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[摘要]目的 探讨经阴道彩超与宫腔镜对异常子宫出血（AUB）中诊治的临床应用价值。方法 收集我院收治的异常子宫出血患者328例。所有患者均行经阴道彩超与宫腔镜检查，对可疑部位进行病理活检，并对其结果进行对照对比分析。结果 AUB病因多样，最常见的器质性病变为子宫内膜息肉39.3%和子宫黏膜下肌瘤20.4%。宫腔镜诊断AUB是否存在有宫内病变的敏感度、特异性及阳性预测值、阴性预测值优于经阴道彩超（97.4%、78.9%、98.7%、65.2%vs 92.9%、52.6%、97.0%、31.3%），其中特异度与阴性预测值差异有统计学意义（X2=4.128，P=0.036和X2=6.293，P=0.016）。结论 宫腔镜对AUB诊断及后继治疗较经阴道彩超有明显的优势。
[关键词]经阴道彩超；宫腔镜；异常子宫出血
[中图分类号]R711.5 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-118-04
异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指女性月经过多或正常月经周期外的子宫出血，是妇女妇科门诊较为常见且较复杂的临床症状之一，其发生原因多样，分为器质性病变和功能性病变，及早发现及确认病因是治疗关键。经阴道彩超以其操作简单、快捷、易重复检查、无创性等在临床上广泛应用，但因其無法对可疑组织进行活检及病理检查，存在局限性。目前在国外，宫腔镜检查已基本取代了诊断性刮宫，近年来，国内各级医院的宫腔镜技术水平也日渐提高。本研究将本院收治的328例AUB患者，分析对比经阴道彩超及宫腔镜检查结果，探讨两者对AUB诊疗的临床价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2013年7月～2016年9月间在我院收治的AUB患者328例，年龄21～76岁，平均（45.1±8.9）岁，病程7天～5年。
1.2纳入标准与排除标准
纳入标准：生育期及围绝经期月经周期不符合24～35d、经期超过7d或平均失血量>60mL，绝经后出现的阴道出血及血性分泌物，均有性生活。排除标准：所有患者入选前均常规检查，排除全身性疾病、阴道、宫颈疾病所致出血，除外妊娠、宫内节育器等异物所致异常出血。
1.3检查方法
经阴道彩超检查所有入选患者均行经阴道彩色超声检查，采用飞利浦iU22彩色超声诊断议，诊断标准参考《经阴道超声诊断学》。
1.4宫腔镜检查
所有人选患者均行宫腔镜检查，采用日本OLYMPUS公司硬性宫腔检查镜，生理盐水作为膨宫介质，宫腔压力设定为110～130mm Hg，直视下检查宫颈管、宫底、双侧输卵管开口、宫腔四壁，诊断标准参考《妇科内镜学》，对异常部位进行取材，并送病理活检，对病变明确者予以全面刮宫或电切术。
1.5评价指标
敏感度=（真阳性例数/病理确诊例数）×100%；阳性预测率=（真阳性例数/检出例数）×100%；特异性=（真阴性例数/无病组总例数）×100%；阴性预测值=（真阴性例数/试验阴性总例数）×100%。
1.6统计学方法
应用SPSS18.0统计软件包进行统计分析，计量资料均以（x±s）表示，计数资料采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 AUB的临床特征分布
328例AUB患者中，临床症状多样，包括阴道淋漓性出血115例（35.1%）、月经过多87例（26.5%）、不规则出血45例（13.7%）、绝经后阴道出血60例（183%）、接触性出血21例（6.4%）。
2.2 AUB的病理学结果分布
328例AUB患者均行宫内组织活检，病理诊断为子宫内膜息肉129例（39.3%）、子宫内膜增生49例（14.9%）、子宫黏膜下肌瘤67例（20.4%）、子宫内膜癌26例（7.9%）、子宫内膜炎38例（11.6%）、正常子宫内膜19例（5.8%）。
2.3经阴道彩超、宫腔镜检查与病检结果比较
