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[摘要] 目的 观察肠内营养支持在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭患者中的效果。 方法 回顾分析2012年1月～2013年12月在本科住院7d以上的慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者，均需留置人工气道和留置胃管，住院48h内给予肠内营养支持。检测患者治疗前1d和治疗后第7天血红蛋白及血清白蛋白含量及观察相关并发症情况。 结果 肠内营养支持中患者血红蛋白和血清白蛋白含量均较前降低；出现腹泻24例，胃液反流5例，腹胀12例，低血糖反应2例。 结论 肠内营养支持是医治危重症患者的一项重要内容，特别是早期治疗，越来越受到认可和重视，所以规范流程，个性化护理是保证肠内营养顺利完成，减少并发症的必要条件。
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；呼吸衰竭；肠内营养；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）15-92-03
慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受阻的慢性呼吸道疾病，患者人数多，病死率高。患病率仅次于心血管病而位居第二老年慢性病，成为全球第3位致死原因[1]。我科收住慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的患者，根据病情，在没有绝对禁忌情况下，早期实施有效的肠内营养支持，减少患者体内蛋白质的丢失，满足机体高代谢的能量以及其他物质需求[2]，成为救治慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的一种重要的治疗手段，因此，相应的护理干预措施显得尤其重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2012年1月～2013年12月在本科住院7d以上的慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者，均需留置人工气道行呼吸机辅助呼吸，且有部分或全部胃肠功能而不能经口进食的患者56例，其中男36例，女20例，年龄62～95岁，平均77.9岁。
1.2 营养方法
患者均留置胃管，入科48h内给予肠内营养支持，予以一种以整蛋白为基础的肠内营养制剂—能全力（TPF），根据患者的病情及个体需求，第一次500mL/d，次日1000mL/d，再根据胃肠道监测结果调节为1500mL/d，使用营养泵24h匀速泵注。所有患者7d内均进行积极的内科治疗及护理。
2 结果
本组患者平均停留ICU天数19.37d，使用呼吸机平均天数14.29d，顺利停用呼吸机治疗转科34例，7d后自动放弃治疗出院12例，死亡10例；出现腹泻24例，胃液反流5例，腹胀12例，入科3d无大便30例，低血糖反应2例。使用胃肠内营养前后的观察指标测定结果见表1。
从表1可以得知，患者经过1周的肠内营养治疗，血红蛋白含量仍然下降10.22%，前后对比，有显著差异。治疗前白蛋白含量偏低，治疗后仍有进行性下降。
3 护理
3.1 评估
慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者多属老年患者，病情重；留置人工气道，导致胃纳差，吞咽困难；长期处于高分解代谢状态，热量及蛋白质摄入量不足[7]，因此，均有不同程度的营养失调。如无留置胃管禁忌证，胃肠道有功能并可利用可实施肠内营养支持。
3.2 留置胃管
早期留置胃管，特别是留置气管导管同时留置胃管，成功率高，可减轻患者痛苦[8]。每班检查置管长度，妥善固定，防患者烦躁或无意识状态拔管。
3.3 胃肠道准备
入科时12例患者有腹胀，可能因为患者长期卧床，导致胃肠蠕动减慢，加之老年患者生理性肠蠕动偏弱，代谢障碍如低血钾，低血钠，炎症反应等易发生腹胀；进食后因病情突然加重，搬动和气管插管时刺激患者出现呕吐；近半数患者入科前3d无大便等。根据患者情况给予胃肠减压，观察胃液性状、量，有无消化道出血；根据生化及血气分析结果及时纠正水电解质紊乱；腹胀患者无外科情况（结合影像学检查）给予灌肠，肛管排气，鼻饲大黄颗粒，尽早为肠内营养做准备。大黄具有保护消化道黏膜，促进胃肠动力，减少胃肠道炎症，降低肠壁通透性等作用[9]。
3.4 营养期间的护理
