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摘 要：目的分析手术治疗髋关节病变病例，探讨人工全髋关节置换在该病种中的术中要点、术后功能恢复及对策。方法回顾分析78例行工全髋关节置换患者（79髋），随机分为对照组和观察组，所用患者均在真臼处重建髋臼，髋臼覆盖不全（<70%）进行结构植骨，股骨短缩（>4cm），需截骨延长，并比较分析Harris评分，对手术前后髋关节的功能进行评价。结果通过Harsis评分与术前相比观察组（85.94±7.60）分，对照组与术前相比（89.32±7.11），术后髋关节功能明显改善，两组比较，差异无统计学意义。结论全髋关节置换术能够改善髋部疾患患者术后功能，缩短手术时间，减少术后并发症，值得推广。
关键词：人工髋关节 髋臼发育不良 康复
中图分类号：R4 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2015）05（b）-0225-03
全髋关节置换术（total hip arthroplty，THA）作为治疗髋关节骨性关节炎的一种有效治疗方法而得到广泛应用。不仅减轻骨关节炎所引起的疼痛，而且可以改善患者的功能（如跛行），被认为是治疗原发性和继发性骨性关节炎的有效方法[1]。伴随人口老龄化程度日益严重，髋部创伤（如不稳定型股骨粗隆间骨折）发病率亦呈现逐年增加趋势与骨病（如股骨头坏死、重度骨关节炎）常合并出现，给治疗带来了难度，全髋关节置换术成为治疗上述情况的重要手段。我们回顾分析了2011年1月～2013年12月收治的78例全髋关节置换术患者，总结其疗效，现报告如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
2011年1月～2013年12月接受全髋关节置换的患者78例（79髋），男37例，女41例，年龄29～76岁，平均63岁；左髋46例，右髋31例，双髋1例。髋关节重度骨关节炎36例，股骨头坏死继发骨关节炎（根据Ficat分期均达到Ⅴ期）30例，髋关节严重发育不良继发骨关节炎（developmental dysplasia of hip，DDH，根据Crowe分型均达到Ⅲ型以上）10例[2]。股骨颈骨折内固定术后骨折不愈合1例，股骨头坏死合并粗隆间骨折的1例。
1.2 手术方法及术中操作要点
所有患者均采用后外侧人路，骨关节炎病人髋臼周围的骨赘骨刀清除，髋臼上方囊肿骨泥植骨，若达不到稳定，给予结构植骨，DDH患者将髋臼重建于真臼内，在髋臼打磨后，若其稳定性差，可用切除的股骨头内松质骨打压植骨（髓腔銼反转打压）。股骨侧均采用非骨水泥型假体柄，术前根据股骨近端变异情况，选择合适类型假体，髋臼发育不良病人大多股骨髓腔狭窄，采用直径偏细的股骨柄假体，并在扩髓时注意调整前倾角，如肢体短缩超过4cm，采用转子下截骨。如髋臼覆盖<70%，需重建髋臼，如复位困难或复位后髋关节过度紧张可在保持张力下探查紧张的软组织，并对其进行适当松解，股骨头坏死合并粗隆间骨折患者安置股骨柄之前应用钢丝捆扎。
1.3 观察指标
Harsis评分情况：Harris评分总分为100分，≥90分为疗效优，80～89分为疗效良，70～79分为疗效中，<70分为疗效差[3]。
1.4 统计学分析
用SPSS V18.0.0统计软件进行相应统计分析，数值以均数±标准差（x±s）表示，实验设计为随机设计两独立样本组间均数比较，计量资料满足正态分布，方差齐性，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后随访时间
3～24个月，与术前相比，观察组及对照组差异均有统计学意义，两组间比较（P< 0.05），差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
3 讨论
3.1 髋部疾患的影响因素及对策
（1）骨关节炎是髋关节疾患的最主要原因之一，包括原发性骨关节炎和继发性骨关节炎，其中继发性骨关节炎主要由髋臼发育不良及股骨头坏死所导致，该病患者病程长，髋臼骨赘增生，囊性变形，股骨头变形短缩，关节间隙狭窄及半脱位，导致疼痛、跛行，影响生活质量，晚期患者多选择人工全髋关节置换治疗[4]。
