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作者单位：644100 四川省南溪县中医医院
通讯作者：邢平东
【摘要】 目的 研究营养支持在慢性阻塞性肺疾病（COPD）轻度营养不良治疗中的临床作用。方法 笔者所在医院内科于2008年8月～2010年8月期间，对确诊为COPD的轻度营养不良患者取88例分为治疗组46例及对照组42例，在常规治疗的基础上，治疗组加用静脉营养支持，观察其临床治疗效果。结果 治疗组46例COPD患者总有效率显著高于对照组（P<0.01），治疗组患者平均住院时间明显短于对照组（P<0.001）。结论 静脉营养支持对治疗COPD的轻度营养不良患者有比较明显的疗效，并且可以缩短疗程。
【关键词】 营养支持； 慢性阻塞性肺病； 轻度营养不良
Nutritional support for chronic obstructive pulmonary disease mild dystrophy sufferers clinical observation XING Ping-dong，LI Rong,LIN Zeng.Department of internal medicine the tradional Chinese Medical Hospital of Nanxi,Nanxi 644100，China
【Abstract】 Objective To study the clinical effects of nutritional support in treating chronic obstructive pulmonary disease （COPD） mild malnutrition.Methods During August 2008 to August 2010 our department of internal medicine divided 88 COPD patients with mild malnutrition into two groups:46 in the treatment group and 42 in the contrastive group. Based on routine treatment,we added parenteral nutrition support to the treatment group and observed the clinical treatment effect.Results The 46 patients with COPD in treatment group got a significantly higher total effectiveness than those in control group （P<0.01）,while it toke significantly shorter time for the treatment group patients in hospital （P<0.001）.Conclusion Parenteral nutrition treatment for patients with COPD of mild malnutrition had obvious curative effect,and it could shorten course of treatment.
【Key words】 Nutritional support； Chronic obstructive pulmonary disease； Mild malnutrition
COPD合并营养不良的发生率很高，COPD稳定期营养不良的发生率约占20%，而急性发作期营养不良发生率可超过半数。临床工作中对中重度营养不良能给予重视，但轻度营养不良患者常常重视不够。笔者所在科室在2008年8月～2010年8月，对收住院的88例急性发作期COPD轻度营养不良患者，常规吸氧、控制感染、镇咳、祛痰、支气管扩张剂应用、雾化、皮质激素等治疗，其中46例加用静脉营养支持，取得了较满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者均为笔者所在医院2008年8月～2010年8月收住院治疗的COPD轻度营养不良患者，抽取88例年龄在40～60岁，其中男40例，女48例，分为治疗组与对照组，治疗组46例，对照组42例，病程为10～20年加重2～3 d，经统计学处理均无差异（P>0.05），其COPD诊断标准参照慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）制定标准［1］；轻度营养不良诊断标准按照将体重指数（BMI）<21作为营养干预的指标，18.5～21者为轻度营养不良，15～18.4者为中度营养不良，<15为重度营养不良，血清蛋白30～34.9 g/L为轻度营养不良，25～29.9 g/L为中度营养不良，<25 g/L为重度营养不良［2］。监测营养指标还包括体重、上臂围和上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度、总淋巴细胞计数、肌酐身高指数、氮平衡、血清内脏蛋白水平、免疫功能测量、尿中3-甲基组氨酸等等的测定，但笔者所在医院处西部不发达地区，鉴于医疗条件及病员经济负担等问题，只用BMI、血清蛋白作参考。所有观察病人无心脏功能衰竭及其他全身性疾病。
1.2.1 临床表现 所有患者均为慢性起病，部分有多年吸烟史，反复咳嗽／或伴咳痰、喘10～20年，加重伴呼吸困难2～3 d，对照组有8例发热，（以口腔温度为标准），低热5例体温在37.6 ℃～38.0 ℃,3例中等度发热38.1 ℃～38.9 ℃；治疗组有12例发热，低热7例,5例中等度发热，均有咳稠痰、喘、鼻扇、唇略发绀，活动后加剧，颈静脉可有怒张，胸廓前后径增加，呼气时间延长伴呼气时哮鸣音，肺底部听到湿啰音，心音遥远。
