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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.011
产科是高风险科室,应用围产医学知识,采取一系列监护、防治措施及管理方法,从受精卵分裂到发育成熟阶段进行保健工作,对降低风险、减少孕产妇死亡与并发症,降低畸形儿发生率及减少婴儿的后遗症,保障母亲健康,确保优生是十分重要的。
孕期保健
孕期保健主要是通过定期的产前检查来实现,孕期保健分早期、中期、晚期三个阶段。为了保证孕妇的身体健康,保证胎儿的正常发育,预防产科并发症,孕妇应按照规定作产前检查,并且产前检查时间应从确诊早孕时开始,这样才可以及时发现问题并加以防治。
孕早期是从怀孕开始到孕16周以前的早期妊娠阶段。这个阶段与妊娠有关的变化是否处理适当,对今后胎儿的生长发育和孕妇能否顺利通过妊娠和分娩,有着关键性的作用。对早期孕妇需进行全面的病史询问和体格检查,要正确推断预产期。月经不规律,不清楚末次月经日期或哺乳期尚无月经来潮而受孕者,可根据早孕反应开始时间,胎动开始时间,测量宫高、腹围以及借助B超检查等尽可能估计孕周和估算预产期,以便指导孕期查体和治疗。详细询问月经史、孕产史、既往史、家族史,了解有无病理产科史及合并其他疾病,如早产、死胎、妊娠期高血压、子痫前期、肝炎、心脏病、肾脏病、贫血、糖尿病等。对有遗传病家族史或分娩史者,应进行产前诊断,因某些遗传性疾病在宫内即能作出正确诊断,通过询问病史和体格检查及相关实验室检查,来判断该孕妇能否继续妊娠,是否属于高危妊娠。如果继续妊娠将给孕妇带来危害,或者通过染色体检查发现胎儿有先天性疾病或者畸形,均应及早终止妊娠。
妊娠早期有严重的妊娠反应时,可能影响孕妇和胎儿的正常营养需要量,此时需补充必要的营养物质,根据情况还需要输液,纠正电解质紊乱等治疗,及时控制病情发展,给胚胎创造良好的生长环境。其次,孕妇还须避免一切不良因素的影响。这些因素是:①病毒感染:早期妊娠时的任何病毒感染,例如流感病毒感染、肝炎病毒感染、风疹病毒感染、单纯疱疹病毒感染、巨细胞病毒感染、弓形虫病毒感染等,都可能造成胚胎的损害。流感病毒可使胎儿形成兔唇或中枢神经系统方面的异常;肝炎病毒可引起先天性畸形;风疹病毒可引起先天性白内障、心脏畸形和耳聋;单纯疱疹病毒可引起流产、早产或先天畸形、智力低下等危险;巨细胞病毒造成胎儿受损,胎死宫内,应孕早期加强防护意识,并行Torch十项检测,可以筛查病毒感染,了解感染状况,做出诊断,及时治疗并监测再感染与复发,对优生优育具有重要意义。为预防神经管畸形,孕前3个月至受孕3个月共6个月内推荐服用叶酸0.4mg/日。②X线对胎儿的影响:孕6周左右是胚胎器官形成时期,此时如受X线辐射易形成胎儿发育障碍,且畸形发生率升高,所以孕期要尽量避免接触射线。③药物对胎儿的影响:药物能通过胎盘进入胎体。它在胎体内的代谢具有三方面特点:一是胎儿肝功能不全,葡萄糖醛酸转移酶不成熟,肝脏对药物的解毒作用,易造成蓄积中毒;二是胎儿肾功能低下,肾滤过率低,药物排泄缓慢,易造成蓄积中毒;三是胎儿血脑屏障渗透性高,药物易在脑中蓄积。
药物对胎儿的影响与妊娠所处的阶段有关,受精后2周,受精卵处于有丝分裂旺盛阶段,不良因素可作用于所有细胞,导致细胞死亡,而妊娠终止;停经35～42天左右,是胚胎器官分化发育阶段,大多数器官的胎基已形成,细胞失去多向性,被药物损害的部分细胞,已无法代偿修复,导致畸胎发生。停经8～28周,造成畸形虽然少,但仍有可能,因生殖器官和神经系统的分化尚未完成。妊娠28周后用药,可引起胎儿宫内发育迟缓,氨基苷类抗生素可造成肾毒性和耳毒性,抗甲状腺药物可造成胎儿甲状腺肿大,所以孕妇用药不但要考虑需要,还要考虑药物对胎儿及新生儿的影响,权衡利弊,合理应用。这就要求产科医生一定要熟悉各种孕产妇用药禁忌,也同时告诫孕产妇一定在医生的正确指导下用药,以免造成不良后果。