骨关节炎患者髋关节周围软组织明显挛缩，特别是继发性骨关节炎患者，伴有髋臼变性、囊性变或发育不良，股骨头上移，如何重建正常髋关节旋转中心及恢复下肢长度仍存在较大争议，目前认为人工关节中髋臼位于真臼内，可使髋关节恢复接近于正常的解剖关系，减少假体的磨损，并有助于术后效果评估和随访[5]。大量报道真臼位置重建假体松动的发生率低，减轻假体的磨损及降低翻修率[6]（图1）。该研究中，所有对照组与观察组均在真臼位置上重建髋臼，对于高位脱位的CroweIII、IV型患者在真臼位置采用髋臼锉扩大加深，彻底松解周围软组织。对于髋臼外上壁缺损者行髋臼侧植骨造盖（结构植骨）以增加臼杯的稳定性[7]，注意不能过分切除髋臼内软骨下骨，否则会导致假体松动或脱位，本组一例高位脱位患者因髋臼打磨过多，导致安置假体时松动，应用股骨头内松质骨打碎成颗粒，植入髋臼，反向打磨，再次安置髋臼时获得稳定，经术后随访，未见假体松动迹象。
在选择假体柄的时候，特别是髋臼发育不良的患者髓腔非常细小，宜选用小号的假体柄，避免假体柄过大难以匹配或安装时造成股骨近端劈裂。本组1例股骨近端劈裂者，术中用钢丝捆扎，随访骨折愈合未发生假体松动。高度脱位肢体短缩超过4 cm以上患者同时行股骨粗隆下1.5cm横行短缩截骨，横行截骨操作简单，有利于调整股骨前倾角，假体紧密压配起到髓内固定作用。下肢长度不是主要问题，不应刻意追求下肢等长而增加坐骨神经损伤的风险，肢体延长>4cm有神经麻痹的可能[8]，此类患者软组织条件差，不主张强行恢复双侧肢体等长（图1）。
股骨头坏死继发骨关节炎患者需对患者局部髋关节状况、下肢长度和全身状况进行评估，术前评估髋臼及股骨，了解髋臼的骨量，外展、前倾情况，是否有囊性变及位置，以及下肢长度的差异，以利于术中进行调整。本组病例中通过模板恢复旋转中心位置，在泪滴处重建髋臼，先置换一侧，作为对侧的参考[9]。多数患者存在囊性变，在接近上方的囊性变应高度重视，取出后松质骨颗粒填充，打磨，以免髋臼松动，骨赘增生严重的患者应去除上方及内侧的骨赘，防止术后产生撞击，在双侧受累并存在股骨头严重塌陷、肢体短缩时，对侧肢体长度不能作为术侧长度恢复的标准。 （2）髋关节创伤是髋关节疾患的另一原因，外伤或高龄跌倒导致的髋关节骨折，内固定术是常用的治疗髋部创伤的手术方式，但长期使用发现效果并不理想，手术失败及并发症比例较高，效率较低[10]。随着人工假体技术的发展和成熟，髋关节置换术等逐漸应用于老年髋部骨折手术中，并发症明显低于内固定治疗[11]，本组病例中有一例股骨颈骨折行钢板螺钉内固定治疗两月出现钢板、螺钉松动，患者入院时左髋有窦道，血沉及CRP均高（2倍以上），一期给予行髋关节内固定取出，病灶清除，抗生素骨水泥假体置入术，抗炎约6周，监测血沉及CRP恢复正常后，二期行全髋关节置换术（一期术后3月），由于行钢板治疗时粗隆处打入螺钉，松动后大粗隆处骨质缺损严重，给二期治疗带来了难度，股骨近端固定困难，我们术中用加长炳，远端固定，大粗隆缺损处用股骨头内松质骨填塞，术后功能恢复良好（图2）。
本组中有一例股骨头坏死合并股骨粗隆间骨折患者，目前认为，股骨头坏死是该复合疾病的原发疾病，股骨头坏死后期合并骨性关节炎后，导致跛行、疼痛等则成为该部位骨折的诱发因素。在术前给予牵引2～3周，待基础情况稳定后一期行全髋关节置换，主要是针对股骨的处理，在切取股骨头时要注意对股骨距的保护，防止股骨距被带出，股骨转子部骨质不能随股骨干的断端随意转动，先用钢丝预捆扎后再扩髓，最大限度的保留大转子，股骨柄的选择上我们选择双涂层近端固定（生物固定），远端机械固定联合肽微孔诱导骨长入，并能避免应力遮挡的出现[12]，保证关节早期的牢固固定和远期良好的稳定及术后功能（图3）。
全髋关节置换治疗髋部骨折，特别是骨病（重度骨关节炎、股骨头坏死）合并粗隆间骨折进行综合治疗，既保证了骨折的复位、固定和愈合，又解决了骨病带来的髋关节功能障碍的困扰，缩短手术时间，减少长期卧床及多次手术的并发症，比单纯固定骨折但术后髋关节疼痛或者分期手术处理骨折和骨病有明显的优势[13]。
3.2 THA术后评估与康复
THA是治疗髋关节疾患的有效方法之一，无论是骨关节炎后期，还是髋部创伤，对改善髋关节功能和疼痛，发挥着重要作用，特别是术后对THA患者进行康复治疗已经成为不可缺少的部分，使得手术的最终效果，关节的功能恢复达到了更高效果。早期的锻炼，对促进患者静脉回流，防止血栓形成，增加髋关节周围的肌肉力量，增加关节的稳定性及和骨的负重能力，降低并发症有着重要作用，目前认为。隐性失血与患者术后功能恢复相关，术后失血量少，功能恢复及Harris评分明显升高[14]，Harris评分是总结手术疗效及术后功能恢复的有效方法，本组中，DDH继发性骨关节炎及髋部创伤患者周围软组织条件差，术前活动量少，术后原有髋关节症状缓解明显，跛行均改善，其中DDH（Crowe IV型）高位脱位病人，术后步行距离、髋关节痛、活动度等均有显著改善，因此，近期Harris评分随访满意（表1）。
