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有机磷中毒反跳是指急性有机磷中毒症状缓解数日至一周后病情突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿或突然死亡【1】。作为有机磷中毒的第二个死亡高峰，临床的有效预防措施、早期发现和及时处理对降低其致死率起到了重要作用。因此，护理人员应掌握有机磷中毒反跳发生的原因，通过严密的病情监护，及时发现反跳的先兆症状，实施紧急治疗，从而达到有效避免反跳发生，提高抢救成功率的目的。本文对我院曾救治的12例有机磷农药中毒反跳患者的护理资料进行分析总结，现将相关情况报道如下。
1 一般资料
本组共收集整理12例急性有机磷中毒反跳患者的护理资料，男性3例，女性9例；年龄18-37岁，平均（32.74±7.34）岁；均为经口服有机磷农药中毒患者。毒物种类为乐果7例，马拉硫磷3例，敌敌畏1例，敌百虫1例；服毒剂量为100-200ml不等；中毒后1小时内来院治疗1例经口服中毒；1-2小时4例，＞2小时7例。入院后及时给予洗胃、导泻、特效解毒药、阿托品及支持对症等治疗，其中2例患者接受了血液灌洗治疗，12例患者经积极抢救治疗后均病情好转。此12例患者病情好转后分别于第2天至第5天出现有机磷中毒反跳，表现为唾液增多，头痛、头晕、肌肉震颤，恶心、呕吐、腹痛、胸闷、气促，面色苍白，皮肤潮湿微汗，嗜睡、昏迷或烦躁不安，血压急剧升高，体温突然下降或持续不升，心率缓慢伴或不伴心律不齐，瞳孔缩小或针尖样瞳孔，肺部有湿啰音等，复查胆碱酯酶再度下降30％以上【2】。排除急性有机磷中毒中间综合症或其他疾病。12患者因早期发现、抢救及时均病情恢复。
2 相关护理
2.1 反跳的原因分析 ①残余毒素的吸收致再中毒。如服毒量过大，洗胃和导泻不彻底，头发皮肤未及时清洁或清洁不彻底等，致胃肠道内或皮肤表面残余毒物缓慢继续被吸收而引起再次中毒。②阿托品及复能剂使用不当。急性期阿托品形成一种病情“稳定”假象，致过早停药或过快减量，阿托品用量不足引起反跳；复能剂用量不足致磷酰化胆碱酯酶“老化”，残毒再吸收时乙酰胆碱大量堆积致反跳发生。③输入大量葡萄糖液。短时间大量液体输入致血中活性胆碱酯酶和阿托品浓度降低；葡萄糖分解的中间产物乙酰辅酶-A可促使丙酮酸在线粒体内氧化脱羧合成乙酰胆碱，引起反跳中毒。④有机磷肝内氧化。乐果因半衰期长，经肝内代谢氧化变为毒性更强的氧化乐果并储存在胆囊内，下次进食时胆囊收缩，胆汁进入十二指肠经小肠吸收入血引起再次中毒。⑤进食过早。过早进食可刺激肝脏排泌高毒性代谢产物，后者可随胆汁进入肠道引起毒物再吸收。⑥其他相关因素。有机磷农药中毒后导致的机体抵抗力降低、肝肾心功能损害及禁食洗胃致水电解质紊乱等因素也和有机磷中毒反跳发生有关。
2.2 先兆表现 有机磷农药中毒反跳一般发生在病情稳定后2-7天，表现为①体温突然升高或骤然低于36℃并持续不回升；②患者神志由清醒转为嗜睡、昏迷或由安静状态转为烦躁不安；③患者已正常大小的瞳孔忽大忽小继逐渐缩小甚至表现为针尖样瞳孔；④患者唾液分泌明显增多，并出现胸闷、呼吸困难、口唇紫绀、肌束震颤等。