1.2.2 辅助检查 血常规检查：全部患者白细胞计数和或中性粒细胞增多，有的嗜酸性粒细胞增多，红细胞、血红蛋白、血小板均正常或接近正常，淋巴细胞减少。禁食8 h的空腹静脉血查生化全套，血清蛋白30～34.9 g/L。其他项目基本正常。胸部X线片:双肺纹理增粗紊乱或条索状、斑点状阴影、以双下肺野较明显的慢性支气管炎X片征象，或肺容量扩大、胸腔前后径增大、肋骨定向变平、肋间隙增厚、肺野透光度增加、横膈低平心脏悬垂狭长、肺野周围血管纹理减少纤细的阻塞性肺气肿X片征象。肺功能检查： COPD据FEV1、FEV1／FVC异常情况分级，标准参考慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）制定标准［1］。
BMI在18.5～21之间，血清蛋白在30～34.9 g/L之间。
两组患者年龄、性别、病程及COPD分级程度等资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组患者的临床资料
续表：
1.3 方法 两组患者均给予常规吸氧、控制感染、镇咳、祛痰、支气管扩张剂应用、雾化、皮质激素等治疗，治疗组在此基础上给予营养支持，因在急性发作期患者食欲差，吸收差，这种急性发作期营养支持，肠内外营养同时进行，以肠外营养为主，据患者每天饮食及消耗情况，计划肠外营养方案，保证能量摄入与消耗的平衡，可用专门的静脉通路缓慢均衡滴注，营养液的选择根据个体情况而定，一般情况是氨基酸与10%葡萄糖，对于完全不能进食者必要时同时加用脂肪乳，每天1次。COPD患者静息状态能量需要高于正常人15%～20%，对其营养支持时在无严重的特殊情况时，一般每天总的能量供给高于人体基本需要量的30%［3］。还应注意碳水化合物<50%、脂肪25%～30%、蛋白质15%～20%，避免过多碳水化合物以防二氧化碳产生过多而增加通气负担［4］；急性加重期蛋白大量分解供能，蛋白质供给比例应增加至20%～50%［5］。同时还据情况进行维生素、矿物质、微量元素等的补充。
1.4 疗效判断标准 （1）显效：住院5 d后精神饮食基本正常，喘憋症状消失或明显减轻，呼吸平稳，心率减慢，肺部啰音明显减少或消失。（2）有效：住院5 d后精神饮食明显好转，上述症状和体征明显改善。（3）无效：住院5 d后精神饮食差，上述症状及体征无改善。
1.5 统计学分析 两组计数资料用百分率表示，采用卡方检验；计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组46例患者中，显效33例（72%），有效12例（26%），无效1例（2%），总有效率为98%；对照组42例中，显效18例（43%），有效16例（38%），无效8例（19%），总有效率为80%。两组显效率比较，差异有统计学意义（χ27.52，P<0.01）；两组总有效率比较，差异亦有统计学意义（χ25.095，P<0.025）。治疗组的显效率及总有效率均明显高于对照组。治疗组平均住院时间为（6±2） d，对照组为（8±3） d，治疗组患者平均住院时间短于对照组，差异有统计学意义（t3.704，P<0.001）。
表2 结果
3 讨论
COPD患者合并营养不良的机制主要是热能与营养物质摄入减少、胃肠道消化吸收功能障碍、机体能量消耗和分解代谢增加等多种原因所致。临床工作中对中重度营养不良能给予重视，但轻度营养不良患者常常重视不够。
越来越多的证据证明COPD的临床表现和预后并不完全取决于肺功能，目前有一个多因素分级系统（BODE）被认为可比单一的肺功能更好地反映COPD的预后。BODE系统有四部分组成：体重指数（body mass index, BMI）、反映气流受限的指标（obstruction）、呼吸困难指标（dyspnea）、活动耐力指标（exercise）。现在把营养指标作为COPD独立于肺功能的一个重要的预后指标，营养支持已成为COPD综合治疗措施的重要组成部分［6］。在中华医学会呼吸学分会2007年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中指出BMI小于21 kg/m2的COPD患者死亡率增加［1］。
肺功能检查是诊断 COPD的金标准。营养不良可使患者骨骼肌和膈肌萎缩，直接损害COPD患者的呼吸肌力量和膈肌功能，使患者通气动力减弱，使肺功能进一步下降，COPD患者FEV1%、FEV1／FVC与营养不良有较强的相关性［7］。此外营养不良影响患者细胞免疫功能，使患者抗感染能力下降，COPD患者营养不良时，其肺源性心脏病、心衰、呼衰的发生率、再感染率、再住院率及死亡率均明显升高［8］。事实上，营养不良、体重下降、骨骼肌功能障碍密切相关，其本质核心就是营养不良。营养不良往往伴有体重下降，BMI是反应成人体重与身高的关系，与身体成分密切相关的判断人体胖瘦程度的一项重要指标，反映人体的营养状况，可作为评价COPD患者预后的重要指标［9］。英国国家临床卓越研究所准则建议成人COPD患者BMI低于20 kg/m2应给予营养支持［10］。对营养不良COPD患者给予有效的营养干预不仅有利于改善患者的免疫功能，提高其抗感染能力，而且营养不良的纠正结合肺康复训练有助于改善COPD患者的骨骼肌功能，提高其活动耐力，从远期预后看改善COPD患者的营养状况可降低其死亡率。营养支持在慢性阻塞性肺病（COPD） 轻度营养不良的治疗方面值得推广使用。
参考文献
［1］ 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：9-17.