阴道彩超诊断AUB的宫内病变敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为92.9%、52.6%、97.0%、31.3%。宫腔镜诊断AUB的宫内病变敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为97.4%、78.9%、98.7%、65.2%。宫腔镜的各项指标均优于阴道彩超，其中特异度与阴性预测值差异有显著性（X2=4.128，P=0.036和X2=6.293，P=0.016），见表1～表2。
与病检结果相比较，宫腔镜在各种疾病中的敏感度和阳性预测值均优于阴道彩超，其中子宫内膜癌和正常内膜的敏感度较阴道彩超差异有统计学意义（P<0.05）；子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、正常内膜的阳性预测率较阴道彩超差异有显著性（P<0.05）。见表3～4。
2.4治疗效果
在明确诊断后，根据异常子宫出血病因予以相应治疗。68例病检为正常子宫内膜者及子宫内膜增生患者予以孕激素及安置左炔诺孕酮宫内缓释系统等治疗；55例子宫黏膜下肌瘤患者予以子宫黏膜下肌瘤切除术；108例子宫内膜息肉患者予以子宫内膜息肉电切术，15例子宫内膜增生患者行子宫内膜去除术。各宫腔镜手术术程顺利，无术中大出血情况发生，无周围脏器损伤等严重并发症发生，术后患者恢复好。20例子宫内膜癌患者根据实际情况予以子宫切除手术、清扫盆腔淋巴结手术及术后联合放、化疗。
3讨论
异常子宫出血只是一种临床症状，本研究中显示患者发病年龄跨度大，病史收集方面描述多样：以阴道淋漓性出血（35.1%）和月经过多（26.5%）为多见，还包括不规则出血、绝经后阴道出血、接触性出血等，提示仅从病史、体格检查等方面很难做到对AUB病因诊断，并予以有效的针对性治疗，对改善患者生活质量，避免身体健康进一步受到严重影响。 以宫腔镜对病变活检后最终的组织病理学为确诊的金标准，本研究所收集的328例AUB患者中，包括有子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌、子宫内膜炎及正常子宫内膜，发现导致AUB病因中主要以良性病变为主，最常见的器质性病变为子宫内膜息肉（39.3%）和子宫黏膜下肌瘤（20.4%），与其他学者研究基本一致。
阴道彩超检查简单，不受腹部脂肪、肠气影响，由于探头离子宫较近，可以较清晰的检查子宫及其内膜情况，对双侧附件及盆腔情况也能很好的显影，但由于其只能提供影像学检查，检查有一定局限性。宫腔镜可以直视子宫腔内部，可对病灶部位、大小做出较为准确的评估，对疾病初步诊断尤为重要，并能进一步联合直视下行活检，对最终病因的诊断起到决定性作用。本研究结果显示宫腔镜诊断AUB是否存在有宫内病变的敏感度、特异性及阳性预测值、阴性预测值优于经阴道彩超（97.4%、78.9%、98.7%、65.2%VS 92.9%、52.6%、97.0%、31.3%），其中特异度与阴性预测值差异有显著性（X2=4.128，P=0.036和X2=6.293，P=0.016）。提示相对宫腔镜而言，阴道彩超对宫腔内病变敏感性较好，但特异性还是较低，与国外研究相仿。
本研究结果还显示宫腔镜在各种疾病中的敏感度和阳性预测值均优于阴道彩超，其中子宫内膜癌的敏感度和阳性预测率较阴道彩超有显著性差异（92.3%、85.7%VS 61.5%、59.3%）（X2=8.155，P=0.002和X2=4.804，P=0.028），宫腔镜直视下活检更具针对性，因此有专家建议怀疑为子宫内膜癌的AUB患者应考虑宫腔镜检查。
近年来，宫腔镜还作为一种妇科微创手术技术，在临床积极开展，成为子宫宫腔内病变的一线诊断方式，更是某些宫腔内病变的治疗方式，可在直视下初步明确诊断后，即予以宫腔镜手术，切除子宫内膜、子宫内膜息肉或子宫粘膜下肌瘤等，以达到治疗AUB目的。宫腔镜手术尤其适用于不能耐受子宫切除手术或希望保留子宫的患者。绝经后AUB患者中，病因为子宫内膜息肉易发生恶变，为绝经前的8倍以上，发生率可高达4.8%，对其尽早的处理也是预防癌变的积极手段。宫腔镜手术的严重并发症常见为子宫穿孔，发生率为0.13%～1.3%，液体超负荷，发生率为0.13%～1.3%，本研究中163例患者予以宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术和宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，治疗效果好，手术时严格遵循操作原则，未发生严重并发症。