参考文献
[1] 曹光磊，沈惠良.老年髋关节发育不良继发骨关节炎患者行全髋关节置换术的临床研究[J].中华关节外科杂志，2010，（4）：7-10.
[2] Crowe J F，Mani V J，Ranawat C S.Total hip replacement in congenitaldislocation and dysplasia of the hip[J].J Bone Joint Surg（Am），1979（1）：15-21.
[3] 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：132-134.
[4] BoyleIJ，Frampton CM，Crawford HA.Early results of total hipthroplasty in patients with developmental dysplasia of the hip cornpared with patients with osteoarthritis[J].J Arthroplasty，2012（3）：386-390.
[5] Plesea IE，Anusca D，Bondari S， et a1.Prdiminary study of bipo lar hipprosthesis：influence of acetabular hone interactions on hone morphology[J].Rom J 1V～rphol Embryol，2011（1 Supp1）：273-282.
[6] Brown NM，Foran JR，Della Valle CJ.Hip resurfacing and conventional THA：omparison of acetabular bone stock removal，leg length，and ofset.Orthopedics，2013（5）：637-641.
[7] Schofer MD，PresselT，SchmittJ，et a1.Reconstruction of the acetbumul in THA using femoral head autografts in developmental dysplasia of the hip[J].J OrthopSurg Res，2011（22）：6-32.
[8] Dallari D，Pignatti G，Stagni C，et a1.Total hip arthroplasty withshortening osteotomy in congenital major hip dislocation sequelae[J].Orthopedics，2011，（8）：328-333.
[9] Garcia-cimbreloE，Diaz-martin A，MaderoR，et al， loosening of the cup after low-frectionarthroplasty in patients with acetabular protrusion[J].J bone Joint Surg（Br）， 2000（1）：108-115.
[10] ParkerM J，KhanR J，Crawford J，eta1.Hemiarthroplasty versus imemal fixation for displaced intracapsular hip fractures in the elderly.A randomised trial of 455 patients[J].JBone Joint Surg Br，2012（84）：1150.
[11] Chen Y P，Gao H，Chen L，et a1.Systematic review ofarthroplasty combined with intemal fixation for displacedfemoral neck fractures in elderly patients[J].Chinese Journalof Tissue Engineering Research，2012（9）：1657.
