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【中图分类号】R681.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0710-01
【摘 要】随着现代科技的飞速发展和其在骨科领域中日益广泛的应用，特别是医生操作技术的不断成熟，关节镜及其配套设备的不断完善，内镜、腔镜设备与技术的不断发展，影像技术、计算机技术、虚拟技术应用的不断拓展，组织工程技术基因技术研究的不断深入，以及人们对健康和美容提出的更高要求，促进和加速了以人为本的微创骨科的快速发展。
【关键词】微创治疗 骨科 发展现状
随着微创理念在骨科领域的普及与不断深入，微创骨科涉及的领域和手术种类不断拓展，特别是在创伤、关节、脊柱和导航辅助等骨科领域中的应用日趋广泛。同时，人们也开始用循证医学方法对微创技术在骨科中的应用进行科学总结，使一些骨科微创手术逐步走向成熟，成为定型手术。
一、微创技术与骨折治疗
传统的骨折治疗由于过分强调坚强内固定和解剖结构重建、以提高固定系统的生物力学稳定性，客观上常常以严重损伤骨的血运为代价，而忽视了骨的生物学特性，结果在临床实际应用中产生一系列并发症。近年来，随着微创技术的发展和对骨折生物学环境与骨折愈合关系认识的不断深入，骨折的固定原则和固定方法发生了重大变革，从单纯强调骨折固定的机械稳定性向间接复位、生物学固定方式转变，强调微创技术的运用和保护骨折端局部血运的重要性，充分体现了骨折个体化治疗的理念。对长管状骨骨折的治疗，也由传统的解剖复位坚强固定转变为以维持长骨正常长度，不出现成角及旋转畸形，注意保护骨折局部血供的间接复位和桥接固定技术，尽量维持良好的骨折愈合的生物学环境。在内固定物的设计上，从生物学固定的理念出发，不断改良、改进和更新用于骨折的内置入物，如可减少钢板与骨骼的接触面积的点状及有限接触钢板，以降低或防止局部形成的骨质疏松；采用弹性模量接近骨骼的生物降解材料或应力松弛钢板，以减少应力遮挡效应；增加兼有内固定钢板与外固定架优点的锁定加压钢板和微创稳定系统，不仅与骨表面接触面积少，对血运破坏少，而且便于复杂关节、干骺端骨折和假体周围骨折等固定。值得注意的是，骨科疾患的微创手术治疗固然重要，但这与骨折的非手术治疗并不矛盾。手法和手术治疗骨折各有其适应证，而从微创手术角度来看，显然手法治疗更符合微创化的要求，除非手法过于粗暴。此外，随着微创治疗观念的逐步形成，将医源性损伤降低到最低限度，尽量采用简便有效的方法治疗骨科疾患，使组织修复处于较理想的生物学环境中，以利于术后功能康复，客观上又促进了骨折治疗观念的转变。
二、微创技术与关节外科
传统的人工髋关节置换术尽管已经取得满意的长期临床疗效，但由于髋关节位置较深，周围肌肉发达，传统的手术入路切口长，软组织剥离多，致使患者失血量增多，术后不可避免地造成患肢肌力减弱，不利于早期功能锻炼。随着微创技术在骨科领域的不断拓展，全髋关节置换的微创术式应运而生， 并具有以下优势：失血和肌肉破坏更少，术后髋关节更加稳定，关节功能恢复更好；术后疼痛更轻；住院时间缩短；减少了物理治疗程序；皮肤切口小， 手术瘢痕小；降低了医疗和护理费用， 能迅速恢复劳动能力；术后髋关节感染率低， 患者近期满意度高。但由于手术视野较小，要求术者熟练掌握局部解剖和小切口操作技巧及微创专用器械。本术式主要适用于初次髋关节置换，特别是身材瘦小者，而不适合肥胖、有髋关节畸形、僵硬、旋转明显受限者和翻修者；需要严格的技术培训才能掌握手术要领，胜任手术。
三、微创技术与脊柱外科
20 世纪80年代兴起的内窥镜辅助下脊柱外科技术具有切口小、出血少、康复快等优点，90 年代后取得了长足的进步。例如，脊柱椎间盘镜手术，胸腔镜或腹腔镜辅助下胸、腰椎间盘摘除术，腹腔镜下腰椎病灶清除术，胸腔镜下脊柱侧凸松解及矫形融合固定，脊柱骨折的前方减压和重建，胸椎病灶活检、清除，感染的清创、引流等，均呈现其创伤小，疗效较满意的优点。传统的脊椎后路经椎板间隙小开窗腰椎间盘摘除术经多年临床证实为一种经典的“标准术式”。自从1996 年经椎板间隙途径的显微内窥镜腰椎间盘切除系统（MED） 问世以来，借助MED 的辅助，可以有效实现开窗手术的内镜化，不仅使开窗切口更小，还可通过内镜电视监视系统，将术野组织放大后便于更清楚的显露与分辨，在完成开窗、神经剥离、椎间盘摘除等过程中使创伤减至最低，目前已经在国内广泛开展，技术手段日趋成熟，已为越来越多的患者所接受。