病情稳定，先鼻饲温开水，48h内给予营养制剂。清醒者鼻饲前，告知鼻饲营养液的目的，让患者在视觉和心理上有食物进入肚子的满足感，稳定情绪；能全力按无菌方式插入营养管，排气，根据使用量24h匀速泵注。每班记录鼻饲管置管长度，妥善固定，定时冲洗管道，确认鼻饲管有效位置，防阻塞、移位。因为患者出现恶心呕吐或躁动会引起鼻饲管脱离原来位置；胃管一般每隔4h用温开水30mL冲洗一次，鼻肠管每隔2h冲洗一次，特别是鼻肠管，发现有阻塞，可用脉冲方式[10]。肠内营养液的总量和速度从慢到快，先以20mL/h的速度开始，每4小时监测胃内残留量，潴留量>200mL，诊断为胃潴留[11]。如果胃残留量≥200mL，则应考虑暂时停止或减慢输注速度。耐受良好的患者，可以增加输注速度和量。
3.5 并发症的预防护理
留置胃管时，选择留置时间长，粗细合适的鼻饲管，动作轻柔，避免反复插管损伤鼻腔黏膜；经常清洁鼻孔；每天进行口腔护理，定时嗽口，防止口腔感染。如经口气管插管，可两人配合，用生理盐水边冲边吸，减少口腔异味。进行肠内营养时可出现的胃肠道并发症包括恶心、呕吐、误吸、腹泻、腹胀、便秘等，根据不同情况进行处理。（1）鼻饲前告知清醒患者进行肠内营养的目的，让其接受和心理上的配合，同时给患者做好翻身、拍背、吸痰，清理呼吸道，调节好呼吸机参数，避免因呼吸问题引起的恶心呕吐；使用血管活性药物时，保持血压稳定，避免因血压高引起的呕吐；监测胃残留量，如有腹胀，先按医嘱给予灌肠或肛管排气，做好胃肠道准备。抬高床头30°～45°。发生呕吐时，应停止管饲，记录残留量，并将患者头偏向一侧，清理呕吐物，同时监测生命体征和血氧饱和度变化；肠内营养耐受不良（胃残留量>200mL、呕吐）的患者，使用促胃肠动力药物；喂养管末端使用加温器，使用加温器时需避免烫伤患者。长时间胃残留量多，及早留置鼻肠管，进行空肠内营养，促进胃肠功能恢复。（2）本组患者发生腹泻24例。患者出现腹泻时，减慢输注速度，减少用量，使用抗痉挛或收敛药物以控制腹泻。肛周涂油剂保护，及时清洁肛周皮肤。如不能控制，停用或减量能全力，喂饲米粥来改善胃肠道功能，同时使用肠外营养。（3）有文献报道，机械通气患者总误吸发生率为9%～69%，比其他住院患者高4～21倍[12]。出现误吸时，关闭鼻饲管，将胃内容物吸干净，必要时行纤支镜辅助清除呼吸道异物。调节床头高度，根据不同的胃管检查置管位置，有时因为胃管侧孔位置过高致营养液流入食道引起误吸和反流。（4）慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者发生腹胀的原因可能是长期卧床，导致胃肠蠕动减慢，加之老年患者生理性肠蠕动偏弱；肺部炎症反应；镇静药物的使用；低蛋白血症；低钾血症；低钠血症；机械通气致声门失去生理性关闭功能或神志模糊不能充分配合而导致气体大量和反复吞入等。无机械性梗阻的腹胀影响肠内营养的有效支持，本组患者往往解决了腹胀问题，降低腹内压力，呼吸情况明显改善，更 早的脱机。代谢性并发症包括水、电解质、糖、维生素和蛋白质代谢的异常：每天监测血气分析、生化全项、全血细胞计数等，定期监测凝血酶原时间、血清胆红素、丙氨酸转氨酶等；Q4h指尖血糖监测，血糖升高时应用胰岛素微量泵入，鼻饲完毕，及时减量或停用。本组2例低血糖反应均为凌晨胰岛素使用不当引起。发生低血糖反应，及时报告医生，静注50%葡萄糖，动态观察。 4 讨论
早期（<48h）EN有助于肠黏膜细胞生长及屏障功能的维护，减少感染性并发症的发生[3]。长期应用肠外营养，胃肠道黏膜可能有萎缩现象，从而导致肠道细菌易位，加重系统炎症反应及多脏器功能衰竭，而胃肠内营养支持则可维持内脏血流的稳定及胃肠道黏膜的完整[4]。胃肠内营养符合生理状态，有助于维护胃肠道功能和形态，实施操作方便，经济价廉等优点。肠内营养经肠道吸收，对心功能影响小，具有保护心脏的作用，对慢性阻塞性肺疾病合并肺源性心脏病者尤其适用[5]。慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者早期合理的肠内营养支持不仅有利于机体的正氮平衡，而且增强免疫功能，保护肠黏膜屏障，减少肠源性感染的发生[6]。因此，积极使用胃肠内营养是一种趋势，预防和减少相关并发症的配套护理理论和实践操作将逐步完善。
肠内营养符合生理结构特点，提供自然，全面，均衡的营养，提高患者抗感染能力，从而减少发病率和病死率，促进患者早日康复。慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者虽然病情危重，但只要胃肠道功能正常或基本正常，充分利用，有助于改善机体营养状况，改善免疫功能，维持胃肠道黏膜屏障功能，进而改善患者的营养状况，使各营养指标恢复，在防止肠道细菌易位和防止多脏器功能衰竭中起一定的作用，并有费用低、实施方便、并发症可通过护理措施预防和控制等优点。对严重低蛋白血症者，遵医嘱输注白蛋白或血浆；加用蛋白粉等。肠内营养支持是医治危重症患者的一项重要内容，特别是早期治疗，越来越受到认可和重视，所以建立规范化流程，进行个性化精心护理是保证肠内营养顺利完成，减少并发症的必要条件。
[参考文献]
[1] 梁丽群.慢性阻塞性肺疾病健康教育的研究进展[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（35）：294.