［2］ 郝清云，慢性阻塞性肺疾病患者营养支持的循证护理.河北医学，2007，13（1）:104-106.
［3］ Houghton L. The nutritional management of weight loss in COPD.Best Practice, 2008（15）：16-17.
［4］ 周敏，徐永健.慢性阻塞性肺疾病患者的营养支持治疗及存在的问题.中国实用内科杂志，2005,25（2）：104-106.
［5］ 朱解琳，李清，曹秀凡.慢性阻塞性肺疾病营养状况与病情相关分析.中华护理杂志，2006,41（8）：713-714.
［6］ 陈文彬，程德云.呼吸系统疾病诊疗技术.北京：人民卫生出版社，2000：395-401.
［7］ 黄志俭，罗琴，凌敏，等.慢性阻塞性肺病体重指数与肺功能的相关性研究.临床肺科杂志，2009,14（1）：14-16.
［8］ 徐卫国，罗勇，姚迪，等.慢性阻塞性肺疾病急性期营养状态对免疫的影响.上海第二医科大学学报，1999，19（2）：147-149.
［9］ Celli BR,Cote CG,Marin JM,et al.The body mass index.airflow obstruction,dyspned,and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease.N Eng1 J Med,2004,350（10）：1005-1012.
［10］ National Institute for Clinical excellence（NICE）.Management of chronic obstructive pulmonary disease in aduits in primary and secondaty care.February 2004.Available from:nice.org.uk/（Accessed July 2008）.
（收稿日期：2011-05-13）
（本文编辑：梅宏伟）
通讯作者：邢平东
【摘要】 目的 研究营养支持在慢性阻塞性肺疾病（COPD）轻度营养不良治疗中的临床作用。方法 笔者所在医院内科于2008年8月～2010年8月期间，对确诊为COPD的轻度营养不良患者取88例分为治疗组46例及对照组42例，在常规治疗的基础上，治疗组加用静脉营养支持，观察其临床治疗效果。结果 治疗组46例COPD患者总有效率显著高于对照组（P<0.01），治疗组患者平均住院时间明显短于对照组（P<0.001）。结论 静脉营养支持对治疗COPD的轻度营养不良患者有比较明显的疗效，并且可以缩短疗程。
【关键词】 营养支持； 慢性阻塞性肺病； 轻度营养不良
Nutritional support for chronic obstructive pulmonary disease mild dystrophy sufferers clinical observation XING Ping-dong，LI Rong,LIN Zeng.Department of internal medicine the tradional Chinese Medical Hospital of Nanxi,Nanxi 644100，China
【Abstract】 Objective To study the clinical effects of nutritional support in treating chronic obstructive pulmonary disease （COPD） mild malnutrition.Methods During August 2008 to August 2010 our department of internal medicine divided 88 COPD patients with mild malnutrition into two groups:46 in the treatment group and 42 in the contrastive group. Based on routine treatment,we added parenteral nutrition support to the treatment group and observed the clinical treatment effect.Results The 46 patients with COPD in treatment group got a significantly higher total effectiveness than those in control group （P<0.01）,while it toke significantly shorter time for the treatment group patients in hospital （P<0.001）.Conclusion Parenteral nutrition treatment for patients with COPD of mild malnutrition had obvious curative effect,and it could shorten course of treatment.