孕中期从16～28周以前,主要监护胎儿的生长发育,手测宫底高度或尺测子宫长度及腹围和进一步超声检查等,判断胎儿大小是否与孕周相符。因胎儿的发育程度直接影响围产儿的存活率,一般胎龄越小,出生时体重越轻,出生死亡率越高。该期还要针对不同孕妇做相应的筛查,如21-三体综合征筛查,妊娠期糖尿病筛查等,及时发现异常,以便做相应处理。
孕晚期从28周开始直到分娩前的时期为晚期妊娠,随着孕周的逐渐增多,各种与产科有关的并发症都会在此阶段出现,形成对母婴的最大威胁,因此在这个阶段除继续观察胎儿的发育外,还须观察胎盘功能和胎儿宫内情况,通过胎动的计数、胎心监护、超声检查,完善各项化验,包括血尿常规、肝肾功能、乙肝五项、三抗体以及心电图和血压的检测等,再结合孕妇并发的高危因素,如妊娠期高血压疾病、子痫前期(轻、重)、心脏病、甲亢、过期妊娠、羊水过多或少等综合分析,决定引产或计划分娩,把孕产妇及胎儿、新生儿的危险降到最低。
分娩期分娩期时间不长,但对产妇与胎儿健康至关重要。产妇入院待产,面对新环境和医护人员的陌生面孔,再加上宫缩痛苦,多数产妇精神紧张,不很配合,因此医护人员要多加关心和体贴,给予精神的安慰,让其消除紧张情绪,充满信心。潜伏期要补充充足的能量,保证睡眠,保持体力,为下一步的产程进展、产时用力创造条件。有条件者开设温馨病房、导乐分娩、家人陪护。产程观察要求值班人员务必认真、仔细,做好母儿监护,及时发现产程中出现的异常,如先露下降是否缓慢,羊水有无污染,胎心监护基线如何,有无晚期减速,宫缩强弱间歇情况,有无病理性缩复环等等,一旦发现定要给予及时纠正和果断处理。将产后出血、羊水栓塞及新生儿窒息抢救流程图上墙,让人人都熟练掌握,时时得到提醒,一旦发现及时抢救处理。
产褥期保健
产褥期保健之目的是防止产后出血、感染等并发症产生,促进产后生理功能恢复。它是指从胎盘娩出至正常非孕状态所需时间,一般为6周。产妇出院回家休息时应注意下列几种情况:①早期下床活动及做产褥期体操。下床活动及持续时间,随产妇身体情况而定,一般6～12小时即可起床做轻微活动,于产后2天可在室内走动,会阴侧切或剖宫产的产妇可适当推迟活动时间。早期活动有利恶露排出和子宫复旧,促进盆底肌肉、筋膜张力的恢复,减少膀胱和直肠膨出。产褥期体操可弥补早期下床活动的不足,更能促进腹壁和盆底肌肉张力的加强。②产褥期内禁止性生活。③产后红色恶露持续约1周,产后子宫复旧欠佳时,恶露增加,持续时间长,若有臭味可能有宫腔感染或胎盘、胎膜残留。有资料说明,哺乳期妇女在第一次月经前已恢复排卵的约12%～78%,因此依靠哺乳避孕,其效果往往是不可靠的,必须采取其他避孕措施,如宫内节育器、避孕套,这对婴儿健康及乳汁分泌均无不良影响。预防乳腺管阻塞。阻塞原因常为乳汁瘀积,乳汁吸空不全及乳房局部受压所致。预防方法是哺乳前热敷乳房3～5分钟,促使乳汁排出流畅,注意哺乳方法和姿势,让阻塞的一侧乳房先哺乳,哺乳后带上合适的胸罩,改善循环,哺乳后吸尽剩余乳汁尤为重要。
新生儿保健
从胎儿出生到28天前,是胎儿逐渐适应宫外独立生活的过渡阶段,称为新生儿期。在日常护理中应特别注意保暖、喂养和预防感染。