[2] 王君，高文凯，钱涵.化疗期肺癌患者症状困扰及其影响因素分析[J].护理学杂志，2013，28（1）：31-32.
[3] 周华，许媛.危重症患者营养支持指南解读[J].中国实用外科杂志，2008，28（11）：925.
[4] 史载祥.肠内营养支持在危重病中的应用研究[J].中国危重症急救医学，2000，12（2）：116-117.
[5] 王文霞，刘晓英，甘红梅，等.早期肠内营养在慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2011，17（6）：23-24.
[6] 将朱明，吴蔚然.肠内营养[M].北京：人民卫生出版社，2002：377-380.
[7] 殷书莉.慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者早期肠内营养的护理研究[J].中国社区医师（医学专业），2013，15（2）：281-282.
[8] 张琼.大黄对危重症患者胃肠功能衰竭的预防及对腹内压的影响[J].中国医药科学，2012，2（13）：84-85.
[9] 倪元红，司婷，彭南海.危重症患者肠内营养支持治疗并发症的护理[J].肠外与肠内营养，2013，20（5）：316-317，320.
[10] 姜美霞.肺癌术后患者肠内营养致胃潴留的影响因素分析[J].护理学杂志，2013，28（20）：67-68.
[11] 杨雪莲.危重症患者并发腹胀的原因和护理对策[J].内蒙古中医药，2013，32（2）：162-163.
[12] 胡剑华，陈博.早期肠内营养支持在ICU患者治疗中的应用效果[J].中国现代医生，2014，50（6）：54-56.
（收稿日期：2014-05-15）
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；呼吸衰竭；肠内营养；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）15-92-03
慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受阻的慢性呼吸道疾病，患者人数多，病死率高。患病率仅次于心血管病而位居第二老年慢性病，成为全球第3位致死原因[1]。我科收住慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的患者，根据病情，在没有绝对禁忌情况下，早期实施有效的肠内营养支持，减少患者体内蛋白质的丢失，满足机体高代谢的能量以及其他物质需求[2]，成为救治慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的一种重要的治疗手段，因此，相应的护理干预措施显得尤其重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2012年1月～2013年12月在本科住院7d以上的慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者，均需留置人工气道行呼吸机辅助呼吸，且有部分或全部胃肠功能而不能经口进食的患者56例，其中男36例，女20例，年龄62～95岁，平均77.9岁。
1.2 营养方法
患者均留置胃管，入科48h内给予肠内营养支持，予以一种以整蛋白为基础的肠内营养制剂—能全力（TPF），根据患者的病情及个体需求，第一次500mL/d，次日1000mL/d，再根据胃肠道监测结果调节为1500mL/d，使用营养泵24h匀速泵注。所有患者7d内均进行积极的内科治疗及护理。
2 结果
本组患者平均停留ICU天数19.37d，使用呼吸机平均天数14.29d，顺利停用呼吸机治疗转科34例，7d后自动放弃治疗出院12例，死亡10例；出现腹泻24例，胃液反流5例，腹胀12例，入科3d无大便30例，低血糖反应2例。使用胃肠内营养前后的观察指标测定结果见表1。
