论文部分内容阅读
关键词 经鼻气管插管 新应用 护理
资料与方法
选取我院2005年1月～2008年6月的救治需较长时间建立人工气道的危重病人90例，均经鼻气管插管，年龄18～79岁，其中颅脑外伤58例，高血压脑出血29例，呼吸衰竭3例。入院时患者的一般情况：深昏迷35例，浅昏迷38例，意识不清14例，意识清醒患者3例，其中55例入院后先行经口置管，3～5天后改经鼻置管，35例为首选经鼻置管，留置时间17～45天，其中有10例试拔管后出现呼吸困难，血氧饱和度下降，又重新经鼻置管。护理过程中发生痰痂1例，气道黏膜损伤2例。
导管选择：选用高容量低压气囊的硅胶导管。经鼻插管内径比经口插管内径小1mm，一般成人男性选择7～7.5mm的导管，成人女性选用内径为6～7mm的导管。
气囊的管理：①气囊的充气：采用最小闭合容量技术,即气囊充气后,吸气时无气体漏出。操作方法：先将听诊器放于气管处，给气囊内充气，直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体,可闻少量的漏气声。再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。②气囊的放气：气囊常规每4～6小时放气1次［1］，每次5～10分钟，每次放气前后给予吸入高浓度氧1～2分钟，气囊放气时病人取半卧位，先吸净口鼻中分泌物，更换吸痰管再吸气管内痰液，以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。
气道湿化：房间温度维持在20～22℃,湿度维持在50%～60%［1］。当气管插管建立人工气道后,机械通气时,增加了通气量，使呼吸道水分蒸发增加，经插管高流量吸氧或气道湿化不充分均可致呼吸道黏膜干燥［2］，经鼻气管插管的管径较细、较长、分泌物吸引较经口插管困难，因此要加强气道湿化。
气管内滴注湿化，方法：将湿化液从气管的导管口沿导管的内壁滴入。可采用间歇滴入湿化和持续滴入湿化两种方法。①间歇湿化。用注射器滴入3～5ml/次，每隔2～4小时滴1次。②持续湿化。将湿化液用输液泵控制滴入速度，8～15ml/小时，间歇湿化与持续湿化比较，持续湿化的效果优于间歇湿化，它能使气道24小时保持湿化。湿化液选用生理盐水250ml+庆大霉素16万U+α-糜蛋白酶4000U，新鲜配制，每天更换。
蒸气湿化。呼吸机配备有蒸气湿化装置，凡使用呼吸机的病人，启动这个功能，它能将空气加温湿化后供给患者，减少冷空气对气道黏膜的刺激。蒸气湿化是一个安全有效的气道湿化方法，湿化液选择蒸馏水或无菌注射水，调节温度在32～35℃。
雾化吸入。采用雾化吸入对气道进行湿化，效果确切，经过超声或氧气雾化的气体微粒可随患者的吸气到达终末支气管肺泡，在湿化的同时起到稀释痰液的效果。雾化吸入选用生理盐水20ml+庆大霉素8万U+α-糜蛋白酶4000U。
判断湿化效果的标准：①湿化满意：分泌物较稀薄,可顺利通过吸引管,没有结痂。病人安静,呼吸道通畅。②湿化不足：分泌物黏稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。③湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，病人烦躁不安，发绀加重［3］。
清除呼吸道分泌物时吸痰时机的选择。吸痰能有效地清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，在最小的刺激和损伤情况下，最大限度地吸出分泌物。但吸痰过频或有痰不及时吸出是不利的，所以护士要掌握适时吸痰的指征，及时有效地吸出分泌物，保持气道通畅，保持氧气的正常进行，适时吸痰的指征：①床旁听到痰鸣音；②患者咳嗽；③气道压力增加有警报；④氧饱和度突然下降；⑤神志清醒患者自诉有痰，有以上情况之一者应立即给予吸痰。对危重、昏迷病人，非紧急情况，应选择在进餐前15分钟彻底吸痰，进餐中、进餐后30分钟内避免吸痰，以防止剧烈咳嗽致胃内物反流引起吸入性肺炎的发生。