保暖:新生儿皮下脂肪薄,保温能力差,散热快,体温常不稳定,受寒冷刺激可影响代谢及血液循环,易致低血糖或诱发“新生儿肺炎”,室温过高时,通过皮肤出汗和血管扩张散热,出汗过多、体内水分不足时可导致血液浓缩,体温上升,发生“脱水热”,这时只要松解衣被,喂点糖水,体温就能复原。
喂养:提倡母乳喂养,有下列优越性:①母乳所含的营养物质最适合婴儿的消化能力,也基本上适应4～6个月婴儿的生长发育需要。母乳还含多种抗感染的有效物质,如抗体、溶菌酶等,能对抗某些细菌或病毒。母乳喂养儿发生营养不良、呼吸道及消化道感染的机会也较少,由于直接喂哺,即卫生又方便,没有一种配方奶粉能与母乳相比,所以母乳是婴儿时期的最佳食品。②喂养时母婴皮肤的接触、目光的对视、母子的气味、婴儿的哭声及母亲的声音,对双方均有良好的影响,增加了母子间的感情。③婴儿吸吮乳头能刺激母体内分泌变化,产生泌乳素和催产素,促进乳汁分泌和生殖系统的复原,减少产后出血。
喂养方式主张早期喂奶,按需喂奶,强调婴儿出生1小时内进行首次哺乳(除医源性不能开奶外),增加哺乳次数,是促进乳汁分泌,防止乳房肿胀及乳头损伤的重要因素。由于婴儿胃容量小,贲门括约肌松弛,容易溢乳,甚至呛入气管,哺乳后应观察数分钟,如有呕吐或紫绀,及时吸呕吐物,婴儿大便的性状可提示喂养情况,进食不足时,大便呈绿色;食量少时婴儿常哭闹;喂糖过多,大便呈泡沫状;消化不良时粪便与水分开;肠道感染大便呈水样,有时带黏液,婴儿出现厌食、发热、呕吐。这都需仔细观察,及时纠正或治疗。
预防感染:注意口腔、皮肤及臀部护理,婴儿皮肤角质层薄,易受损感染形成脓疱疮,应避免不必要的接触,尿布要勤换,臀及会阴部皮肤可间断涂无菌植物油,以防尿布皮炎;口腔黏膜不易擦洗,禁挑“馬牙”、齿龈上的小血结是堆积的上皮细胞,让其自然脱落,防止口腔感染。
目前,对孕产妇的管理,主要通过“孕产妇保健卡”来实施,此卡能使医疗机构清楚地了解和掌握孕产妇个阶段的情况,并及时进行医疗保健工作,使她们能安全地度过围产期,从而达到母婴俱安及优生的目的。
产科是高风险科室,应用围产医学知识,采取一系列监护、防治措施及管理方法,从受精卵分裂到发育成熟阶段进行保健工作,对降低风险、减少孕产妇死亡与并发症,降低畸形儿发生率及减少婴儿的后遗症,保障母亲健康,确保优生是十分重要的。
孕期保健
孕期保健主要是通过定期的产前检查来实现,孕期保健分早期、中期、晚期三个阶段。为了保证孕妇的身体健康,保证胎儿的正常发育,预防产科并发症,孕妇应按照规定作产前检查,并且产前检查时间应从确诊早孕时开始,这样才可以及时发现问题并加以防治。
孕早期是从怀孕开始到孕16周以前的早期妊娠阶段。这个阶段与妊娠有关的变化是否处理适当,对今后胎儿的生长发育和孕妇能否顺利通过妊娠和分娩,有着关键性的作用。对早期孕妇需进行全面的病史询问和体格检查,要正确推断预产期。月经不规律,不清楚末次月经日期或哺乳期尚无月经来潮而受孕者,可根据早孕反应开始时间,胎动开始时间,测量宫高、腹围以及借助B超检查等尽可能估计孕周和估算预产期,以便指导孕期查体和治疗。详细询问月经史、孕产史、既往史、家族史,了解有无病理产科史及合并其他疾病,如早产、死胎、妊娠期高血压、子痫前期、肝炎、心脏病、肾脏病、贫血、糖尿病等。对有遗传病家族史或分娩史者,应进行产前诊断,因某些遗传性疾病在宫内即能作出正确诊断,通过询问病史和体格检查及相关实验室检查,来判断该孕妇能否继续妊娠,是否属于高危妊娠。如果继续妊娠将给孕妇带来危害,或者通过染色体检查发现胎儿有先天性疾病或者畸形,均应及早终止妊娠。