综上所述，AUB临床表现多样，病因复杂。宫腔镜诊断AUB是否存在有宫內病变的敏感度、特异性及阳性预测值、阴性预测值优于经阴道彩超，但在诊断输卵管、卵巢等盆腔疾病方面，宫腔镜不能替代超声检查，二者联合，取长补短，方可提高诊断的准确性。同时，宫腔镜是集诊断和治疗于一体的妇科微创技术，可在直视下对宫腔内异常病变进行直视下活检或行手术治疗，以达到提高诊断准确率及治疗的目的，值得临床推广应用。
[关键词]经阴道彩超；宫腔镜；异常子宫出血
[中图分类号]R711.5 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-118-04
异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指女性月经过多或正常月经周期外的子宫出血，是妇女妇科门诊较为常见且较复杂的临床症状之一，其发生原因多样，分为器质性病变和功能性病变，及早发现及确认病因是治疗关键。经阴道彩超以其操作简单、快捷、易重复检查、无创性等在临床上广泛应用，但因其無法对可疑组织进行活检及病理检查，存在局限性。目前在国外，宫腔镜检查已基本取代了诊断性刮宫，近年来，国内各级医院的宫腔镜技术水平也日渐提高。本研究将本院收治的328例AUB患者，分析对比经阴道彩超及宫腔镜检查结果，探讨两者对AUB诊疗的临床价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2013年7月～2016年9月间在我院收治的AUB患者328例，年龄21～76岁，平均（45.1±8.9）岁，病程7天～5年。
1.2纳入标准与排除标准
纳入标准：生育期及围绝经期月经周期不符合24～35d、经期超过7d或平均失血量>60mL，绝经后出现的阴道出血及血性分泌物，均有性生活。排除标准：所有患者入选前均常规检查，排除全身性疾病、阴道、宫颈疾病所致出血，除外妊娠、宫内节育器等异物所致异常出血。
1.3检查方法
经阴道彩超检查所有入选患者均行经阴道彩色超声检查，采用飞利浦iU22彩色超声诊断议，诊断标准参考《经阴道超声诊断学》。
1.4宫腔镜检查
所有人选患者均行宫腔镜检查，采用日本OLYMPUS公司硬性宫腔检查镜，生理盐水作为膨宫介质，宫腔压力设定为110～130mm Hg，直视下检查宫颈管、宫底、双侧输卵管开口、宫腔四壁，诊断标准参考《妇科内镜学》，对异常部位进行取材，并送病理活检，对病变明确者予以全面刮宫或电切术。
1.5评价指标
敏感度=（真阳性例数/病理确诊例数）×100%；阳性预测率=（真阳性例数/检出例数）×100%；特异性=（真阴性例数/无病组总例数）×100%；阴性预测值=（真阴性例数/试验阴性总例数）×100%。
1.6统计学方法
应用SPSS18.0统计软件包进行统计分析，计量资料均以（x±s）表示，计数资料采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 AUB的临床特征分布
328例AUB患者中，临床症状多样，包括阴道淋漓性出血115例（35.1%）、月经过多87例（26.5%）、不规则出血45例（13.7%）、绝经后阴道出血60例（183%）、接触性出血21例（6.4%）。
2.2 AUB的病理学结果分布
328例AUB患者均行宫内组织活检，病理诊断为子宫内膜息肉129例（39.3%）、子宫内膜增生49例（14.9%）、子宫黏膜下肌瘤67例（20.4%）、子宫内膜癌26例（7.9%）、子宫内膜炎38例（11.6%）、正常子宫内膜19例（5.8%）。
2.3经阴道彩超、宫腔镜检查与病检结果比较
阴道彩超诊断AUB的宫内病变敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为92.9%、52.6%、97.0%、31.3%。宫腔镜诊断AUB的宫内病变敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为97.4%、78.9%、98.7%、65.2%。宫腔镜的各项指标均优于阴道彩超，其中特异度与阴性预测值差异有显著性（X2=4.128，P=0.036和X2=6.293，P=0.016），见表1～表2。