2.3 对策 ①早期迅速彻底清除毒物。充分洗胃至洗出液清亮、无味为止；保留胃管1-2天，以便重复洗胃清除胃内残余毒物；迅速去除污染衣物，彻底皮肤、头发和指甲清洁。②正确使用阿托品化和复能剂。阿托品化的指征为：口干、皮肤干燥、颜面潮红；瞳孔较前扩大；肺部啰音消失；心率增快；意识障碍减轻或轻度躁动不安。此时应减少阿托品用量或停用。若出现瞳孔散大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷或尿潴留等提示阿托品中毒，此时应立即停药，必要时补液促其排泄。在整个阿托品应用过程中，按照早期、足量、反复应用和维持足够时间等原则，密切观察患者全身反应及瞳孔变化，随时调整剂量，尽早达到阿托品化。一些脂溶性强的有机磷毒物因缓慢持续进入血液致血中毒物浓度堆积增多致中毒再次发生，对这类毒物应反复多次使用复能剂；而皮肤吸收毒物是慢性过程，其复能剂使用时间也应适当延长。③正确掌握输液。合理选择基础液成分与比例，避免过快输入。记录液体出入量，防止水电解质紊乱和酸碱失衡。有文献报道，低钾与乙酰胆碱有协同作用，可致反跳发生【3】。④明确有机磷农药类型。对有机磷农药中毒的患者，应明确毒物种类。因有机磷农药毒性越强，反跳发生的可能性越小，而低毒性的乐果中毒最易发生反跳【4】。⑤指导患者正确进食时间。有机磷农药中毒患者洗胃后需禁食1-3天【5】。饮食应从流质到半流质逐渐过渡，待病情稳定后再给予高维生素、高蛋白、低脂肪普食，并少食多餐。对于乐果、马拉硫磷等半衰期较长的毒物应适当延长禁食时间，最好在中毒72 小时以后进食。⑥密切观察病情变化，检测体内胆碱酯酶活性，控制不了并发症发生，掌握有机磷农药中毒反跳的先兆症状，发生时间，及时报告医生给予急救处理。
總之，有机磷农药中毒来势凶猛、病情进展快、个体差异大、临床变化复杂。只有做到早期彻底清除毒物，阻断毒物的肠肝循环，减少毒物代谢产物的再吸收，正确使用胆碱能拮抗剂和复能剂，防止输液过快、过多，注意反跳前先兆症状并及时给予处理，才可能最大程度防治反跳的发生。
参考文献
[1] 秦桂玺.临床内科学（第6版）/有机磷杀虫药中毒[M].北京：人民卫生出版社，2004：948-971．
[2] 夏艳，李林美，潘李莉，等.急性有机磷中毒患者进食时间与病情反跳的关系[J].中华护理杂志，2004，39(12)：899-900．
[3] 刘俊华.浅谈急性有机磷农药中毒反跳原因及护理[J].中国现代药物应用，2010，4（22）：212-213．
[4] 叶君.16例有机磷农药中毒反跳的观察及护理[J].内蒙古中医药，2009，28（5）：117-118．
[5] 王圣华.急性有机磷农药中毒反跳原因分析[J].中国药业，2000，10（9）：47-48．
1 一般资料
本组共收集整理12例急性有机磷中毒反跳患者的护理资料，男性3例，女性9例；年龄18-37岁，平均（32.74±7.34）岁；均为经口服有机磷农药中毒患者。毒物种类为乐果7例，马拉硫磷3例，敌敌畏1例，敌百虫1例；服毒剂量为100-200ml不等；中毒后1小时内来院治疗1例经口服中毒；1-2小时4例，＞2小时7例。入院后及时给予洗胃、导泻、特效解毒药、阿托品及支持对症等治疗，其中2例患者接受了血液灌洗治疗，12例患者经积极抢救治疗后均病情好转。此12例患者病情好转后分别于第2天至第5天出现有机磷中毒反跳，表现为唾液增多，头痛、头晕、肌肉震颤，恶心、呕吐、腹痛、胸闷、气促，面色苍白，皮肤潮湿微汗，嗜睡、昏迷或烦躁不安，血压急剧升高，体温突然下降或持续不升，心率缓慢伴或不伴心律不齐，瞳孔缩小或针尖样瞳孔，肺部有湿啰音等，复查胆碱酯酶再度下降30％以上【2】。排除急性有机磷中毒中间综合症或其他疾病。12患者因早期发现、抢救及时均病情恢复。
2 相关护理
