肤干燥。由于个体差异及中毒程度不同，部分有机磷农药中毒患者达阿托品化时可无典型的“阿托品化”指征，如曾繁忠等报道临床上约30﹪的患者始终没有瞳孔散大这种表现[2]；呼吸、循环衰竭病人及老年人应用阿托品后颜面可不潮红[3]；合并心肌损害患者可致心动过缓、传导阻滞或心动过速等心律失常，心率波动较大；叶任高等指出一般的重度有机磷中毒患者才出现肺部湿罗音，轻度和中度不出现[4]。故以“阿托品化”后的“瞳孔散大、肺湿罗音消失、心率增快”作为减量指征不能很好的反映阿托品维持量的多少。刘红顺[5]指出以上3项都不能作为阿托品中毒和阿托品不足之鉴别指征。因此体温的观察尤显重要，体温升高结合阿托品化其他临床表现利于正确判断阿托品化，而阿托品化后用体温控制法指导阿托品用量很好的避免了阿托品中毒及反跳。
综上所述，我们应用体温控制法作为阿托品停药及减量指征，较以前使用的以维持阿托品化减量方法相比，科学合理。达“阿托品化”之前阿托品用量无明显差别，“阿托品化”后阿托品维持及减量过程中，阿托品用量、中毒率明显减少，治愈率明显增加，平均住院时间明显缩短，具有明显的安全性和可行性。
参考文献
[1]丁钨，倪为明.职业病中毒物理损伤诊断手册[M].上海：上海医科大学出版社，1994：441－443
[2]曾繁忠.急性中毒的现代治疗[M].北京：中国科学技术出版社，1996：106－108
[3]朱子杨，姚兆庆，汪国良.中毒急救手册第2版[M]，上海：上海科学技术出版社，1999：901
[4]叶任高，陆再英，王辰，等.有机磷杀虫药中毒[M].∥叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：961－966
[5]刘红顺，王现清.阿托品化评分在有机磷农药中毒治疗中的应用[J].实用诊断与治疗杂志，2003，17（5）：386－387
(收稿日期：2009.02.21)