与病检结果相比较，宫腔镜在各种疾病中的敏感度和阳性预测值均优于阴道彩超，其中子宫内膜癌和正常内膜的敏感度较阴道彩超差异有统计学意义（P<0.05）；子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、正常内膜的阳性预测率较阴道彩超差异有显著性（P<0.05）。见表3～4。
2.4治疗效果
在明确诊断后，根据异常子宫出血病因予以相应治疗。68例病检为正常子宫内膜者及子宫内膜增生患者予以孕激素及安置左炔诺孕酮宫内缓释系统等治疗；55例子宫黏膜下肌瘤患者予以子宫黏膜下肌瘤切除术；108例子宫内膜息肉患者予以子宫内膜息肉电切术，15例子宫内膜增生患者行子宫内膜去除术。各宫腔镜手术术程顺利，无术中大出血情况发生，无周围脏器损伤等严重并发症发生，术后患者恢复好。20例子宫内膜癌患者根据实际情况予以子宫切除手术、清扫盆腔淋巴结手术及术后联合放、化疗。
3讨论
异常子宫出血只是一种临床症状，本研究中显示患者发病年龄跨度大，病史收集方面描述多样：以阴道淋漓性出血（35.1%）和月经过多（26.5%）为多见，还包括不规则出血、绝经后阴道出血、接触性出血等，提示仅从病史、体格检查等方面很难做到对AUB病因诊断，并予以有效的针对性治疗，对改善患者生活质量，避免身体健康进一步受到严重影响。 以宫腔镜对病变活检后最终的组织病理学为确诊的金标准，本研究所收集的328例AUB患者中，包括有子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌、子宫内膜炎及正常子宫内膜，发现导致AUB病因中主要以良性病变为主，最常见的器质性病变为子宫内膜息肉（39.3%）和子宫黏膜下肌瘤（20.4%），与其他学者研究基本一致。
阴道彩超检查简单，不受腹部脂肪、肠气影响，由于探头离子宫较近，可以较清晰的检查子宫及其内膜情况，对双侧附件及盆腔情况也能很好的显影，但由于其只能提供影像学检查，检查有一定局限性。宫腔镜可以直视子宫腔内部，可对病灶部位、大小做出较为准确的评估，对疾病初步诊断尤为重要，并能进一步联合直视下行活检，对最终病因的诊断起到决定性作用。本研究结果显示宫腔镜诊断AUB是否存在有宫内病变的敏感度、特异性及阳性预测值、阴性预测值优于经阴道彩超（97.4%、78.9%、98.7%、65.2%VS 92.9%、52.6%、97.0%、31.3%），其中特异度与阴性预测值差异有显著性（X2=4.128，P=0.036和X2=6.293，P=0.016）。提示相对宫腔镜而言，阴道彩超对宫腔内病变敏感性较好，但特异性还是较低，与国外研究相仿。
本研究结果还显示宫腔镜在各种疾病中的敏感度和阳性预测值均优于阴道彩超，其中子宫内膜癌的敏感度和阳性预测率较阴道彩超有显著性差异（92.3%、85.7%VS 61.5%、59.3%）（X2=8.155，P=0.002和X2=4.804，P=0.028），宫腔镜直视下活检更具针对性，因此有专家建议怀疑为子宫内膜癌的AUB患者应考虑宫腔镜检查。
近年来，宫腔镜还作为一种妇科微创手术技术，在临床积极开展，成为子宫宫腔内病变的一线诊断方式，更是某些宫腔内病变的治疗方式，可在直视下初步明确诊断后，即予以宫腔镜手术，切除子宫内膜、子宫内膜息肉或子宫粘膜下肌瘤等，以达到治疗AUB目的。宫腔镜手术尤其适用于不能耐受子宫切除手术或希望保留子宫的患者。绝经后AUB患者中，病因为子宫内膜息肉易发生恶变，为绝经前的8倍以上，发生率可高达4.8%，对其尽早的处理也是预防癌变的积极手段。宫腔镜手术的严重并发症常见为子宫穿孔，发生率为0.13%～1.3%，液体超负荷，发生率为0.13%～1.3%，本研究中163例患者予以宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术和宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，治疗效果好，手术时严格遵循操作原则，未发生严重并发症。
综上所述，AUB临床表现多样，病因复杂。宫腔镜诊断AUB是否存在有宫內病变的敏感度、特异性及阳性预测值、阴性预测值优于经阴道彩超，但在诊断输卵管、卵巢等盆腔疾病方面，宫腔镜不能替代超声检查，二者联合，取长补短，方可提高诊断的准确性。同时，宫腔镜是集诊断和治疗于一体的妇科微创技术，可在直视下对宫腔内异常病变进行直视下活检或行手术治疗，以达到提高诊断准确率及治疗的目的，值得临床推广应用。