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摘要：目的：评价腹腔镜开窗引流术治疗单纯性肝囊肿的临床治疗。方法：回顾分析近6年为79例单纯性肝囊肿患者行腹腔镜开窗引流术的临床资料。其中单发囊肿42例，2枚及以上37例（97枚囊肿），共计139枚囊肿。肝后部（Ⅳa、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）囊肿25枚，余114枚位于肝前部。24例囊肿最大直径<5cm，作为腹腔镜胆囊切除等手术的附属手术行肝囊肿开窗引流术。结果：79例手术均获成功，无一例中转开腹，无手术并发症发生。手术时间平均（37.6±10.8）min，中位术中出血量20ml（5～150ml），术后平均住院（3.5±0.9）d。随访观察12个月，囊肿复发6例（其中3例复发囊肿位于肝后部），直径<5cm，且无临床症状。结论：腹腔镜开窗引流术治疗单纯性肝囊肿疗效确切，患者创伤小，术后康复快，已成为治疗单纯性肝囊肿的首选方法。囊肿较小但合并胆囊结石等的患者，可适当扩大手术适应证。
关键词：单纯性肝囊肿；开窗引流；腹腔镜检查；治疗结果
单纯性肝囊肿是因发育过程中迷走胆管失支与肝内胆管树的联系，并逐渐扩大形成囊肿，是临床常见的肝脏良性疾病。腹腔镜技术在肝脏良性疾病中的应用逐渐成熟与完善，并不断扩展，在肝囊性病变中，腹腔镜技术具有诊断与治疗的明显优势。本研究通过回顾分析我院近6年来收治的79例单纯性肝囊肿患者的临床资料，评价腹腔镜肝囊肿开窗引流术的临床应用效果，并总结肝后部囊肿的手术技巧。
1 资料与方法
1.1 临床资料选取我院近6年来收治的术前经超声、CT诊断，并最终术中证实为单纯性肝囊肿的患者79例，其中男38例，女41例，平均（57.2±12.4）岁。单发囊肿42例，多发囊肿37例（97枚），共计139枚囊肿。囊肿直径平均（7.8±3.9）cm。其中24例最大囊肿直径<5cm，作为腹腔境胆囊切除等手术的附属手术行肝囊肿去顶开窗引流术。
1.2 手术方法均全身麻醉，麻醉满意后，脐下缘切开约10mm皮肤，穿刺气腹针，压力维持在12mmHg，成功建立气腹后置入腹腔镜，在腹腔镜监视下于剑突下穿刺10mm Trocar。探查肝囊肿部位、大小及数量，并根据探查囊肿部位于肋缘下合适位置穿刺5mm Trocar。使用穿刺器行诊断性穿刺证实为单纯性肝囊肿，吸引器吸尽囊液，用电凝钩或超声刀切开囊壁，并沿肝正常组织与囊肿交界处切除囊壁，充分“开窗”，囊壁出血点使用电凝法、超声刀或血管夹夹闭止血。针对肝后部（Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ及Ⅳa段）的囊肿，多使用四孔法施术。除常规穿刺点外，可选择右肋缘下腋前线处穿刺5mm Trocar 帮助显露。部分显露困难的患者，可选择“肝上入路”、“肝下入路”手术。囊肿位于肝右后叶上段者，可采用肝上入路；囊肿位于肝右后叶下段者，可采用肝下入路。对于囊肿较大、创面较容易显露的患者，可使用电凝棒热凝处理囊肿内壁；对于显露困难的患者，可于囊肿穿刺引流后注入无水酒精破坏囊壁，再行去顶开窗引流。
2 结果
79例手术均获成功，无一例中转开腹，无手术并发症发生。手术时间平均（37.6±10.8）min，术中出血量M=20（5～150）ml，术后平均住院（3.5±0.9）d。随访观察12个月，囊肿复发6例（其中3例复发囊肿位于肝后部），直径<5cm，且无临床症状。术前囊肿<5cm的患者未见复发。作为腹腔镜胆囊切除等附属手术行联合肝囊肿开窗引流的患者，根据囊肿部位及大小手术时间在主手术基础上延长了M=3（1～30）min，术中出血较主手术增加了M=5（0～20）ml。
3 讨论
3.1 合并其他疾病需行腹腔镜手术的患者可适当扩大肝囊肿去顶开窗引流的手术适应证肝囊肿的并发症较少见，最多见的为囊内出血，此外有囊肿破裂、囊肿并发感染、压迫症状及癌变可能。因其生长缓慢，恶变几率小，通常认为对于直径≤5cm的肝囊肿无需手术治疗，仅需定期随访，如有增大或出现临床症状，可考虑手术治疗。本研究所选病例中24例囊肿直径为2～5cm，无临床症状，作为附属手术施术，肝囊肿去顶开窗引流在原主手術基础上延长了M=3（1～30）min，术中出血较主手术增加了M=5（0～20）ml，无手术相关并发症发生，不增加围手术期费用，术后住院时间无延长，术后随访12个月，未见复发。虽然无法排除因部分病例囊肿生长部位所限而未予手术处理，未纳入本研究所致的选择性偏倚，但对于肝脏表面的小囊肿，作为附属手术行肝囊肿去顶开窗引流术，其安全性、便捷性、经济性得到了验证。因此我们认为，对于合并需行腹腔镜手术的其他疾病的单纯性肝囊肿患者，尤其位置表浅的囊肿，可适当扩大手术适应证，能取得良好的临床效果。而对于位置较深，或难以暴露的囊肿，则不必勉强手术治疗。