[12] Ogawa H，Ito Y，Shinozaki M，et a1.Subtroehanterietransverseshortening osteotomy in cementless total hip arthroplasty achieved using a modular stem[J].Orthopedics，2011（3）：170.
[13] 黄长智，杨效宁，刘大诚，等.全髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折伴股骨头坏死的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2013（8）：756-757.
[14] 丛宇，赵建宁，包倪荣，等.隐陛失血对全髋关节置换术后功能恢复影响的临床观察[J].中国骨伤杂志，2011（6）：466-468.
关键词：人工髋关节 髋臼发育不良 康复
中图分类号：R4 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2015）05（b）-0225-03
全髋关节置换术（total hip arthroplty，THA）作为治疗髋关节骨性关节炎的一种有效治疗方法而得到广泛应用。不仅减轻骨关节炎所引起的疼痛，而且可以改善患者的功能（如跛行），被认为是治疗原发性和继发性骨性关节炎的有效方法[1]。伴随人口老龄化程度日益严重，髋部创伤（如不稳定型股骨粗隆间骨折）发病率亦呈现逐年增加趋势与骨病（如股骨头坏死、重度骨关节炎）常合并出现，给治疗带来了难度，全髋关节置换术成为治疗上述情况的重要手段。我们回顾分析了2011年1月～2013年12月收治的78例全髋关节置换术患者，总结其疗效，现报告如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
2011年1月～2013年12月接受全髋关节置换的患者78例（79髋），男37例，女41例，年龄29～76岁，平均63岁；左髋46例，右髋31例，双髋1例。髋关节重度骨关节炎36例，股骨头坏死继发骨关节炎（根据Ficat分期均达到Ⅴ期）30例，髋关节严重发育不良继发骨关节炎（developmental dysplasia of hip，DDH，根据Crowe分型均达到Ⅲ型以上）10例[2]。股骨颈骨折内固定术后骨折不愈合1例，股骨头坏死合并粗隆间骨折的1例。
1.2 手术方法及术中操作要点
所有患者均采用后外侧人路，骨关节炎病人髋臼周围的骨赘骨刀清除，髋臼上方囊肿骨泥植骨，若达不到稳定，给予结构植骨，DDH患者将髋臼重建于真臼内，在髋臼打磨后，若其稳定性差，可用切除的股骨头内松质骨打压植骨（髓腔銼反转打压）。股骨侧均采用非骨水泥型假体柄，术前根据股骨近端变异情况，选择合适类型假体，髋臼发育不良病人大多股骨髓腔狭窄，采用直径偏细的股骨柄假体，并在扩髓时注意调整前倾角，如肢体短缩超过4cm，采用转子下截骨。如髋臼覆盖<70%，需重建髋臼，如复位困难或复位后髋关节过度紧张可在保持张力下探查紧张的软组织，并对其进行适当松解，股骨头坏死合并粗隆间骨折患者安置股骨柄之前应用钢丝捆扎。
1.3 观察指标
Harsis评分情况：Harris评分总分为100分，≥90分为疗效优，80～89分为疗效良，70～79分为疗效中，<70分为疗效差[3]。
1.4 统计学分析
用SPSS V18.0.0统计软件进行相应统计分析，数值以均数±标准差（x±s）表示，实验设计为随机设计两独立样本组间均数比较，计量资料满足正态分布，方差齐性，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后随访时间
3～24个月，与术前相比，观察组及对照组差异均有统计学意义，两组间比较（P< 0.05），差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
3 讨论
3.1 髋部疾患的影响因素及对策
（1）骨关节炎是髋关节疾患的最主要原因之一，包括原发性骨关节炎和继发性骨关节炎，其中继发性骨关节炎主要由髋臼发育不良及股骨头坏死所导致，该病患者病程长，髋臼骨赘增生，囊性变形，股骨头变形短缩，关节间隙狭窄及半脱位，导致疼痛、跛行，影响生活质量，晚期患者多选择人工全髋关节置换治疗[4]。