从表1可以得知，患者经过1周的肠内营养治疗，血红蛋白含量仍然下降10.22%，前后对比，有显著差异。治疗前白蛋白含量偏低，治疗后仍有进行性下降。
3 护理
3.1 评估
慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者多属老年患者，病情重；留置人工气道，导致胃纳差，吞咽困难；长期处于高分解代谢状态，热量及蛋白质摄入量不足[7]，因此，均有不同程度的营养失调。如无留置胃管禁忌证，胃肠道有功能并可利用可实施肠内营养支持。
3.2 留置胃管
早期留置胃管，特别是留置气管导管同时留置胃管，成功率高，可减轻患者痛苦[8]。每班检查置管长度，妥善固定，防患者烦躁或无意识状态拔管。
3.3 胃肠道准备
入科时12例患者有腹胀，可能因为患者长期卧床，导致胃肠蠕动减慢，加之老年患者生理性肠蠕动偏弱，代谢障碍如低血钾，低血钠，炎症反应等易发生腹胀；进食后因病情突然加重，搬动和气管插管时刺激患者出现呕吐；近半数患者入科前3d无大便等。根据患者情况给予胃肠减压，观察胃液性状、量，有无消化道出血；根据生化及血气分析结果及时纠正水电解质紊乱；腹胀患者无外科情况（结合影像学检查）给予灌肠，肛管排气，鼻饲大黄颗粒，尽早为肠内营养做准备。大黄具有保护消化道黏膜，促进胃肠动力，减少胃肠道炎症，降低肠壁通透性等作用[9]。
3.4 营养期间的护理
病情稳定，先鼻饲温开水，48h内给予营养制剂。清醒者鼻饲前，告知鼻饲营养液的目的，让患者在视觉和心理上有食物进入肚子的满足感，稳定情绪；能全力按无菌方式插入营养管，排气，根据使用量24h匀速泵注。每班记录鼻饲管置管长度，妥善固定，定时冲洗管道，确认鼻饲管有效位置，防阻塞、移位。因为患者出现恶心呕吐或躁动会引起鼻饲管脱离原来位置；胃管一般每隔4h用温开水30mL冲洗一次，鼻肠管每隔2h冲洗一次，特别是鼻肠管，发现有阻塞，可用脉冲方式[10]。肠内营养液的总量和速度从慢到快，先以20mL/h的速度开始，每4小时监测胃内残留量，潴留量>200mL，诊断为胃潴留[11]。如果胃残留量≥200mL，则应考虑暂时停止或减慢输注速度。耐受良好的患者，可以增加输注速度和量。
3.5 并发症的预防护理
留置胃管时，选择留置时间长，粗细合适的鼻饲管，动作轻柔，避免反复插管损伤鼻腔黏膜；经常清洁鼻孔；每天进行口腔护理，定时嗽口，防止口腔感染。如经口气管插管，可两人配合，用生理盐水边冲边吸，减少口腔异味。进行肠内营养时可出现的胃肠道并发症包括恶心、呕吐、误吸、腹泻、腹胀、便秘等，根据不同情况进行处理。（1）鼻饲前告知清醒患者进行肠内营养的目的，让其接受和心理上的配合，同时给患者做好翻身、拍背、吸痰，清理呼吸道，调节好呼吸机参数，避免因呼吸问题引起的恶心呕吐；使用血管活性药物时，保持血压稳定，避免因血压高引起的呕吐；监测胃残留量，如有腹胀，先按医嘱给予灌肠或肛管排气，做好胃肠道准备。抬高床头30°～45°。发生呕吐时，应停止管饲，记录残留量，并将患者头偏向一侧，清理呕吐物，同时监测生命体征和血氧饱和度变化；肠内营养耐受不良（胃残留量>200mL、呕吐）的患者，使用促胃肠动力药物；喂养管末端使用加温器，使用加温器时需避免烫伤患者。长时间胃残留量多，及早留置鼻肠管，进行空肠内营养，促进胃肠功能恢复。（2）本组患者发生腹泻24例。患者出现腹泻时，减慢输注速度，减少用量，使用抗痉挛或收敛药物以控制腹泻。肛周涂油剂保护，及时清洁肛周皮肤。如不能控制，停用或减量能全力，喂饲米粥来改善胃肠道功能，同时使用肠外营养。（3）有文献报道，机械通气患者总误吸发生率为9%～69%，比其他住院患者高4～21倍[12]。出现误吸时，关闭鼻饲管，将胃内容物吸干净，必要时行纤支镜辅助清除呼吸道异物。调节床头高度，根据不同的胃管检查置管位置，有时因为胃管侧孔位置过高致营养液流入食道引起误吸和反流。