吸痰方式：①电动吸痰。选用开放式吸痰。严格无菌技术操作，吸痰前后给予高浓度氧（使用呼吸机病人予100%纯氧2分钟，以提高氧储备和防止缺氧和窒息。非抢救患者吸痰前通过翻身、叩背和体位引流将呼吸道深部痰液引流到肺门部，可有效地将痰液排出减小气道损伤。吸痰时插入动作要轻柔，插入深度为气管导管长度加导管接口长度，成人应＞30cm，置最深处向上提1cm，再开启负压，边旋转边吸引边退出，如遇痰液多时，在旋转提出过程中，可减慢旋转外提的速度，吸出气管内较多量痰液，切忌来回抽插致气道损伤。②纤维支气管镜吸痰。对于痰液黏稠或并发重症肺部感染的患者，可采用纤维支气管镜吸痰加肺段冲洗或肺灌洗，灌洗液可用生理盐水100ml+沐舒坦30mg+庆大霉素8万U。纤维支气管镜下吸痰清除痰液目标强，效率高，损伤小，避免了用吸痰管吸痰的盲目性与低效率。对于一些较硬并与气道壁附着牢固的痰痂或深部痰痂，纤支镜成为惟一有效清除工具［4］。③气道冲洗吸痰。主要用于咳嗽反射好的病人。冲洗方法：用注射器抽取湿化液5～10ml以注射器乳头对准气管导管口中央，在患者吸气时自气管导管口快速注入，患者即会用力咳嗽，将稀释痰液自气管导管口咳出。此时用吸痰器在气管导管口吸去痰液，如此反复进行直到咳出的痰液较清时结束，如冲洗过程中病人因咳嗽频繁血氧饱度下降要暂停冲洗。这种方法操作简单，吸痰管不需进入气道，避免了损伤气道黏膜和引起感染的可能，变被动吸痰为主动吸痰。
讨 论
严格细致有效的人工气道管理是危重病人抢救成功的关键。选用优质的气管导管、适宜的气囊压力，合理气道湿化，适时清理呼吸道分泌物，可以延长经鼻气管插管留置时间，减少气管切开及其并发症。本组病例中，2例气道黏膜损伤为吸痰过频带负压进管致黏膜损伤出现血性痰，经减少吸痰次数，改进吸痰方法出血停止。本组病例拔管后均未发现咳血性痰。
参考文献
1 周秀华.急救护理学.北京:人民卫生出版社.
2 李文涛,何晓明,孙丽娟,等.呼吸机湿化温度设定的临床研究.实用护理杂志,2001,17(9):3.
3 张波,高和.实用机构通气治疗手册.北京:人民军医出版社,2006:518-520.
4 德胜.纤维支气管镜清除机械通气患者下呼吸道痰痂20例分析.急诊医学.2000,9(1):63.
资料与方法
选取我院2005年1月～2008年6月的救治需较长时间建立人工气道的危重病人90例，均经鼻气管插管，年龄18～79岁，其中颅脑外伤58例，高血压脑出血29例，呼吸衰竭3例。入院时患者的一般情况：深昏迷35例，浅昏迷38例，意识不清14例，意识清醒患者3例，其中55例入院后先行经口置管，3～5天后改经鼻置管，35例为首选经鼻置管，留置时间17～45天，其中有10例试拔管后出现呼吸困难，血氧饱和度下降，又重新经鼻置管。护理过程中发生痰痂1例，气道黏膜损伤2例。
导管选择：选用高容量低压气囊的硅胶导管。经鼻插管内径比经口插管内径小1mm，一般成人男性选择7～7.5mm的导管，成人女性选用内径为6～7mm的导管。
气囊的管理：①气囊的充气：采用最小闭合容量技术,即气囊充气后,吸气时无气体漏出。操作方法：先将听诊器放于气管处，给气囊内充气，直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体,可闻少量的漏气声。再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。②气囊的放气：气囊常规每4～6小时放气1次［1］，每次5～10分钟，每次放气前后给予吸入高浓度氧1～2分钟，气囊放气时病人取半卧位，先吸净口鼻中分泌物，更换吸痰管再吸气管内痰液，以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。
气道湿化：房间温度维持在20～22℃,湿度维持在50%～60%［1］。当气管插管建立人工气道后,机械通气时,增加了通气量，使呼吸道水分蒸发增加，经插管高流量吸氧或气道湿化不充分均可致呼吸道黏膜干燥［2］，经鼻气管插管的管径较细、较长、分泌物吸引较经口插管困难，因此要加强气道湿化。
