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【摘要】 目的 探讨急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的诊断和外科治疗方法。方法 对本院2003年10月～2010年12月的收治的38例AOSC患者的诊治情况进行回顾性分析。结果 治愈33例，好转3例，2例合并多器官功能衰竭死亡，死亡率为5.3%。结论 对明确诊断的AOSC患者早期手术治疗是挽救生命的重要手段，正确的手术方式是提高AOSC的治愈率，降低死亡率的关键。
【关键词】 急性梗阻性化脓性胆管炎； 诊断； 早期手术治疗
急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstuctive suppurative cholangtis,AOSC）是外科常见的严重急腹症，是胆道梗阻基础上感染发展的严重并发症，是急性胆管的严重形式，具有起病急、变化快、死亡率高的特点，是良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因，国内报道其死亡率高达13.7%［1］。回顾笔者所在医院2003年10月～2010年12月间收治的AOSC 38例患者的治疗经过，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例AOSC患者，男性18例，女性20例，年龄在18～86岁之间，平均46岁，本组胆道结石32例，胆道蛔虫1例，十二指肠乳头良性狭窄2例，胆总管下段及胰头肿瘤3例。既往有不同程度的胆道反复感染史和胆道手术史，本组病史在10年以上者20例，有1次或多次胆道手术史者10例，本次发病后就诊时间2～7 d。临床表现为右上腹疼痛35例，黄疸36例；Murphy征阳性28例；Charcot三联征17例伴中毒性休克15例，有神志改变者8例，同时伴中毒性休克和神志改变即Reynolds五联征者4例；T>39 ℃ 24例，<37 ℃ 6例；实验室检查WBC>20×109>/sup>/L，中性粒细胞明显升高者26例；血小板减少，肝功能异常者24例；合并凝血酶原时间延长者10例；肾功能受损，水电解质及酸碱平衡失调7例次。
1.2 治疗方法 原则是尽早手术解除胆道梗阻并引流，尽早有效地降低胆管内压力。本组病例，经积极抗休克、抗感染，纠正水解质紊乱后均给予手术治疗，入院后2～10 h进入手术室手术，术中发现38例患者胆总管均有扩张，最粗者达4.0 cm，切开胆总管均有脓性胆汁涌出，根据病因行胆总管切开取石，T管引流及胆囊切除术30例；胆总管切开取石T管引流，胆囊造瘘2例；胆总管切开取虫T管引流1例；胆总管切开T管引流2例，胆肠吻合3例。
2 结果
术后并发切口感染6例，切口裂开二次缝合4例，残余结石5例（术后胆道镜取石后治愈），38例中治愈好转36例占94.7%，死亡2例，死亡率为5.3%。2例死亡原因为术后多器官功能衰竭（Multiple organ failure,MOF）胆总管下段及胰头癌3例于术后症状缓解出院。
3 讨论
3.1 AOSC是目前我国较为常见的胆道疾病，占收治胆道疾病的1/5～1/4，男女发病率相近，发病高峰在40～49岁之间，本病的基本病理改变是胆道梗阻和胆管内感染。正常情况下，由肠道经门静脉系统进入肝的少量细菌可被肝的单核和吞噬细胞系统所吞噬，偶尔，由于正常的防御机能未能防止细菌进入胆汁，或细菌由肠道逆流进入胆道，如果胆道系统完整无损，胆汁流畅足以清除胆汁中的细菌，反之当胆道梗阻时，胆汁中的细菌则会繁殖而导致胆管炎。胆道梗阻后胆管内压升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管黏膜充血水肿，炎性细胞浸润，黏膜上皮糜烂脱落，形成溃疡，肝充血肿大，肝窦扩张内皮细胞肿胀，内含胆色素颗粒血栓，大量细菌和毒素可经静脉进入体循环而引起全身性脓性感染和多脏器功能损害。