妊娠早期有严重的妊娠反应时,可能影响孕妇和胎儿的正常营养需要量,此时需补充必要的营养物质,根据情况还需要输液,纠正电解质紊乱等治疗,及时控制病情发展,给胚胎创造良好的生长环境。其次,孕妇还须避免一切不良因素的影响。这些因素是:①病毒感染:早期妊娠时的任何病毒感染,例如流感病毒感染、肝炎病毒感染、风疹病毒感染、单纯疱疹病毒感染、巨细胞病毒感染、弓形虫病毒感染等,都可能造成胚胎的损害。流感病毒可使胎儿形成兔唇或中枢神经系统方面的异常;肝炎病毒可引起先天性畸形;风疹病毒可引起先天性白内障、心脏畸形和耳聋;单纯疱疹病毒可引起流产、早产或先天畸形、智力低下等危险;巨细胞病毒造成胎儿受损,胎死宫内,应孕早期加强防护意识,并行Torch十项检测,可以筛查病毒感染,了解感染状况,做出诊断,及时治疗并监测再感染与复发,对优生优育具有重要意义。为预防神经管畸形,孕前3个月至受孕3个月共6个月内推荐服用叶酸0.4mg/日。②X线对胎儿的影响:孕6周左右是胚胎器官形成时期,此时如受X线辐射易形成胎儿发育障碍,且畸形发生率升高,所以孕期要尽量避免接触射线。③药物对胎儿的影响:药物能通过胎盘进入胎体。它在胎体内的代谢具有三方面特点:一是胎儿肝功能不全,葡萄糖醛酸转移酶不成熟,肝脏对药物的解毒作用,易造成蓄积中毒;二是胎儿肾功能低下,肾滤过率低,药物排泄缓慢,易造成蓄积中毒;三是胎儿血脑屏障渗透性高,药物易在脑中蓄积。
药物对胎儿的影响与妊娠所处的阶段有关,受精后2周,受精卵处于有丝分裂旺盛阶段,不良因素可作用于所有细胞,导致细胞死亡,而妊娠终止;停经35～42天左右,是胚胎器官分化发育阶段,大多数器官的胎基已形成,细胞失去多向性,被药物损害的部分细胞,已无法代偿修复,导致畸胎发生。停经8～28周,造成畸形虽然少,但仍有可能,因生殖器官和神经系统的分化尚未完成。妊娠28周后用药,可引起胎儿宫内发育迟缓,氨基苷类抗生素可造成肾毒性和耳毒性,抗甲状腺药物可造成胎儿甲状腺肿大,所以孕妇用药不但要考虑需要,还要考虑药物对胎儿及新生儿的影响,权衡利弊,合理应用。这就要求产科医生一定要熟悉各种孕产妇用药禁忌,也同时告诫孕产妇一定在医生的正确指导下用药,以免造成不良后果。
孕中期从16～28周以前,主要监护胎儿的生长发育,手测宫底高度或尺测子宫长度及腹围和进一步超声检查等,判断胎儿大小是否与孕周相符。因胎儿的发育程度直接影响围产儿的存活率,一般胎龄越小,出生时体重越轻,出生死亡率越高。该期还要针对不同孕妇做相应的筛查,如21-三体综合征筛查,妊娠期糖尿病筛查等,及时发现异常,以便做相应处理。
孕晚期从28周开始直到分娩前的时期为晚期妊娠,随着孕周的逐渐增多,各种与产科有关的并发症都会在此阶段出现,形成对母婴的最大威胁,因此在这个阶段除继续观察胎儿的发育外,还须观察胎盘功能和胎儿宫内情况,通过胎动的计数、胎心监护、超声检查,完善各项化验,包括血尿常规、肝肾功能、乙肝五项、三抗体以及心电图和血压的检测等,再结合孕妇并发的高危因素,如妊娠期高血压疾病、子痫前期(轻、重)、心脏病、甲亢、过期妊娠、羊水过多或少等综合分析,决定引产或计划分娩,把孕产妇及胎儿、新生儿的危险降到最低。
分娩期分娩期时间不长,但对产妇与胎儿健康至关重要。产妇入院待产,面对新环境和医护人员的陌生面孔,再加上宫缩痛苦,多数产妇精神紧张,不很配合,因此医护人员要多加关心和体贴,给予精神的安慰,让其消除紧张情绪,充满信心。潜伏期要补充充足的能量,保证睡眠,保持体力,为下一步的产程进展、产时用力创造条件。有条件者开设温馨病房、导乐分娩、家人陪护。产程观察要求值班人员务必认真、仔细,做好母儿监护,及时发现产程中出现的异常,如先露下降是否缓慢,羊水有无污染,胎心监护基线如何,有无晚期减速,宫缩强弱间歇情况,有无病理性缩复环等等,一旦发现定要给予及时纠正和果断处理。将产后出血、羊水栓塞及新生儿窒息抢救流程图上墙,让人人都熟练掌握,时时得到提醒,一旦发现及时抢救处理。