气管内滴注湿化，方法：将湿化液从气管的导管口沿导管的内壁滴入。可采用间歇滴入湿化和持续滴入湿化两种方法。①间歇湿化。用注射器滴入3～5ml/次，每隔2～4小时滴1次。②持续湿化。将湿化液用输液泵控制滴入速度，8～15ml/小时，间歇湿化与持续湿化比较，持续湿化的效果优于间歇湿化，它能使气道24小时保持湿化。湿化液选用生理盐水250ml+庆大霉素16万U+α-糜蛋白酶4000U，新鲜配制，每天更换。
蒸气湿化。呼吸机配备有蒸气湿化装置，凡使用呼吸机的病人，启动这个功能，它能将空气加温湿化后供给患者，减少冷空气对气道黏膜的刺激。蒸气湿化是一个安全有效的气道湿化方法，湿化液选择蒸馏水或无菌注射水，调节温度在32～35℃。
雾化吸入。采用雾化吸入对气道进行湿化，效果确切，经过超声或氧气雾化的气体微粒可随患者的吸气到达终末支气管肺泡，在湿化的同时起到稀释痰液的效果。雾化吸入选用生理盐水20ml+庆大霉素8万U+α-糜蛋白酶4000U。
判断湿化效果的标准：①湿化满意：分泌物较稀薄,可顺利通过吸引管,没有结痂。病人安静,呼吸道通畅。②湿化不足：分泌物黏稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。③湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，病人烦躁不安，发绀加重［3］。
清除呼吸道分泌物时吸痰时机的选择。吸痰能有效地清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，在最小的刺激和损伤情况下，最大限度地吸出分泌物。但吸痰过频或有痰不及时吸出是不利的，所以护士要掌握适时吸痰的指征，及时有效地吸出分泌物，保持气道通畅，保持氧气的正常进行，适时吸痰的指征：①床旁听到痰鸣音；②患者咳嗽；③气道压力增加有警报；④氧饱和度突然下降；⑤神志清醒患者自诉有痰，有以上情况之一者应立即给予吸痰。对危重、昏迷病人，非紧急情况，应选择在进餐前15分钟彻底吸痰，进餐中、进餐后30分钟内避免吸痰，以防止剧烈咳嗽致胃内物反流引起吸入性肺炎的发生。
吸痰方式：①电动吸痰。选用开放式吸痰。严格无菌技术操作，吸痰前后给予高浓度氧（使用呼吸机病人予100%纯氧2分钟，以提高氧储备和防止缺氧和窒息。非抢救患者吸痰前通过翻身、叩背和体位引流将呼吸道深部痰液引流到肺门部，可有效地将痰液排出减小气道损伤。吸痰时插入动作要轻柔，插入深度为气管导管长度加导管接口长度，成人应＞30cm，置最深处向上提1cm，再开启负压，边旋转边吸引边退出，如遇痰液多时，在旋转提出过程中，可减慢旋转外提的速度，吸出气管内较多量痰液，切忌来回抽插致气道损伤。②纤维支气管镜吸痰。对于痰液黏稠或并发重症肺部感染的患者，可采用纤维支气管镜吸痰加肺段冲洗或肺灌洗，灌洗液可用生理盐水100ml+沐舒坦30mg+庆大霉素8万U。纤维支气管镜下吸痰清除痰液目标强，效率高，损伤小，避免了用吸痰管吸痰的盲目性与低效率。对于一些较硬并与气道壁附着牢固的痰痂或深部痰痂，纤支镜成为惟一有效清除工具［4］。③气道冲洗吸痰。主要用于咳嗽反射好的病人。冲洗方法：用注射器抽取湿化液5～10ml以注射器乳头对准气管导管口中央，在患者吸气时自气管导管口快速注入，患者即会用力咳嗽，将稀释痰液自气管导管口咳出。此时用吸痰器在气管导管口吸去痰液，如此反复进行直到咳出的痰液较清时结束，如冲洗过程中病人因咳嗽频繁血氧饱度下降要暂停冲洗。这种方法操作简单，吸痰管不需进入气道，避免了损伤气道黏膜和引起感染的可能，变被动吸痰为主动吸痰。
讨 论
严格细致有效的人工气道管理是危重病人抢救成功的关键。选用优质的气管导管、适宜的气囊压力，合理气道湿化，适时清理呼吸道分泌物，可以延长经鼻气管插管留置时间，减少气管切开及其并发症。本组病例中，2例气道黏膜损伤为吸痰过频带负压进管致黏膜损伤出现血性痰，经减少吸痰次数，改进吸痰方法出血停止。本组病例拔管后均未发现咳血性痰。
参考文献
1 周秀华.急救护理学.北京:人民卫生出版社.
2 李文涛,何晓明,孙丽娟,等.呼吸机湿化温度设定的临床研究.实用护理杂志,2001,17(9):3.
3 张波,高和.实用机构通气治疗手册.北京:人民军医出版社,2006:518-520.
4 德胜.纤维支气管镜清除机械通气患者下呼吸道痰痂20例分析.急诊医学.2000,9(1):63.