细菌进入血流与胆道内压力有关，当胆道压力超过20 cm H2O柱时就有发生胆血返流的可能；当超过25 cm H2O柱时血培养阳性率明显大于胆压低者；当胆管内压>30 cm H2O柱时，炎性胆汁及细菌很快进入肝窦及血液从而影响到全身多个器官，使病情迅速发展危及生命。血液中的细菌主要为G－>/sup>菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单孢菌）、G＋>/sup>（粪链球菌、肠道球菌）及厌氧菌。AOSC是严重的胆道感染，在临床上除具有该疾病的共同表现外，尚有以下特点：（1）起病急，病情发展快、易发生中毒性休克，因为G－>/sup>杆菌为主要致病菌，其所致的脓毒血症一般较严重。（2）多有反复发作胆道感染病史。（3）并发症多，易掩盖病情。（4）易发生MOF，本组死亡2例，均为术后发生MOF死亡。占5.3%。
3.2 本病的诊断 结合临床典型的五联征表现，实验室及影像学检查可作出诊断，对于不具备典型五联征症状，当体温持续在39 ℃以上，脉搏>120次/min，白细胞>20×109>/sup>/L，血小板减少，应立即考虑AOSC。
3.3 手术时机的选择 AOSC的病理基础是胆道梗阻和感染。胆道梗阻是首要原因。本病一旦确诊，术前准备要快速高效，术前准备包括：（1）高效抗菌素的使用，AOSC主要致病菌G－>/sup>菌及厌氧菌，抗菌素选用三代头孢菌素＋甲硝唑（或奥硝唑）；（2）禁饮食、吸氧、胃肠减压；（3）纠正水电解质紊乱；（4）抗休克恢复血溶量，改善和保证组织器官的良好灌注和氧供等，力争在短时间内改善休克状态，为手术创造条件。病情一旦稳定或好转即是施行手术的最好时机，但基于AOSC的病理基础，早期抗休克治疗往往不能达到满意效果，主要是因为没有解除梗阻，清除感染病灶所致，此时不能持等待观望态度，经早期抗休克治疗而无明显好转者，应不失时机地在并发症或器官功能不可逆损害出现之前选择手术治疗，有学者认为AOSC患者随着发病到手术时间的延长，病死率逐渐升高，发病24 h内手术治疗死亡率最低，故入院后力争6 h内完成术前准备，即使是老年患者也不应成为手术禁忌的指标［2］。笔者认为胆道减压引流本身就是抗休克的重要措施，特别是患者出现低血压和神志改变时，决不可一味拖延，贻误手术时机，应在边抗休克的同时进行手术，本院曾有4例患者术前血压几乎为零，经急诊胆管切开减压，释放脓性胆汁后血压很快回升，最后获得治愈出院。
3.4 手术方式的选择 AOSC患者的治疗关键在于抢救病人生命，手术应力求简单有效，对于胆总管结石患者，首选胆总管切开取石、T管引流，因手术操作简单，引流效果好，便于术后观察胆道情况，若病情许可，可切除胆囊；肝内胆管结石并局灶性、化脓性胆管炎患者，可在胆道镜下取石、T管引流或经肝取石引流，对术中情况良好胆管扩张明显感染较轻者可行胆肠吻合引流术；对胆道下段良性狭窄者术中情况许可，行肠胆吻合，如不许可，行胆总管切开T管引流好转后二期手术；对于胆总管下段及胰头肿瘤患者避免过渡探查应行胆道减压引流术，术后根据情况，再考虑是否行二期手术；单纯胆囊造口引流常难以达到有效的引流，一般不单独采用。
3.5 术后并发症的防治 对手术后并发症的预防和治疗是降低手术后死亡率的关键。AOSC术后各重要脏器功能的监测是必需的，及时发现和治疗并发症是降低死亡率的重要措施。术后继续监测血流动力学和心功能变化，维持正常血压，保持呼吸道通畅，防止肺部感染，上消化道应激性溃疡，维持水电解质平衡，继续使用敏感抗菌素，应用血浆、白蛋白等全身支持治疗，密切观察尿量及肾功能变化，特别是老年患者，因机体免疫力低下，并发症多，更应加强围手术期的处理。
参 考 文 献
［1］ 黄荣柏.急性重症胆管炎的治疗.中国普通外科杂志,2000，9（2）：146-148.