3.2 肝后部囊肿的处理由于肝脏的解剖特点，大多数囊肿可突出于肝脏表面，暴露于腹腔镜视野内，使手术简便易行。但肝后部（Ⅳa、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）的囊肿，由于位置较深，贴于后腹壁或膈肌，空间狭小，此处的囊肿多向上、下方生长，腹腔镜下难以暴露，常规方法处理困难，是腹腔镜肝囊肿去顶开窗引流术的技术难点。本研究中，25枚囊肿位于肝后部，均成功完成囊肿去顶开窗引流。我们选择于右腋前线肋下穿刺第2枚5mm Trocar辅助手术。针对靠近膈顶部的囊肿，选择肝上入路，游离肝镰状韧带、右三角韧带及右冠状韧带。助手使用分叶钳将肝脏充分压向后下方，术者使用分离钳夹起囊肿壁，使用超声刀于囊壁与正常肝组织交界处行去顶开窗引流。但由于其开窗处位于肝脏的上部，引流通畅度较其他位置囊肿欠佳，在反复的呼吸运动中膈肌有可能与残余囊壁粘连而成为囊肿开窗口的壁，导致囊肿复发。对位于肝脏面的囊肿，尤其肝右后叶下段的囊肿，我们选择肝下入路，切开肝结肠韧带、肝右后三角韧带及肝肾间疏松组织。改体位为平卧位或适当头低脚高位，以避免肝叶过分下垂阻挡腹腔镜视野。助手使用分叶钳向左后下方推挤结肠，术者使用分离钳钳夹囊肿壁，另一手使用超声刀贴近正常肝脏组织切除囊壁。
3.3 减少肝囊肿开窗引流术后的复发研究表明，应用带血管蒂的大网膜填塞囊腔是防止膈面肝囊肿腹腔镜肝囊肿开窗术后复发的有效方法。但实际操作中，腔镜下游离带血管蒂的大网膜及将大网膜固定于囊腔内必然会增加手术难度，延长手术时间，增加出血量及手术相关并发症。腹腔镜开腹手术的优势之一即为术后腹腔内粘连程度轻，对于需再次手术治疗的肝囊肿复发患者，我们亦有机会再次行腹腔镜手术。因此我们认为带血管蒂网膜填塞囊腔更适于开腹手术。工作中对于膈面的肝囊肿，我们建议在诊断性穿刺吸尽囊液后注入无水酒精，以破坏囊壁黏膜，并留置引流管防止囊液积存，从而降低术后囊肿复发的可能。
综上所述，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜开窗引流术治疗单纯性肝囊肿会得到更加广泛的临床应用，并取得良好的效果。
关键词：单纯性肝囊肿；开窗引流；腹腔镜检查；治疗结果
单纯性肝囊肿是因发育过程中迷走胆管失支与肝内胆管树的联系，并逐渐扩大形成囊肿，是临床常见的肝脏良性疾病。腹腔镜技术在肝脏良性疾病中的应用逐渐成熟与完善，并不断扩展，在肝囊性病变中，腹腔镜技术具有诊断与治疗的明显优势。本研究通过回顾分析我院近6年来收治的79例单纯性肝囊肿患者的临床资料，评价腹腔镜肝囊肿开窗引流术的临床应用效果，并总结肝后部囊肿的手术技巧。
1 资料与方法
1.1 临床资料选取我院近6年来收治的术前经超声、CT诊断，并最终术中证实为单纯性肝囊肿的患者79例，其中男38例，女41例，平均（57.2±12.4）岁。单发囊肿42例，多发囊肿37例（97枚），共计139枚囊肿。囊肿直径平均（7.8±3.9）cm。其中24例最大囊肿直径<5cm，作为腹腔境胆囊切除等手术的附属手术行肝囊肿去顶开窗引流术。
1.2 手术方法均全身麻醉，麻醉满意后，脐下缘切开约10mm皮肤，穿刺气腹针，压力维持在12mmHg，成功建立气腹后置入腹腔镜，在腹腔镜监视下于剑突下穿刺10mm Trocar。探查肝囊肿部位、大小及数量，并根据探查囊肿部位于肋缘下合适位置穿刺5mm Trocar。使用穿刺器行诊断性穿刺证实为单纯性肝囊肿，吸引器吸尽囊液，用电凝钩或超声刀切开囊壁，并沿肝正常组织与囊肿交界处切除囊壁，充分“开窗”，囊壁出血点使用电凝法、超声刀或血管夹夹闭止血。针对肝后部（Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ及Ⅳa段）的囊肿，多使用四孔法施术。除常规穿刺点外，可选择右肋缘下腋前线处穿刺5mm Trocar 帮助显露。部分显露困难的患者，可选择“肝上入路”、“肝下入路”手术。囊肿位于肝右后叶上段者，可采用肝上入路；囊肿位于肝右后叶下段者，可采用肝下入路。对于囊肿较大、创面较容易显露的患者，可使用电凝棒热凝处理囊肿内壁；对于显露困难的患者，可于囊肿穿刺引流后注入无水酒精破坏囊壁，再行去顶开窗引流。