【Key words】 Nutritional support； Chronic obstructive pulmonary disease； Mild malnutrition
COPD合并营养不良的发生率很高，COPD稳定期营养不良的发生率约占20%，而急性发作期营养不良发生率可超过半数。临床工作中对中重度营养不良能给予重视，但轻度营养不良患者常常重视不够。笔者所在科室在2008年8月～2010年8月，对收住院的88例急性发作期COPD轻度营养不良患者，常规吸氧、控制感染、镇咳、祛痰、支气管扩张剂应用、雾化、皮质激素等治疗，其中46例加用静脉营养支持，取得了较满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者均为笔者所在医院2008年8月～2010年8月收住院治疗的COPD轻度营养不良患者，抽取88例年龄在40～60岁，其中男40例，女48例，分为治疗组与对照组，治疗组46例，对照组42例，病程为10～20年加重2～3 d，经统计学处理均无差异（P>0.05），其COPD诊断标准参照慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）制定标准［1］；轻度营养不良诊断标准按照将体重指数（BMI）<21作为营养干预的指标，18.5～21者为轻度营养不良，15～18.4者为中度营养不良，<15为重度营养不良，血清蛋白30～34.9 g/L为轻度营养不良，25～29.9 g/L为中度营养不良，<25 g/L为重度营养不良［2］。监测营养指标还包括体重、上臂围和上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度、总淋巴细胞计数、肌酐身高指数、氮平衡、血清内脏蛋白水平、免疫功能测量、尿中3-甲基组氨酸等等的测定，但笔者所在医院处西部不发达地区，鉴于医疗条件及病员经济负担等问题，只用BMI、血清蛋白作参考。所有观察病人无心脏功能衰竭及其他全身性疾病。
1.2.1 临床表现 所有患者均为慢性起病，部分有多年吸烟史，反复咳嗽／或伴咳痰、喘10～20年，加重伴呼吸困难2～3 d，对照组有8例发热，（以口腔温度为标准），低热5例体温在37.6 ℃～38.0 ℃,3例中等度发热38.1 ℃～38.9 ℃；治疗组有12例发热，低热7例,5例中等度发热，均有咳稠痰、喘、鼻扇、唇略发绀，活动后加剧，颈静脉可有怒张，胸廓前后径增加，呼气时间延长伴呼气时哮鸣音，肺底部听到湿啰音，心音遥远。
1.2.2 辅助检查 血常规检查：全部患者白细胞计数和或中性粒细胞增多，有的嗜酸性粒细胞增多，红细胞、血红蛋白、血小板均正常或接近正常，淋巴细胞减少。禁食8 h的空腹静脉血查生化全套，血清蛋白30～34.9 g/L。其他项目基本正常。胸部X线片:双肺纹理增粗紊乱或条索状、斑点状阴影、以双下肺野较明显的慢性支气管炎X片征象，或肺容量扩大、胸腔前后径增大、肋骨定向变平、肋间隙增厚、肺野透光度增加、横膈低平心脏悬垂狭长、肺野周围血管纹理减少纤细的阻塞性肺气肿X片征象。肺功能检查： COPD据FEV1、FEV1／FVC异常情况分级，标准参考慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）制定标准［1］。
BMI在18.5～21之间，血清蛋白在30～34.9 g/L之间。
两组患者年龄、性别、病程及COPD分级程度等资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组患者的临床资料
续表：
1.3 方法 两组患者均给予常规吸氧、控制感染、镇咳、祛痰、支气管扩张剂应用、雾化、皮质激素等治疗，治疗组在此基础上给予营养支持，因在急性发作期患者食欲差，吸收差，这种急性发作期营养支持，肠内外营养同时进行，以肠外营养为主，据患者每天饮食及消耗情况，计划肠外营养方案，保证能量摄入与消耗的平衡，可用专门的静脉通路缓慢均衡滴注，营养液的选择根据个体情况而定，一般情况是氨基酸与10%葡萄糖，对于完全不能进食者必要时同时加用脂肪乳，每天1次。COPD患者静息状态能量需要高于正常人15%～20%，对其营养支持时在无严重的特殊情况时，一般每天总的能量供给高于人体基本需要量的30%［3］。还应注意碳水化合物<50%、脂肪25%～30%、蛋白质15%～20%，避免过多碳水化合物以防二氧化碳产生过多而增加通气负担［4］；急性加重期蛋白大量分解供能，蛋白质供给比例应增加至20%～50%［5］。同时还据情况进行维生素、矿物质、微量元素等的补充。
1.4 疗效判断标准 （1）显效：住院5 d后精神饮食基本正常，喘憋症状消失或明显减轻，呼吸平稳，心率减慢，肺部啰音明显减少或消失。（2）有效：住院5 d后精神饮食明显好转，上述症状和体征明显改善。（3）无效：住院5 d后精神饮食差，上述症状及体征无改善。