［2］ 王建，纪震宇,等.肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎24例诊断与治疗体会.中华普能外科杂志，2000，15（3）：168-169.
【关键词】 急性梗阻性化脓性胆管炎； 诊断； 早期手术治疗
急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstuctive suppurative cholangtis,AOSC）是外科常见的严重急腹症，是胆道梗阻基础上感染发展的严重并发症，是急性胆管的严重形式，具有起病急、变化快、死亡率高的特点，是良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因，国内报道其死亡率高达13.7%［1］。回顾笔者所在医院2003年10月～2010年12月间收治的AOSC 38例患者的治疗经过，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例AOSC患者，男性18例，女性20例，年龄在18～86岁之间，平均46岁，本组胆道结石32例，胆道蛔虫1例，十二指肠乳头良性狭窄2例，胆总管下段及胰头肿瘤3例。既往有不同程度的胆道反复感染史和胆道手术史，本组病史在10年以上者20例，有1次或多次胆道手术史者10例，本次发病后就诊时间2～7 d。临床表现为右上腹疼痛35例，黄疸36例；Murphy征阳性28例；Charcot三联征17例伴中毒性休克15例，有神志改变者8例，同时伴中毒性休克和神志改变即Reynolds五联征者4例；T>39 ℃ 24例，<37 ℃ 6例；实验室检查WBC>20×109>/sup>/L，中性粒细胞明显升高者26例；血小板减少，肝功能异常者24例；合并凝血酶原时间延长者10例；肾功能受损，水电解质及酸碱平衡失调7例次。
1.2 治疗方法 原则是尽早手术解除胆道梗阻并引流，尽早有效地降低胆管内压力。本组病例，经积极抗休克、抗感染，纠正水解质紊乱后均给予手术治疗，入院后2～10 h进入手术室手术，术中发现38例患者胆总管均有扩张，最粗者达4.0 cm，切开胆总管均有脓性胆汁涌出，根据病因行胆总管切开取石，T管引流及胆囊切除术30例；胆总管切开取石T管引流，胆囊造瘘2例；胆总管切开取虫T管引流1例；胆总管切开T管引流2例，胆肠吻合3例。
2 结果
术后并发切口感染6例，切口裂开二次缝合4例，残余结石5例（术后胆道镜取石后治愈），38例中治愈好转36例占94.7%，死亡2例，死亡率为5.3%。2例死亡原因为术后多器官功能衰竭（Multiple organ failure,MOF）胆总管下段及胰头癌3例于术后症状缓解出院。
3 讨论
3.1 AOSC是目前我国较为常见的胆道疾病，占收治胆道疾病的1/5～1/4，男女发病率相近，发病高峰在40～49岁之间，本病的基本病理改变是胆道梗阻和胆管内感染。正常情况下，由肠道经门静脉系统进入肝的少量细菌可被肝的单核和吞噬细胞系统所吞噬，偶尔，由于正常的防御机能未能防止细菌进入胆汁，或细菌由肠道逆流进入胆道，如果胆道系统完整无损，胆汁流畅足以清除胆汁中的细菌，反之当胆道梗阻时，胆汁中的细菌则会繁殖而导致胆管炎。胆道梗阻后胆管内压升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管黏膜充血水肿，炎性细胞浸润，黏膜上皮糜烂脱落，形成溃疡，肝充血肿大，肝窦扩张内皮细胞肿胀，内含胆色素颗粒血栓，大量细菌和毒素可经静脉进入体循环而引起全身性脓性感染和多脏器功能损害。细菌进入血流与胆道内压力有关，当胆道压力超过20 cm H2O柱时就有发生胆血返流的可能；当超过25 cm H2O柱时血培养阳性率明显大于胆压低者；当胆管内压>30 cm H2O柱时，炎性胆汁及细菌很快进入肝窦及血液从而影响到全身多个器官，使病情迅速发展危及生命。