产褥期保健
产褥期保健之目的是防止产后出血、感染等并发症产生,促进产后生理功能恢复。它是指从胎盘娩出至正常非孕状态所需时间,一般为6周。产妇出院回家休息时应注意下列几种情况:①早期下床活动及做产褥期体操。下床活动及持续时间,随产妇身体情况而定,一般6～12小时即可起床做轻微活动,于产后2天可在室内走动,会阴侧切或剖宫产的产妇可适当推迟活动时间。早期活动有利恶露排出和子宫复旧,促进盆底肌肉、筋膜张力的恢复,减少膀胱和直肠膨出。产褥期体操可弥补早期下床活动的不足,更能促进腹壁和盆底肌肉张力的加强。②产褥期内禁止性生活。③产后红色恶露持续约1周,产后子宫复旧欠佳时,恶露增加,持续时间长,若有臭味可能有宫腔感染或胎盘、胎膜残留。有资料说明,哺乳期妇女在第一次月经前已恢复排卵的约12%～78%,因此依靠哺乳避孕,其效果往往是不可靠的,必须采取其他避孕措施,如宫内节育器、避孕套,这对婴儿健康及乳汁分泌均无不良影响。预防乳腺管阻塞。阻塞原因常为乳汁瘀积,乳汁吸空不全及乳房局部受压所致。预防方法是哺乳前热敷乳房3～5分钟,促使乳汁排出流畅,注意哺乳方法和姿势,让阻塞的一侧乳房先哺乳,哺乳后带上合适的胸罩,改善循环,哺乳后吸尽剩余乳汁尤为重要。
新生儿保健
从胎儿出生到28天前,是胎儿逐渐适应宫外独立生活的过渡阶段,称为新生儿期。在日常护理中应特别注意保暖、喂养和预防感染。
保暖:新生儿皮下脂肪薄,保温能力差,散热快,体温常不稳定,受寒冷刺激可影响代谢及血液循环,易致低血糖或诱发“新生儿肺炎”,室温过高时,通过皮肤出汗和血管扩张散热,出汗过多、体内水分不足时可导致血液浓缩,体温上升,发生“脱水热”,这时只要松解衣被,喂点糖水,体温就能复原。
喂养:提倡母乳喂养,有下列优越性:①母乳所含的营养物质最适合婴儿的消化能力,也基本上适应4～6个月婴儿的生长发育需要。母乳还含多种抗感染的有效物质,如抗体、溶菌酶等,能对抗某些细菌或病毒。母乳喂养儿发生营养不良、呼吸道及消化道感染的机会也较少,由于直接喂哺,即卫生又方便,没有一种配方奶粉能与母乳相比,所以母乳是婴儿时期的最佳食品。②喂养时母婴皮肤的接触、目光的对视、母子的气味、婴儿的哭声及母亲的声音,对双方均有良好的影响,增加了母子间的感情。③婴儿吸吮乳头能刺激母体内分泌变化,产生泌乳素和催产素,促进乳汁分泌和生殖系统的复原,减少产后出血。
喂养方式主张早期喂奶,按需喂奶,强调婴儿出生1小时内进行首次哺乳(除医源性不能开奶外),增加哺乳次数,是促进乳汁分泌,防止乳房肿胀及乳头损伤的重要因素。由于婴儿胃容量小,贲门括约肌松弛,容易溢乳,甚至呛入气管,哺乳后应观察数分钟,如有呕吐或紫绀,及时吸呕吐物,婴儿大便的性状可提示喂养情况,进食不足时,大便呈绿色;食量少时婴儿常哭闹;喂糖过多,大便呈泡沫状;消化不良时粪便与水分开;肠道感染大便呈水样,有时带黏液,婴儿出现厌食、发热、呕吐。这都需仔细观察,及时纠正或治疗。
预防感染:注意口腔、皮肤及臀部护理,婴儿皮肤角质层薄,易受损感染形成脓疱疮,应避免不必要的接触,尿布要勤换,臀及会阴部皮肤可间断涂无菌植物油,以防尿布皮炎;口腔黏膜不易擦洗,禁挑“馬牙”、齿龈上的小血结是堆积的上皮细胞,让其自然脱落,防止口腔感染。
目前,对孕产妇的管理,主要通过“孕产妇保健卡”来实施,此卡能使医疗机构清楚地了解和掌握孕产妇个阶段的情况,并及时进行医疗保健工作,使她们能安全地度过围产期,从而达到母婴俱安及优生的目的。