1.5 统计学分析 两组计数资料用百分率表示，采用卡方检验；计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组46例患者中，显效33例（72%），有效12例（26%），无效1例（2%），总有效率为98%；对照组42例中，显效18例（43%），有效16例（38%），无效8例（19%），总有效率为80%。两组显效率比较，差异有统计学意义（χ27.52，P<0.01）；两组总有效率比较，差异亦有统计学意义（χ25.095，P<0.025）。治疗组的显效率及总有效率均明显高于对照组。治疗组平均住院时间为（6±2） d，对照组为（8±3） d，治疗组患者平均住院时间短于对照组，差异有统计学意义（t3.704，P<0.001）。
表2 结果
3 讨论
COPD患者合并营养不良的机制主要是热能与营养物质摄入减少、胃肠道消化吸收功能障碍、机体能量消耗和分解代谢增加等多种原因所致。临床工作中对中重度营养不良能给予重视，但轻度营养不良患者常常重视不够。
越来越多的证据证明COPD的临床表现和预后并不完全取决于肺功能，目前有一个多因素分级系统（BODE）被认为可比单一的肺功能更好地反映COPD的预后。BODE系统有四部分组成：体重指数（body mass index, BMI）、反映气流受限的指标（obstruction）、呼吸困难指标（dyspnea）、活动耐力指标（exercise）。现在把营养指标作为COPD独立于肺功能的一个重要的预后指标，营养支持已成为COPD综合治疗措施的重要组成部分［6］。在中华医学会呼吸学分会2007年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中指出BMI小于21 kg/m2的COPD患者死亡率增加［1］。
肺功能检查是诊断 COPD的金标准。营养不良可使患者骨骼肌和膈肌萎缩，直接损害COPD患者的呼吸肌力量和膈肌功能，使患者通气动力减弱，使肺功能进一步下降，COPD患者FEV1%、FEV1／FVC与营养不良有较强的相关性［7］。此外营养不良影响患者细胞免疫功能，使患者抗感染能力下降，COPD患者营养不良时，其肺源性心脏病、心衰、呼衰的发生率、再感染率、再住院率及死亡率均明显升高［8］。事实上，营养不良、体重下降、骨骼肌功能障碍密切相关，其本质核心就是营养不良。营养不良往往伴有体重下降，BMI是反应成人体重与身高的关系，与身体成分密切相关的判断人体胖瘦程度的一项重要指标，反映人体的营养状况，可作为评价COPD患者预后的重要指标［9］。英国国家临床卓越研究所准则建议成人COPD患者BMI低于20 kg/m2应给予营养支持［10］。对营养不良COPD患者给予有效的营养干预不仅有利于改善患者的免疫功能，提高其抗感染能力，而且营养不良的纠正结合肺康复训练有助于改善COPD患者的骨骼肌功能，提高其活动耐力，从远期预后看改善COPD患者的营养状况可降低其死亡率。营养支持在慢性阻塞性肺病（COPD） 轻度营养不良的治疗方面值得推广使用。
参考文献
［1］ 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：9-17.
［2］ 郝清云，慢性阻塞性肺疾病患者营养支持的循证护理.河北医学，2007，13（1）:104-106.
［3］ Houghton L. The nutritional management of weight loss in COPD.Best Practice, 2008（15）：16-17.
［4］ 周敏，徐永健.慢性阻塞性肺疾病患者的营养支持治疗及存在的问题.中国实用内科杂志，2005,25（2）：104-106.
［5］ 朱解琳，李清，曹秀凡.慢性阻塞性肺疾病营养状况与病情相关分析.中华护理杂志，2006,41（8）：713-714.
［6］ 陈文彬，程德云.呼吸系统疾病诊疗技术.北京：人民卫生出版社，2000：395-401.
［7］ 黄志俭，罗琴，凌敏，等.慢性阻塞性肺病体重指数与肺功能的相关性研究.临床肺科杂志，2009,14（1）：14-16.
［8］ 徐卫国，罗勇，姚迪，等.慢性阻塞性肺疾病急性期营养状态对免疫的影响.上海第二医科大学学报，1999，19（2）：147-149.
［9］ Celli BR,Cote CG,Marin JM,et al.The body mass index.airflow obstruction,dyspned,and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease.N Eng1 J Med,2004,350（10）：1005-1012.
［10］ National Institute for Clinical excellence（NICE）.Management of chronic obstructive pulmonary disease in aduits in primary and secondaty care.February 2004.Available from:nice.org.uk/（Accessed July 2008）.
（收稿日期：2011-05-13）
（本文编辑：梅宏伟）