骨关节炎患者髋关节周围软组织明显挛缩，特别是继发性骨关节炎患者，伴有髋臼变性、囊性变或发育不良，股骨头上移，如何重建正常髋关节旋转中心及恢复下肢长度仍存在较大争议，目前认为人工关节中髋臼位于真臼内，可使髋关节恢复接近于正常的解剖关系，减少假体的磨损，并有助于术后效果评估和随访[5]。大量报道真臼位置重建假体松动的发生率低，减轻假体的磨损及降低翻修率[6]（图1）。该研究中，所有对照组与观察组均在真臼位置上重建髋臼，对于高位脱位的CroweIII、IV型患者在真臼位置采用髋臼锉扩大加深，彻底松解周围软组织。对于髋臼外上壁缺损者行髋臼侧植骨造盖（结构植骨）以增加臼杯的稳定性[7]，注意不能过分切除髋臼内软骨下骨，否则会导致假体松动或脱位，本组一例高位脱位患者因髋臼打磨过多，导致安置假体时松动，应用股骨头内松质骨打碎成颗粒，植入髋臼，反向打磨，再次安置髋臼时获得稳定，经术后随访，未见假体松动迹象。
在选择假体柄的时候，特别是髋臼发育不良的患者髓腔非常细小，宜选用小号的假体柄，避免假体柄过大难以匹配或安装时造成股骨近端劈裂。本组1例股骨近端劈裂者，术中用钢丝捆扎，随访骨折愈合未发生假体松动。高度脱位肢体短缩超过4 cm以上患者同时行股骨粗隆下1.5cm横行短缩截骨，横行截骨操作简单，有利于调整股骨前倾角，假体紧密压配起到髓内固定作用。下肢长度不是主要问题，不应刻意追求下肢等长而增加坐骨神经损伤的风险，肢体延长>4cm有神经麻痹的可能[8]，此类患者软组织条件差，不主张强行恢复双侧肢体等长（图1）。
股骨头坏死继发骨关节炎患者需对患者局部髋关节状况、下肢长度和全身状况进行评估，术前评估髋臼及股骨，了解髋臼的骨量，外展、前倾情况，是否有囊性变及位置，以及下肢长度的差异，以利于术中进行调整。本组病例中通过模板恢复旋转中心位置，在泪滴处重建髋臼，先置换一侧，作为对侧的参考[9]。多数患者存在囊性变，在接近上方的囊性变应高度重视，取出后松质骨颗粒填充，打磨，以免髋臼松动，骨赘增生严重的患者应去除上方及内侧的骨赘，防止术后产生撞击，在双侧受累并存在股骨头严重塌陷、肢体短缩时，对侧肢体长度不能作为术侧长度恢复的标准。 （2）髋关节创伤是髋关节疾患的另一原因，外伤或高龄跌倒导致的髋关节骨折，内固定术是常用的治疗髋部创伤的手术方式，但长期使用发现效果并不理想，手术失败及并发症比例较高，效率较低[10]。随着人工假体技术的发展和成熟，髋关节置换术等逐漸应用于老年髋部骨折手术中，并发症明显低于内固定治疗[11]，本组病例中有一例股骨颈骨折行钢板螺钉内固定治疗两月出现钢板、螺钉松动，患者入院时左髋有窦道，血沉及CRP均高（2倍以上），一期给予行髋关节内固定取出，病灶清除，抗生素骨水泥假体置入术，抗炎约6周，监测血沉及CRP恢复正常后，二期行全髋关节置换术（一期术后3月），由于行钢板治疗时粗隆处打入螺钉，松动后大粗隆处骨质缺损严重，给二期治疗带来了难度，股骨近端固定困难，我们术中用加长炳，远端固定，大粗隆缺损处用股骨头内松质骨填塞，术后功能恢复良好（图2）。
本组中有一例股骨头坏死合并股骨粗隆间骨折患者，目前认为，股骨头坏死是该复合疾病的原发疾病，股骨头坏死后期合并骨性关节炎后，导致跛行、疼痛等则成为该部位骨折的诱发因素。在术前给予牵引2～3周，待基础情况稳定后一期行全髋关节置换，主要是针对股骨的处理，在切取股骨头时要注意对股骨距的保护，防止股骨距被带出，股骨转子部骨质不能随股骨干的断端随意转动，先用钢丝预捆扎后再扩髓，最大限度的保留大转子，股骨柄的选择上我们选择双涂层近端固定（生物固定），远端机械固定联合肽微孔诱导骨长入，并能避免应力遮挡的出现[12]，保证关节早期的牢固固定和远期良好的稳定及术后功能（图3）。
全髋关节置换治疗髋部骨折，特别是骨病（重度骨关节炎、股骨头坏死）合并粗隆间骨折进行综合治疗，既保证了骨折的复位、固定和愈合，又解决了骨病带来的髋关节功能障碍的困扰，缩短手术时间，减少长期卧床及多次手术的并发症，比单纯固定骨折但术后髋关节疼痛或者分期手术处理骨折和骨病有明显的优势[13]。
3.2 THA术后评估与康复
THA是治疗髋关节疾患的有效方法之一，无论是骨关节炎后期，还是髋部创伤，对改善髋关节功能和疼痛，发挥着重要作用，特别是术后对THA患者进行康复治疗已经成为不可缺少的部分，使得手术的最终效果，关节的功能恢复达到了更高效果。早期的锻炼，对促进患者静脉回流，防止血栓形成，增加髋关节周围的肌肉力量，增加关节的稳定性及和骨的负重能力，降低并发症有着重要作用，目前认为。隐性失血与患者术后功能恢复相关，术后失血量少，功能恢复及Harris评分明显升高[14]，Harris评分是总结手术疗效及术后功能恢复的有效方法，本组中，DDH继发性骨关节炎及髋部创伤患者周围软组织条件差，术前活动量少，术后原有髋关节症状缓解明显，跛行均改善，其中DDH（Crowe IV型）高位脱位病人，术后步行距离、髋关节痛、活动度等均有显著改善，因此，近期Harris评分随访满意（表1）。