四、计算机辅助的微创骨科
近年来，计算机技术的迅速发展促进了可视化技术的进步，将透视成像系统与影像导航结合形成的骨科手术导航系统已经得到了初步临床应用。通过手术导航系统对手术区的结构进行三维立体定向和定位，对手术操作进行实时指导和评价，不仅可以提高内固定装置放置的精确度，而且可以提高手术的安全性，减少患者和手术医生的放射线暴露，便于开展更加复杂的手术。目前该技术已广泛应用于骨科领域，特别是在脊柱外科、骨盆与髋关节外科、髓内钉固定技术等手术中已经取得了初步的临床疗效，不仅缩小了手术切口，简化了手术操作，而且可提高手术精确度，减少手术并发症和缩短患者康复时间，具有良好的发展前景。
五、微创技术与显微外科
将微创技术应用于显微外科，是减少供区破坏的有效手段。兴起于20世纪80 年代末的穿支皮瓣，或称皮支皮瓣，指仅以管径细小的皮肤穿支血管供血的皮瓣，是显微外科皮瓣移植的新发展，被认为是整形修复重建外科的新纪元。穿支皮瓣不仅保留了供区的肌肉，减少了供区的并发症，而且设计灵话，使受区外形更美观， 可明显减少康复时间，目前受到了广泛关注。可以预见，随着全身各种穿支皮瓣研究与实践的不断深入，将可能促进显微外科向着更加微创的超级显微外科不断发展。此外，应用内镜技术切取皮瓣或处理皮瓣血管蒂，可以在不增加皮肤切口长度的情况下扩大皮瓣切取范围，延长血管蒂的切取长度，方便转移或移植。在采用膈神经移位治疗臂丛神经损伤时，可在胸腔镜直视下于近膈肌处切取全長膈神经， 缩短靶器官失神经的时间，以较小的创伤取得与开胸手术相同的疗效。
参考文献
[1] 裴国献.任高宏.21 世纪骨科领域的新技术——微创外科.中华创伤骨科杂志。2002，4（ 2）：89
[2] 王正国.微创外科刍议.解放军医学杂志.2002，27（2）：104
[3] 裴国献.任高宏.21 世纪骨科微创技术发展的评价.中国矫形外科杂志.2003， 11（2）：151
[4] 王亦璁.骨折治疗的微创术式.中华骨科杂志.2002，22（3）：190
【摘 要】随着现代科技的飞速发展和其在骨科领域中日益广泛的应用，特别是医生操作技术的不断成熟，关节镜及其配套设备的不断完善，内镜、腔镜设备与技术的不断发展，影像技术、计算机技术、虚拟技术应用的不断拓展，组织工程技术基因技术研究的不断深入，以及人们对健康和美容提出的更高要求，促进和加速了以人为本的微创骨科的快速发展。
【关键词】微创治疗 骨科 发展现状
随着微创理念在骨科领域的普及与不断深入，微创骨科涉及的领域和手术种类不断拓展，特别是在创伤、关节、脊柱和导航辅助等骨科领域中的应用日趋广泛。同时，人们也开始用循证医学方法对微创技术在骨科中的应用进行科学总结，使一些骨科微创手术逐步走向成熟，成为定型手术。
一、微创技术与骨折治疗
传统的骨折治疗由于过分强调坚强内固定和解剖结构重建、以提高固定系统的生物力学稳定性，客观上常常以严重损伤骨的血运为代价，而忽视了骨的生物学特性，结果在临床实际应用中产生一系列并发症。近年来，随着微创技术的发展和对骨折生物学环境与骨折愈合关系认识的不断深入，骨折的固定原则和固定方法发生了重大变革，从单纯强调骨折固定的机械稳定性向间接复位、生物学固定方式转变，强调微创技术的运用和保护骨折端局部血运的重要性，充分体现了骨折个体化治疗的理念。对长管状骨骨折的治疗，也由传统的解剖复位坚强固定转变为以维持长骨正常长度，不出现成角及旋转畸形，注意保护骨折局部血供的间接复位和桥接固定技术，尽量维持良好的骨折愈合的生物学环境。在内固定物的设计上，从生物学固定的理念出发，不断改良、改进和更新用于骨折的内置入物，如可减少钢板与骨骼的接触面积的点状及有限接触钢板，以降低或防止局部形成的骨质疏松；采用弹性模量接近骨骼的生物降解材料或应力松弛钢板，以减少应力遮挡效应；增加兼有内固定钢板与外固定架优点的锁定加压钢板和微创稳定系统，不仅与骨表面接触面积少，对血运破坏少，而且便于复杂关节、干骺端骨折和假体周围骨折等固定。值得注意的是，骨科疾患的微创手术治疗固然重要，但这与骨折的非手术治疗并不矛盾。手法和手术治疗骨折各有其适应证，而从微创手术角度来看，显然手法治疗更符合微创化的要求，除非手法过于粗暴。此外，随着微创治疗观念的逐步形成，将医源性损伤降低到最低限度，尽量采用简便有效的方法治疗骨科疾患，使组织修复处于较理想的生物学环境中，以利于术后功能康复，客观上又促进了骨折治疗观念的转变。