血液中的细菌主要为G－>/sup>菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单孢菌）、G＋>/sup>（粪链球菌、肠道球菌）及厌氧菌。AOSC是严重的胆道感染，在临床上除具有该疾病的共同表现外，尚有以下特点：（1）起病急，病情发展快、易发生中毒性休克，因为G－>/sup>杆菌为主要致病菌，其所致的脓毒血症一般较严重。（2）多有反复发作胆道感染病史。（3）并发症多，易掩盖病情。（4）易发生MOF，本组死亡2例，均为术后发生MOF死亡。占5.3%。
3.2 本病的诊断 结合临床典型的五联征表现，实验室及影像学检查可作出诊断，对于不具备典型五联征症状，当体温持续在39 ℃以上，脉搏>120次/min，白细胞>20×109>/sup>/L，血小板减少，应立即考虑AOSC。
3.3 手术时机的选择 AOSC的病理基础是胆道梗阻和感染。胆道梗阻是首要原因。本病一旦确诊，术前准备要快速高效，术前准备包括：（1）高效抗菌素的使用，AOSC主要致病菌G－>/sup>菌及厌氧菌，抗菌素选用三代头孢菌素＋甲硝唑（或奥硝唑）；（2）禁饮食、吸氧、胃肠减压；（3）纠正水电解质紊乱；（4）抗休克恢复血溶量，改善和保证组织器官的良好灌注和氧供等，力争在短时间内改善休克状态，为手术创造条件。病情一旦稳定或好转即是施行手术的最好时机，但基于AOSC的病理基础，早期抗休克治疗往往不能达到满意效果，主要是因为没有解除梗阻，清除感染病灶所致，此时不能持等待观望态度，经早期抗休克治疗而无明显好转者，应不失时机地在并发症或器官功能不可逆损害出现之前选择手术治疗，有学者认为AOSC患者随着发病到手术时间的延长，病死率逐渐升高，发病24 h内手术治疗死亡率最低，故入院后力争6 h内完成术前准备，即使是老年患者也不应成为手术禁忌的指标［2］。笔者认为胆道减压引流本身就是抗休克的重要措施，特别是患者出现低血压和神志改变时，决不可一味拖延，贻误手术时机，应在边抗休克的同时进行手术，本院曾有4例患者术前血压几乎为零，经急诊胆管切开减压，释放脓性胆汁后血压很快回升，最后获得治愈出院。
3.4 手术方式的选择 AOSC患者的治疗关键在于抢救病人生命，手术应力求简单有效，对于胆总管结石患者，首选胆总管切开取石、T管引流，因手术操作简单，引流效果好，便于术后观察胆道情况，若病情许可，可切除胆囊；肝内胆管结石并局灶性、化脓性胆管炎患者，可在胆道镜下取石、T管引流或经肝取石引流，对术中情况良好胆管扩张明显感染较轻者可行胆肠吻合引流术；对胆道下段良性狭窄者术中情况许可，行肠胆吻合，如不许可，行胆总管切开T管引流好转后二期手术；对于胆总管下段及胰头肿瘤患者避免过渡探查应行胆道减压引流术，术后根据情况，再考虑是否行二期手术；单纯胆囊造口引流常难以达到有效的引流，一般不单独采用。
3.5 术后并发症的防治 对手术后并发症的预防和治疗是降低手术后死亡率的关键。AOSC术后各重要脏器功能的监测是必需的，及时发现和治疗并发症是降低死亡率的重要措施。术后继续监测血流动力学和心功能变化，维持正常血压，保持呼吸道通畅，防止肺部感染，上消化道应激性溃疡，维持水电解质平衡，继续使用敏感抗菌素，应用血浆、白蛋白等全身支持治疗，密切观察尿量及肾功能变化，特别是老年患者，因机体免疫力低下，并发症多，更应加强围手术期的处理。
参 考 文 献
［1］ 黄荣柏.急性重症胆管炎的治疗.中国普通外科杂志,2000，9（2）：146-148.
［2］ 王建，纪震宇,等.肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎24例诊断与治疗体会.中华普能外科杂志，2000，15（3）：168-169.