（4）慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者发生腹胀的原因可能是长期卧床，导致胃肠蠕动减慢，加之老年患者生理性肠蠕动偏弱；肺部炎症反应；镇静药物的使用；低蛋白血症；低钾血症；低钠血症；机械通气致声门失去生理性关闭功能或神志模糊不能充分配合而导致气体大量和反复吞入等。无机械性梗阻的腹胀影响肠内营养的有效支持，本组患者往往解决了腹胀问题，降低腹内压力，呼吸情况明显改善，更 早的脱机。代谢性并发症包括水、电解质、糖、维生素和蛋白质代谢的异常：每天监测血气分析、生化全项、全血细胞计数等，定期监测凝血酶原时间、血清胆红素、丙氨酸转氨酶等；Q4h指尖血糖监测，血糖升高时应用胰岛素微量泵入，鼻饲完毕，及时减量或停用。本组2例低血糖反应均为凌晨胰岛素使用不当引起。发生低血糖反应，及时报告医生，静注50%葡萄糖，动态观察。 4 讨论
早期（<48h）EN有助于肠黏膜细胞生长及屏障功能的维护，减少感染性并发症的发生[3]。长期应用肠外营养，胃肠道黏膜可能有萎缩现象，从而导致肠道细菌易位，加重系统炎症反应及多脏器功能衰竭，而胃肠内营养支持则可维持内脏血流的稳定及胃肠道黏膜的完整[4]。胃肠内营养符合生理状态，有助于维护胃肠道功能和形态，实施操作方便，经济价廉等优点。肠内营养经肠道吸收，对心功能影响小，具有保护心脏的作用，对慢性阻塞性肺疾病合并肺源性心脏病者尤其适用[5]。慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者早期合理的肠内营养支持不仅有利于机体的正氮平衡，而且增强免疫功能，保护肠黏膜屏障，减少肠源性感染的发生[6]。因此，积极使用胃肠内营养是一种趋势，预防和减少相关并发症的配套护理理论和实践操作将逐步完善。
肠内营养符合生理结构特点，提供自然，全面，均衡的营养，提高患者抗感染能力，从而减少发病率和病死率，促进患者早日康复。慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者虽然病情危重，但只要胃肠道功能正常或基本正常，充分利用，有助于改善机体营养状况，改善免疫功能，维持胃肠道黏膜屏障功能，进而改善患者的营养状况，使各营养指标恢复，在防止肠道细菌易位和防止多脏器功能衰竭中起一定的作用，并有费用低、实施方便、并发症可通过护理措施预防和控制等优点。对严重低蛋白血症者，遵医嘱输注白蛋白或血浆；加用蛋白粉等。肠内营养支持是医治危重症患者的一项重要内容，特别是早期治疗，越来越受到认可和重视，所以建立规范化流程，进行个性化精心护理是保证肠内营养顺利完成，减少并发症的必要条件。
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[6] 将朱明，吴蔚然.肠内营养[M].北京：人民卫生出版社，2002：377-380.
[7] 殷书莉.慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者早期肠内营养的护理研究[J].中国社区医师（医学专业），2013，15（2）：281-282.
[8] 张琼.大黄对危重症患者胃肠功能衰竭的预防及对腹内压的影响[J].中国医药科学，2012，2（13）：84-85.
[9] 倪元红，司婷，彭南海.危重症患者肠内营养支持治疗并发症的护理[J].肠外与肠内营养，2013，20（5）：316-317，320.
[10] 姜美霞.肺癌术后患者肠内营养致胃潴留的影响因素分析[J].护理学杂志，2013，28（20）：67-68.
[11] 杨雪莲.危重症患者并发腹胀的原因和护理对策[J].内蒙古中医药，2013，32（2）：162-163.
[12] 胡剑华，陈博.早期肠内营养支持在ICU患者治疗中的应用效果[J].中国现代医生，2014，50（6）：54-56.
（收稿日期：2014-05-15）