二、微创技术与关节外科
传统的人工髋关节置换术尽管已经取得满意的长期临床疗效，但由于髋关节位置较深，周围肌肉发达，传统的手术入路切口长，软组织剥离多，致使患者失血量增多，术后不可避免地造成患肢肌力减弱，不利于早期功能锻炼。随着微创技术在骨科领域的不断拓展，全髋关节置换的微创术式应运而生， 并具有以下优势：失血和肌肉破坏更少，术后髋关节更加稳定，关节功能恢复更好；术后疼痛更轻；住院时间缩短；减少了物理治疗程序；皮肤切口小， 手术瘢痕小；降低了医疗和护理费用， 能迅速恢复劳动能力；术后髋关节感染率低， 患者近期满意度高。但由于手术视野较小，要求术者熟练掌握局部解剖和小切口操作技巧及微创专用器械。本术式主要适用于初次髋关节置换，特别是身材瘦小者，而不适合肥胖、有髋关节畸形、僵硬、旋转明显受限者和翻修者；需要严格的技术培训才能掌握手术要领，胜任手术。
三、微创技术与脊柱外科
20 世纪80年代兴起的内窥镜辅助下脊柱外科技术具有切口小、出血少、康复快等优点，90 年代后取得了长足的进步。例如，脊柱椎间盘镜手术，胸腔镜或腹腔镜辅助下胸、腰椎间盘摘除术，腹腔镜下腰椎病灶清除术，胸腔镜下脊柱侧凸松解及矫形融合固定，脊柱骨折的前方减压和重建，胸椎病灶活检、清除，感染的清创、引流等，均呈现其创伤小，疗效较满意的优点。传统的脊椎后路经椎板间隙小开窗腰椎间盘摘除术经多年临床证实为一种经典的“标准术式”。自从1996 年经椎板间隙途径的显微内窥镜腰椎间盘切除系统（MED） 问世以来，借助MED 的辅助，可以有效实现开窗手术的内镜化，不仅使开窗切口更小，还可通过内镜电视监视系统，将术野组织放大后便于更清楚的显露与分辨，在完成开窗、神经剥离、椎间盘摘除等过程中使创伤减至最低，目前已经在国内广泛开展，技术手段日趋成熟，已为越来越多的患者所接受。
四、计算机辅助的微创骨科
近年来，计算机技术的迅速发展促进了可视化技术的进步，将透视成像系统与影像导航结合形成的骨科手术导航系统已经得到了初步临床应用。通过手术导航系统对手术区的结构进行三维立体定向和定位，对手术操作进行实时指导和评价，不仅可以提高内固定装置放置的精确度，而且可以提高手术的安全性，减少患者和手术医生的放射线暴露，便于开展更加复杂的手术。目前该技术已广泛应用于骨科领域，特别是在脊柱外科、骨盆与髋关节外科、髓内钉固定技术等手术中已经取得了初步的临床疗效，不仅缩小了手术切口，简化了手术操作，而且可提高手术精确度，减少手术并发症和缩短患者康复时间，具有良好的发展前景。
五、微创技术与显微外科
将微创技术应用于显微外科，是减少供区破坏的有效手段。兴起于20世纪80 年代末的穿支皮瓣，或称皮支皮瓣，指仅以管径细小的皮肤穿支血管供血的皮瓣，是显微外科皮瓣移植的新发展，被认为是整形修复重建外科的新纪元。穿支皮瓣不仅保留了供区的肌肉，减少了供区的并发症，而且设计灵话，使受区外形更美观， 可明显减少康复时间，目前受到了广泛关注。可以预见，随着全身各种穿支皮瓣研究与实践的不断深入，将可能促进显微外科向着更加微创的超级显微外科不断发展。此外，应用内镜技术切取皮瓣或处理皮瓣血管蒂，可以在不增加皮肤切口长度的情况下扩大皮瓣切取范围，延长血管蒂的切取长度，方便转移或移植。在采用膈神经移位治疗臂丛神经损伤时，可在胸腔镜直视下于近膈肌处切取全長膈神经， 缩短靶器官失神经的时间，以较小的创伤取得与开胸手术相同的疗效。
参考文献
[1] 裴国献.任高宏.21 世纪骨科领域的新技术——微创外科.中华创伤骨科杂志。2002，4（ 2）：89
[2] 王正国.微创外科刍议.解放军医学杂志.2002，27（2）：104
[3] 裴国献.任高宏.21 世纪骨科微创技术发展的评价.中国矫形外科杂志.2003， 11（2）：151
[4] 王亦璁.骨折治疗的微创术式.中华骨科杂志.2002，22（3）：190