参考文献
[1] 曹光磊，沈惠良.老年髋关节发育不良继发骨关节炎患者行全髋关节置换术的临床研究[J].中华关节外科杂志，2010，（4）：7-10.
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[4] BoyleIJ，Frampton CM，Crawford HA.Early results of total hipthroplasty in patients with developmental dysplasia of the hip cornpared with patients with osteoarthritis[J].J Arthroplasty，2012（3）：386-390.
[5] Plesea IE，Anusca D，Bondari S， et a1.Prdiminary study of bipo lar hipprosthesis：influence of acetabular hone interactions on hone morphology[J].Rom J 1V～rphol Embryol，2011（1 Supp1）：273-282.
[6] Brown NM，Foran JR，Della Valle CJ.Hip resurfacing and conventional THA：omparison of acetabular bone stock removal，leg length，and ofset.Orthopedics，2013（5）：637-641.
[7] Schofer MD，PresselT，SchmittJ，et a1.Reconstruction of the acetbumul in THA using femoral head autografts in developmental dysplasia of the hip[J].J OrthopSurg Res，2011（22）：6-32.
[8] Dallari D，Pignatti G，Stagni C，et a1.Total hip arthroplasty withshortening osteotomy in congenital major hip dislocation sequelae[J].Orthopedics，2011，（8）：328-333.
[9] Garcia-cimbreloE，Diaz-martin A，MaderoR，et al， loosening of the cup after low-frectionarthroplasty in patients with acetabular protrusion[J].J bone Joint Surg（Br）， 2000（1）：108-115.
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[11] Chen Y P，Gao H，Chen L，et a1.Systematic review ofarthroplasty combined with intemal fixation for displacedfemoral neck fractures in elderly patients[J].Chinese Journalof Tissue Engineering Research，2012（9）：1657.
[12] Ogawa H，Ito Y，Shinozaki M，et a1.Subtroehanterietransverseshortening osteotomy in cementless total hip arthroplasty achieved using a modular stem[J].Orthopedics，2011（3）：170.
[13] 黄长智，杨效宁，刘大诚，等.全髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折伴股骨头坏死的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2013（8）：756-757.
[14] 丛宇，赵建宁，包倪荣，等.隐陛失血对全髋关节置换术后功能恢复影响的临床观察[J].中国骨伤杂志，2011（6）：466-468.