2 结果
79例手术均获成功，无一例中转开腹，无手术并发症发生。手术时间平均（37.6±10.8）min，术中出血量M=20（5～150）ml，术后平均住院（3.5±0.9）d。随访观察12个月，囊肿复发6例（其中3例复发囊肿位于肝后部），直径<5cm，且无临床症状。术前囊肿<5cm的患者未见复发。作为腹腔镜胆囊切除等附属手术行联合肝囊肿开窗引流的患者，根据囊肿部位及大小手术时间在主手术基础上延长了M=3（1～30）min，术中出血较主手术增加了M=5（0～20）ml。
3 讨论
3.1 合并其他疾病需行腹腔镜手术的患者可适当扩大肝囊肿去顶开窗引流的手术适应证肝囊肿的并发症较少见，最多见的为囊内出血，此外有囊肿破裂、囊肿并发感染、压迫症状及癌变可能。因其生长缓慢，恶变几率小，通常认为对于直径≤5cm的肝囊肿无需手术治疗，仅需定期随访，如有增大或出现临床症状，可考虑手术治疗。本研究所选病例中24例囊肿直径为2～5cm，无临床症状，作为附属手术施术，肝囊肿去顶开窗引流在原主手術基础上延长了M=3（1～30）min，术中出血较主手术增加了M=5（0～20）ml，无手术相关并发症发生，不增加围手术期费用，术后住院时间无延长，术后随访12个月，未见复发。虽然无法排除因部分病例囊肿生长部位所限而未予手术处理，未纳入本研究所致的选择性偏倚，但对于肝脏表面的小囊肿，作为附属手术行肝囊肿去顶开窗引流术，其安全性、便捷性、经济性得到了验证。因此我们认为，对于合并需行腹腔镜手术的其他疾病的单纯性肝囊肿患者，尤其位置表浅的囊肿，可适当扩大手术适应证，能取得良好的临床效果。而对于位置较深，或难以暴露的囊肿，则不必勉强手术治疗。
3.2 肝后部囊肿的处理由于肝脏的解剖特点，大多数囊肿可突出于肝脏表面，暴露于腹腔镜视野内，使手术简便易行。但肝后部（Ⅳa、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）的囊肿，由于位置较深，贴于后腹壁或膈肌，空间狭小，此处的囊肿多向上、下方生长，腹腔镜下难以暴露，常规方法处理困难，是腹腔镜肝囊肿去顶开窗引流术的技术难点。本研究中，25枚囊肿位于肝后部，均成功完成囊肿去顶开窗引流。我们选择于右腋前线肋下穿刺第2枚5mm Trocar辅助手术。针对靠近膈顶部的囊肿，选择肝上入路，游离肝镰状韧带、右三角韧带及右冠状韧带。助手使用分叶钳将肝脏充分压向后下方，术者使用分离钳夹起囊肿壁，使用超声刀于囊壁与正常肝组织交界处行去顶开窗引流。但由于其开窗处位于肝脏的上部，引流通畅度较其他位置囊肿欠佳，在反复的呼吸运动中膈肌有可能与残余囊壁粘连而成为囊肿开窗口的壁，导致囊肿复发。对位于肝脏面的囊肿，尤其肝右后叶下段的囊肿，我们选择肝下入路，切开肝结肠韧带、肝右后三角韧带及肝肾间疏松组织。改体位为平卧位或适当头低脚高位，以避免肝叶过分下垂阻挡腹腔镜视野。助手使用分叶钳向左后下方推挤结肠，术者使用分离钳钳夹囊肿壁，另一手使用超声刀贴近正常肝脏组织切除囊壁。
3.3 减少肝囊肿开窗引流术后的复发研究表明，应用带血管蒂的大网膜填塞囊腔是防止膈面肝囊肿腹腔镜肝囊肿开窗术后复发的有效方法。但实际操作中，腔镜下游离带血管蒂的大网膜及将大网膜固定于囊腔内必然会增加手术难度，延长手术时间，增加出血量及手术相关并发症。腹腔镜开腹手术的优势之一即为术后腹腔内粘连程度轻，对于需再次手术治疗的肝囊肿复发患者，我们亦有机会再次行腹腔镜手术。因此我们认为带血管蒂网膜填塞囊腔更适于开腹手术。工作中对于膈面的肝囊肿，我们建议在诊断性穿刺吸尽囊液后注入无水酒精，以破坏囊壁黏膜，并留置引流管防止囊液积存，从而降低术后囊肿复发的可能。
综上所述，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜开窗引流术治疗单纯性肝囊肿会得到更加广泛的临床应用，并取得良好的效果。