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病例1n 患者，女，40岁，2年前被诊断为“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全尿毒症期”，开始接受血液透析治疗，并于2015年3月14日行同种异体肾移植术。术前肌酐866μmmol／L ，DCD供肾，配型结果示错配3个位点，术前群体反应性抗体阳性（40％），强度5000～10000，淋巴毒实验阴性。诱导方案为美罗华（500 mg ，2支）及ATG-F （100 mg ，5支）。术中见右侧髂窝淋巴结广泛增大，行右侧髂窝淋巴结清扫，术后病理结果示淋巴结炎性增生，复查病理切片未见异常。患者术后移植肾功能恢复良好，未出现DGF ，术后第10天肌酐97．6μmmol／L ，拔除移植肾周引流管。术后第11天，患者肌酐开始升至152μmmol／L ，尿量减少，考虑发生急性排斥反应。术后第12天开始应用MP冲击治疗，连续3 d分别给予250、120、120 mg ，肌酐仍持续升高。移植肾超声结果示移植肾周积液，考虑存在出血倾向，禁行血浆置换。2015年3月28日患者肌酐升至318．6μmmol／L ，开始应用丙种球蛋白100 mg （2 g／kg ），调整用药方案，在应用FK506＋MMF＋Pred基础上增加Rapa。2015年3月30日，肌酐升至499μmmol／L ，应用0．2 g CTX冲击治疗5 d。2015年4月3日患者肌酐降至467．5μmmol／L ，后反弹至534 mmol／L ，此后开始缓慢下降，尿量逐渐增加。术后两个月时患者肌酐降至80μmmol／L ，并波动于80～120μmmol／L。再次复查群体反应性抗体未见明显下降。移植肾彩色超声提示阻力指数较前略升高，由术后早期小叶间动脉 RI为 0．79升至0．88。2015年9月26日患者复查时发现肌酐再次升高，至148．6μmmol／L。遂入院行肾脏病理穿刺，同时复查群体反应性抗体。移植肾病理结果示：肾小球炎和小球内纤维素血栓形成；透壁性动脉内膜炎，小动脉和肾小球血管纤维素样坏死；肾小管炎和管周毛细血管炎。免疫荧光示：C3和C1q弱阳性，呈线性沉积于肾小球基底膜，IgG、IgM、C4 d等均为阴性。HLA抗体检测阳性。群体反应性抗体阳性（47．5％）。第2次血肌酐升高原因初步考虑为：（1）慢性抗体介导排斥反应；（2）移植性肾小球病。给予患者MP冲击治疗（250、250、120 mg ），大剂量丙球蛋白冲击［1000 mg／（kg·d），2次，间隔10 d］。患者肌酐仍缓慢升高，治疗未见明显成效。再次审阅病理图片发现：小灶性肾小管上皮细胞核大而怪异，可疑有包涵体形成，但管周毛细血管炎并不严重。行SV-40染色后发现：肾小管BKV感染，另外涉及约15％肾小球囊上皮细胞。行免疫组化提示：多瘤病毒抗原阳性。复查BKV相关检测：decoy细胞阳性，15个／10高倍视野；血BK-DNA定量：1．0×105 copies／ml；尿BK-DNA定量：8．8×109 copies／ml。第2次血肌酐升高的最终诊断为：（1）抗体介导的排斥反应；（2）BKV肾病。重新更改治疗方案，降低免疫抑制强度，FK506减至2 mg／d ，Rapa减至0．5 mg／d ，pred减至4 mg／d ，MMF维持原剂量1000 mg／d。1个月后行BK病毒相关检测，呈阴性，肌酐逐渐恢复正常。