2.1 反跳的原因分析 ①残余毒素的吸收致再中毒。如服毒量过大，洗胃和导泻不彻底，头发皮肤未及时清洁或清洁不彻底等，致胃肠道内或皮肤表面残余毒物缓慢继续被吸收而引起再次中毒。②阿托品及复能剂使用不当。急性期阿托品形成一种病情“稳定”假象，致过早停药或过快减量，阿托品用量不足引起反跳；复能剂用量不足致磷酰化胆碱酯酶“老化”，残毒再吸收时乙酰胆碱大量堆积致反跳发生。③输入大量葡萄糖液。短时间大量液体输入致血中活性胆碱酯酶和阿托品浓度降低；葡萄糖分解的中间产物乙酰辅酶-A可促使丙酮酸在线粒体内氧化脱羧合成乙酰胆碱，引起反跳中毒。④有机磷肝内氧化。乐果因半衰期长，经肝内代谢氧化变为毒性更强的氧化乐果并储存在胆囊内，下次进食时胆囊收缩，胆汁进入十二指肠经小肠吸收入血引起再次中毒。⑤进食过早。过早进食可刺激肝脏排泌高毒性代谢产物，后者可随胆汁进入肠道引起毒物再吸收。⑥其他相关因素。有机磷农药中毒后导致的机体抵抗力降低、肝肾心功能损害及禁食洗胃致水电解质紊乱等因素也和有机磷中毒反跳发生有关。
2.2 先兆表现 有机磷农药中毒反跳一般发生在病情稳定后2-7天，表现为①体温突然升高或骤然低于36℃并持续不回升；②患者神志由清醒转为嗜睡、昏迷或由安静状态转为烦躁不安；③患者已正常大小的瞳孔忽大忽小继逐渐缩小甚至表现为针尖样瞳孔；④患者唾液分泌明显增多，并出现胸闷、呼吸困难、口唇紫绀、肌束震颤等。
2.3 对策 ①早期迅速彻底清除毒物。充分洗胃至洗出液清亮、无味为止；保留胃管1-2天，以便重复洗胃清除胃内残余毒物；迅速去除污染衣物，彻底皮肤、头发和指甲清洁。②正确使用阿托品化和复能剂。阿托品化的指征为：口干、皮肤干燥、颜面潮红；瞳孔较前扩大；肺部啰音消失；心率增快；意识障碍减轻或轻度躁动不安。此时应减少阿托品用量或停用。若出现瞳孔散大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷或尿潴留等提示阿托品中毒，此时应立即停药，必要时补液促其排泄。在整个阿托品应用过程中，按照早期、足量、反复应用和维持足够时间等原则，密切观察患者全身反应及瞳孔变化，随时调整剂量，尽早达到阿托品化。一些脂溶性强的有机磷毒物因缓慢持续进入血液致血中毒物浓度堆积增多致中毒再次发生，对这类毒物应反复多次使用复能剂；而皮肤吸收毒物是慢性过程，其复能剂使用时间也应适当延长。③正确掌握输液。合理选择基础液成分与比例，避免过快输入。记录液体出入量，防止水电解质紊乱和酸碱失衡。有文献报道，低钾与乙酰胆碱有协同作用，可致反跳发生【3】。④明确有机磷农药类型。对有机磷农药中毒的患者，应明确毒物种类。因有机磷农药毒性越强，反跳发生的可能性越小，而低毒性的乐果中毒最易发生反跳【4】。⑤指导患者正确进食时间。有机磷农药中毒患者洗胃后需禁食1-3天【5】。饮食应从流质到半流质逐渐过渡，待病情稳定后再给予高维生素、高蛋白、低脂肪普食，并少食多餐。对于乐果、马拉硫磷等半衰期较长的毒物应适当延长禁食时间，最好在中毒72 小时以后进食。⑥密切观察病情变化，检测体内胆碱酯酶活性，控制不了并发症发生，掌握有机磷农药中毒反跳的先兆症状，发生时间，及时报告医生给予急救处理。
總之，有机磷农药中毒来势凶猛、病情进展快、个体差异大、临床变化复杂。只有做到早期彻底清除毒物，阻断毒物的肠肝循环，减少毒物代谢产物的再吸收，正确使用胆碱能拮抗剂和复能剂，防止输液过快、过多，注意反跳前先兆症状并及时给予处理，才可能最大程度防治反跳的发生。
参考文献
[1] 秦桂玺.临床内科学（第6版）/有机磷杀虫药中毒[M].北京：人民卫生出版社，2004：948-971．
[2] 夏艳，李林美，潘李莉，等.急性有机磷中毒患者进食时间与病情反跳的关系[J].中华护理杂志，2004，39(12)：899-900．
[3] 刘俊华.浅谈急性有机磷农药中毒反跳原因及护理[J].中国现代药物应用，2010，4（22）：212-213．
[4] 叶君.16例有机磷农药中毒反跳的观察及护理[J].内蒙古中医药，2009，28（5）：117-118．
[5] 王圣华.急性有机磷农药中毒反跳原因分析[J].中国药业，2000，10（9）：47-48．